Fiche de révision : Physiologie hormonale de la ménopause

📋 Plan du Cours

1. Axe hormonal reproducteur
2. Ovaires et réserve folliculaire
3. Cycle menstruel et ovulation
4. Œstrogènes et leurs fonctions
5. Progestérone et transition ménopausique
6. Inhibine et contrôle de la FSH
7. Androgènes à la ménopause
8. Rétrocontrôle du cycle ovarien
9. Définition et types de ménopause
10. Transition hormonale et environnement vaginal
11. Périménopause et dynamique folliculaire
12. Syndromes et symptômes ménopausiques
13. Prise en charge et risques associés
14. Symptômes vasomoteurs et os
15. Symptômes vasomoteurs et cardiovasculaire
16. Poids et redistribution adipocytaire
17. Ménopause et métabolisme cardiovasculaire
18. Ménopause et tissus cutanés

📖 1. Axe hormonal reproducteur

🔑 Notions clés & Définitions

• Système hormonal : Ensemble des glandes qui sécrètent des hormones directement dans la circulation sanguine afin de permettre la communication entre différents organes et tissus.

📝 Points essentiels

📌 La GnRH est produite par l’hypothalamus, tandis que la FSH et la LH sont sécrétées par l’hypophyse et agissent comme intermédiaires entre le cerveau et les ovaires.

• La GnRH stimule l’hypophyse, qui sécrète ensuite la FSH et la LH pour coordonner la fonction ovarienne.

💡 Astuce mémo

Hypothalamus → hypophyse → ovaires

📖 2. Ovaires et réserve folliculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Ovaires : Deux organes pairs situés dans le petit bassin de part et d’autre de l’utérus, en continuité fonctionnelle avec les trompes de Fallope.

★ À maîtriser

📌 Les ovaires ont une fonction exocrine de maturation et d’émission cyclique de l’ovocyte et une fonction endocrine de sécrétion des œstrogènes et de la progestérone.

• À la puberté, la réserve gamétique féminine est estimée à environ 300000 follicules, qui ne sont pas renouvelés au cours de la vie.

Compléments

• Chaque ovaire comprend trois zones:
  • Épithélium ovarien superficiel
  • Zone corticale périphérique riche en follicules
  • Zone médullaire centrale vascularisée contenant les nerfs et les vaisseaux sanguins

💡 Astuce mémo

Exocrine : ovocyte ; endocrine : hormones

📖 3. Cycle menstruel et ovulation

★ À maîtriser

• Le cycle menstruel comprend trois phases successives:

  • Phase folliculaire ou pré-ovulatoire
  • Phase ovulatoire
  • Phase lutéale ou post-ovulatoire

• La FSH stimule la croissance folliculaire, un follicule devient dominant, puis le pic de LH déclenche l’ovulation et la transformation du follicule rompu en corps jaune.

📌 En l’absence de grossesse, la lutéolyse survient environ 14 jours après l’ovulation, la progestérone chute et la desquamation de l’endomètre provoque les règles.

Compléments

• La GnRH est libérée de manière pulsatile par l’hypothalamus à un rythme d’environ 60 à 90 minutes, ce qui est essentiel au fonctionnement de l’axe reproducteur.

💡 Astuce mémo

Folliculaire → ovulation → lutéale → lutéolyse

📖 4. Œstrogènes et leurs fonctions

🔑 Notions clés & Définitions

• Œstrogènes : Hormones stéroïdiennes sexuelles essentielles au développement et au fonctionnement de l’appareil reproducteur féminin, ainsi qu’aux fonctions osseuses, cardiovasculaires, cérébrales et métaboliques.

★ À maîtriser

• L’aromatase, aussi appelée CYP19A1, transforme l’androstènedione en estrone E1 et la testostérone en estradiol E2.

📌 L’estradiol E2 est l’œstrogène biologiquement le plus actif et dominant pendant la vie génitale, l’estrone E1 devient dominant après la ménopause et l’estriol E3 domine pendant la grossesse.

📌 L’action paracrine agit sur les cellules voisines du même tissu, tandis que l’action intracrine agit à l’intérieur même de la cellule productrice sans libération extérieure.

• Après la ménopause, la production périphérique d’œstrogènes par l’aromatase, notamment dans le tissu adipeux, devient une source majeure d’estrone.

• Les œstrogènes stimulent la phase proliférative de l’endomètre en augmentant son épaisseur, la prolifération du stroma, le réseau capillaire et la préparation à l’implantation.

Compléments

📌 Seule la fraction libre des œstrogènes est biologiquement active, tandis que la majorité circule liée à la SHBG et, dans une moindre mesure, à l’albumine.

💡 Astuce mémo

Estradiol : cycle ; estriol : grossesse ; estrone : ménopause

📖 5. Progestérone et transition ménopausique

🔑 Notions clés & Définitions

• Progestérone : Hormone stéroïdienne qui favorise et soutient la gestation, principalement sécrétée par le corps jaune après l’ovulation et par le placenta pendant la grossesse.

★ À maîtriser

📌 La progestérone augmente fortement pendant la phase lutéale, inhibe les contractions utérines et densifie l’endomètre afin de favoriser une éventuelle implantation.

• En cas de fécondation, l’hCG produite par le trophoblaste du blastocyste maintient le corps jaune, ce qui prolonge la sécrétion de progestérone jusqu’au relais placentaire.

📌 En périménopause, la diminution précoce de la progestérone résulte de la multiplication des cycles anovulatoires et de l’absence de corps jaune, ce qui peut créer une hyperœstrogénie relative.

Compléments

• La progestérone exerce des effets anxiolytiques et sédatifs en modulant les récepteurs GABA-A, ce qui favorise le sommeil et limite l’hyperexcitabilité cérébrale.

💡 Astuce mémo

Baisse de progestérone → instabilité du cycle et symptômes fonctionnels

📖 6. Inhibine et contrôle de la FSH

🔑 Notions clés & Définitions

• Inhibine : Hormone peptidique produite par les gonades qui exerce un rétrocontrôle négatif sur l’hypophyse afin de réguler la sécrétion de FSH.

★ À maîtriser

• Pendant la transition ménopausique, la chute de l’inhibine A et B entraîne une augmentation de la FSH et la fin progressive de la maturation folliculaire.

Compléments

• Chez la femme, l’inhibine est produite par:

  • Les cellules de la granulosa des follicules en croissance
  • Le corps jaune en phase lutéale
  • Le placenta pendant la grossesse

• L’inhibine B est un marqueur clé de la réserve ovarienne en période préménopausique, car elle reflète l’activité folliculaire résiduelle.

💡 Astuce mémo

Baisse de l’inhibine → hausse de la FSH

📖 7. Androgènes à la ménopause

🔑 Notions clés & Définitions

• DHEA : Hormone stéroïdienne principalement produite par les glandes surrénales sous le contrôle de l’ACTH et convertible en androgènes puis en œstrogènes dans les tissus périphériques.
• Testostérone : Hormone androgène produite chez la femme par les ovaires, les glandes surrénales et la conversion périphérique de précurseurs androgéniques, contribuant notamment à la libido, la masse musculaire et la densité osseuse.
• Delta-4 androstènedione : Hormone stéroïdienne intermédiaire qui sert de précurseur à la testostérone et à l’estrone par aromatisation périphérique.

★ À maîtriser

📌 À la ménopause, les androgènes ne disparaissent pas, mais leur rapport relatif aux œstrogènes augmente parce que la production ovarienne d’œstrogènes chute davantage.

• La DHEA diminue progressivement et continûment avec l’âge, contrairement aux œstrogènes dont la production ovarienne chute brutalement à la ménopause.

Compléments

📌 Une supplémentation en DHEA ou en testostérone ne peut être envisagée qu’après une évaluation individuelle et sous supervision médicale, en raison de preuves d’efficacité hétérogènes et d’effets indésirables androgéniques possibles.

💡 Astuce mémo

Les androgènes diminuent progressivement, contrairement à la chute brutale de l’estradiol

📖 8. Rétrocontrôle du cycle ovarien

★ À maîtriser

• La FSH intervient surtout en début de cycle en stimulant la maturation des follicules ovariens et la production d'œstrogènes.

• La LH intervient surtout au milieu du cycle, déclenche le pic ovulatoire puis participe à la formation du corps jaune.

📌 Pendant la première partie du cycle, les œstrogènes exercent un rétrocontrôle négatif qui freine la sécrétion de GnRH, de FSH et de LH.

📌 Après l'ovulation, la progestérone sécrétée par le corps jaune exerce un rétrocontrôle négatif qui stabilise le cycle et empêche une nouvelle ovulation dans le même cycle.

• Juste avant l'ovulation, une sécrétion d'œstrogènes très élevée et prolongée déclenche un rétrocontrôle positif, puis une augmentation brutale de la LH indispensable à l'ovulation.

Compléments

• En cas de grossesse, la hCG produite d'abord par le trophoblaste puis par le placenta maintient le corps jaune et la production de progestérone en début de grossesse.

💡 Astuce mémo

Œstrogènes modérés = frein ; œstrogènes très élevés et prolongés = déclenchement de la LH

📖 9. Définition et types de ménopause

🔑 Notions clés & Définitions

• Ménopause : Arrêt définitif des menstruations résultant de la perte de l'activité folliculaire ovarienne, diagnostiqué rétrospectivement après douze mois consécutifs d'aménorrhée en l'absence d'autre cause physiologique ou pathologique.

★ À maîtriser

• La périménopause débute avec les premières irrégularités menstruelles liées à la diminution de la fonction ovarienne et se poursuit jusqu'à douze mois après les dernières règles, tandis que la postménopause commence après la confirmation de la ménopause et se poursuit durant le reste de la vie.

• La ménopause précoce survient entre 40 et 45 ans, l'insuffisance ovarienne prématurée avant 40 ans et la ménopause tardive au-delà de 55 ans.

• En l'absence de contre-indication, l'insuffisance ovarienne prématurée justifie un traitement hormonal associant œstrogènes et progestatifs chez les femmes non hystérectomisées, au moins jusqu'à l'âge moyen de la ménopause physiologique.

Compléments

• Les causes citées de l'insuffisance ovarienne prématurée sont:

  • génétiques
  • auto-immunes
  • iatrogènes

• La ménopause concerne fréquemment les femmes symptomatiques : près de neuf femmes sur dix rapportent au moins une manifestation clinique et, pour une femme sur quatre, les symptômes altèrent la qualité de vie.

📖 10. Transition hormonale et environnement vaginal

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome génito-urinaire de la ménopause : Regroupe les modifications génitales et urinaires liées à la carence œstrogénique, notamment la sécheresse vaginale, la dyspareunie, l'irritation, les urgences urinaires et les infections urinaires répétées.

★ À maîtriser

📌 La ménopause est une transition hormonale progressive : la progestérone diminue généralement en premier, les œstrogènes fluctuent puis chutent davantage autour de la ménopause, et les taux hormonaux se stabilisent ensuite à de faibles niveaux.

📌 Avant la ménopause, les œstrogènes maintiennent une muqueuse vaginale épaisse, hydratée et vascularisée avec un pH acide, tandis qu'après la ménopause leur diminution entraîne une muqueuse mince et sèche, une perte d'élasticité, une baisse de lubrification et un pH moins acide.

Compléments

• Après la ménopause, le vagin peut se rétrécir et se raccourcir, avec disparition progressive des rugosités vaginales et diminution du flux sanguin local.

• La diminution des œstrogènes et l'élévation de la FSH et de la LH pendant la ménopause sont associées à des symptômes vasomoteurs, une irrégularité menstruelle, des risques cardiovasculaires et osseux, des troubles de la santé mentale, des difficultés sexuelles et une prise de poids abdominale.

💡 Astuce mémo

Carence œstrogénique → atrophie vaginale, sécheresse et hausse du pH

📖 11. Périménopause et dynamique folliculaire

★ À maîtriser

• Le capital folliculaire atteint environ 6 à 7 millions de follicules vers la 20e semaine de gestation, 1 à 2 millions à la naissance et environ 300 000 à 500 000 à la puberté.

• La déplétion folliculaire progressive et irréversible entraîne d'abord une baisse de la fertilité, puis l'arrêt définitif de la fonction ovarienne à la ménopause, en moyenne autour de 51 ans.

• En périménopause, la baisse de l'inhibine B atténue le rétrocontrôle négatif, ce qui augmente la FSH ; les follicules résiduels sont alors recrutés plus rapidement, avec des pics transitoires d'estradiol et une insuffisance lutéale relative.

📌 La périménopause débute souvent par une hyper-œstrogénie relative due à la diminution précoce de la progestérone, et non par une hypoestrogénie constante.

Compléments

• Les petits follicules en croissance produisent principalement l'AMH, les follicules plus matures sécrètent notamment l'inhibine B sous dépendance des gonadotrophines, et le corps jaune produit majoritairement de la progestérone après l'ovulation.

• Les facteurs décrits influencent la transition de la manière suivante:

  • tabagisme : début plus précoce et durée plus courte
  • origines afro-américaines : durée plus longue
  • indice de masse corporelle élevé : entrée plus tardive sans influence significative sur la durée

💡 Astuce mémo

Déplétion folliculaire → baisse inhibine B → hausse FSH → fluctuations hormonales

📖 12. Syndromes et symptômes ménopausiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome vasomoteur : Correspond aux manifestations liées à une perturbation de la thermorégulation centrale, principalement les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes.

★ À maîtriser

📌 Le syndrome climatérique regroupe les symptômes vasomoteurs, génito-urinaires, psychologiques, somatiques et les conséquences métaboliques de la transition ménopausique, tandis que le syndrome vasomoteur n'en constitue qu'une composante.

• Le syndrome vasomoteur concerne environ une femme sur deux et parfois près de 80 % des femmes selon les populations étudiées ; sa durée moyenne est généralement estimée à cinq à sept ans.

• La baisse des œstrogènes rétrécit la zone de neutralité thermique hypothalamique, de sorte que de faibles variations de température déclenchent une vasodilatation, une bouffée de chaleur puis parfois une phase de refroidissement avec sueurs nocturnes.

Compléments

• Les symptômes vasomoteurs peuvent fragmenter le sommeil, provoquer une fatigue chronique, diminuer la concentration et la vigilance et réduire la qualité de vie.

💡 Astuce mémo

Le syndrome vasomoteur est une composante du syndrome climatérique, qui est plus large

📖 13. Prise en charge et risques associés

★ À maîtriser

• Les thérapies cognitivo-comportementales améliorent l'anxiété, les symptômes dépressifs et le retentissement des bouffées de chaleur, tandis que la pleine conscience et la méditation favorisent la gestion du stress, la qualité de vie et la tolérance aux symptômes.

• Les œstrogènes locaux vaginaux sont le traitement de référence du syndrome génito-urinaire de la ménopause, avec une bonne efficacité et un faible passage systémique ; les lubrifiants sont complémentaires et souvent insuffisants seuls.

• La ménopause chirurgicale résulte d'une ovariectomie bilatérale et provoque fréquemment des symptômes vasomoteurs sévères et immédiats, des troubles neuropsychiques et une fatigue marquée, tandis que la ménopause iatrogène est induite par des traitements et peut être transitoire ou définitive.

Compléments

• Dans une étude transversale incluant environ 5 600 femmes, les symptômes vasomoteurs fréquents, notamment les sueurs nocturnes, étaient associés à une densité minérale osseuse plus basse, sans permettre d'affirmer une relation causale.

• La ménopause naturelle survient autour de 51 ans et expose à une augmentation du risque cardiovasculaire, à une perte osseuse accélérée et à des modifications métaboliques.

📖 14. Symptômes vasomoteurs et os

★ À maîtriser

• Dans la cohorte SWAN, les femmes présentant des symptômes vasomoteurs avaient une densité osseuse plus faible au niveau du rachis lombaire et du col fémoral.

• La perte osseuse ménopausique résulte d'une combinaison de mécanismes hormonaux, inflammatoires, oxydatifs et neuroendocriniens.

Compléments

• La FSH pourrait favoriser l'activation des ostéoclastes et augmenter la résorption osseuse, mais ce mécanisme reste discuté chez l'humain.

• La carence œstrogénique augmente les cytokines résorptives, le stress oxydatif et les élévations transitoires de cortisol, ce qui peut stimuler le remodelage et fragiliser l'os.

💡 Astuce mémo

Symptômes vasomoteurs → remodelage osseux plus rapide → vulnérabilité osseuse

📖 15. Symptômes vasomoteurs et cardiovasculaire

★ À maîtriser

• Une ménopause précoce, et plus encore une insuffisance ovarienne prématurée, s'accompagne d'une augmentation du risque coronarien et de la mortalité cardiovasculaire.

📌 Les symptômes vasomoteurs fréquents pourraient être un marqueur de vulnérabilité cardiovasculaire sous-jacente plutôt qu'une cause directe du risque coronarien.

• Dans les analyses de la cohorte WHI, les symptômes vasomoteurs apparaissant tardivement semblaient associés à une augmentation du risque cardiovasculaire, contrairement aux symptômes précoces.

Compléments

• Dans la cohorte SWAN, les symptômes vasomoteurs étaient associés à une altération plus marquée de la fonction endothéliale, à davantage de calcifications aortiques et à une épaisseur intima-média carotidienne plus élevée.

📌 Les méta-analyses ne montrent pas d'association significative entre les symptômes vasomoteurs et une élévation durable de la pression artérielle.

💡 Astuce mémo

Symptômes précoces ≠ symptômes tardifs : le risque cardiovasculaire concerne surtout les tardifs

📖 16. Poids et redistribution adipocytaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Estradiol : Participe à l'homéostasie énergétique en modulant le circuit hypothalamique de la satiété et les signaux de la leptine, de l'insuline et de la ghréline.

★ À maîtriser

📌 La graisse sous-cutanée sert surtout de réserve énergétique et de protection mécanique, tandis que la graisse viscérale est métaboliquement active et augmente le risque cardiométabolique.

• Chez 543 femmes suivies pendant six ans, le poids n'augmentait que de 3,4 %, tandis que la masse grasse augmentait de 10 % et que le tour de taille progressait davantage, traduisant une redistribution abdominale. — JM Lecaire

• La redistribution adipocytaire passe d'un stockage préférentiel sous-cutané avant la ménopause à une redistribution abdominale viscérale après la ménopause, avec diminution de la stimulation des récepteurs ER alpha et ER bêta pendant la transition.

Compléments

• La redistribution vers la graisse viscérale est associée à une insulinorésistance, un syndrome métabolique, un diabète de type 2 et un risque cardiovasculaire accru.

💡 Astuce mémo

Graisse sous-cutanée protectrice versus graisse viscérale métaboliquement active

📖 17. Ménopause et métabolisme cardiovasculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Delta-6-désaturase : Enzyme du métabolisme des acides gras essentiels qui convertit les AGPI N-6 et N-3 en dérivés biologiquement actifs.

★ À maîtriser

• Les œstrogènes favorisent un profil lipidique moins athérogène avec augmentation du HDL et diminution du LDL cholestérol.

• Les œstrogènes stimulent la production endothéliale d'oxyde nitrique, améliorant la vasodilatation et la compliance artérielle.

• La baisse des œstrogènes diminue la sensibilité à l'insuline, augmente progressivement l'insulinorésistance et favorise un risque accru de syndrome métabolique et de diabète de type 2.

Compléments

📌 La diminution de l'activité de la delta-6-désaturase à la ménopause pourrait favoriser une inflammation de bas grade et un profil lipidique moins favorable, mais les données humaines directes sur sa modulation nutritionnelle restent limitées.

💡 Astuce mémo

Baisse des œstrogènes → insulinorésistance et perte de protection vasculaire

📖 18. Ménopause et tissus cutanés

🔑 Notions clés & Définitions

• Phytoestrogènes : Composés végétaux dont la structure est proche de celle de l'estradiol et qui peuvent interagir avec les récepteurs œstrogéniques.

★ À maîtriser

• Après la ménopause, la baisse des œstrogènes amincit progressivement l'épiderme, réduit la rétention hydrique, augmente la sécheresse et rend la barrière cutanée plus perméable.

• La diminution de l'activité des fibroblastes dermiques réduit progressivement le collagène, la fermeté et l'élasticité cutanées et majore les rides.

• L'interprétation du T-score est: normal au-dessus de -1, ostéopénie entre -1 et -2,5, ostéoporose au-dessous de -2,5, ostéoporose sévère au-dessous de -2,5 avec fracture de fragilité

• À partir de 50 ans, une femme sur trois à une femme sur quatre présenterait au cours de sa vie une fracture liée à l'ostéoporose, et une fracture du col du fémur est associée à une morbidité, une perte d'autonomie et une mortalité importantes.

• La perte osseuse s'accélère souvent deux à trois ans avant les dernières menstruations et atteint son maximum durant les trois à cinq premières années de la ménopause.

• Le traitement hormonal de la ménopause vise principalement à corriger le déficit œstrogénique pour réduire les symptômes climatiques et prévenir certaines complications, notamment osseuses.

• En France, le THM associe généralement de l'estradiol oral ou transdermique à de la progestérone micronisée, tandis que le THM anglo-saxon utilise souvent des œstrogènes conjugués issus de l'urine de juments et des progestatifs de synthèse.

• En déficit œstrogénique, les phytoestrogènes peuvent exercer un faible effet œstrogénique, tandis qu'en présence de taux élevés d'œstrogènes ils peuvent agir comme antagonistes partiels.

• Les trois grandes familles sont:

  • isoflavones : soja et dérivés
  • lignanes : graines de lin, graines de sésame, céréales complètes, fruits et légumes
  • coumestanes : luzerne et trèfle rouge

• Une consommation d'isoflavones autour de 60 mg par jour peut réduire modestement la fréquence et l'intensité des bouffées de chaleur chez certaines femmes, avec une efficacité inférieure à celle du THM.

📌 Les phytoestrogènes hors soja sont généralement évités en cas d'antécédent personnel de cancer du sein, et une prudence est recommandée en cas de pathologie thyroïdienne ou de traitement par tamoxifène.

Compléments

• Les transformations cutanées comprennent:
  • des dyschromies
  • des taches pigmentaires
  • une immunité locale partiellement altérée
  • des rougeurs
  • des vaisseaux dilatés

📊 Tableaux de synthèse

Principaux œstrogènes selon la période

Types de ménopause