Fiche de révision : Physiopathologie des coronaropathies

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie et anatomie coronaire
2. Athérosclérose et ischémie myocardique
3. Angor stable et douleur thoracique
4. ECG et démarche diagnostique
5. Coronarographie et revascularisation
6. Traitement de la maladie stable
7. Syndrome coronaire aigu ST positif
8. Syndrome coronaire aigu non ST positif
9. Prévention et suivi

📖 1. Épidémiologie et anatomie coronaire

★ À maîtriser

• Les maladies cardiovasculaires constituent la première cause de mortalité en France et dans les pays développés.

• Les artères coronaires prennent naissance à la racine aortique au niveau des sinus de Valsalva et cheminent à la surface du cœur.

Compléments

• L’athérosclérose est responsable de plus de 12 millions de décès par an dans le monde.

• La maladie coronaire concerne principalement les troncs coronaires épicardiques.

📖 2. Athérosclérose et ischémie myocardique

🔑 Notions clés & Définitions

• Plaque d’athérome : Accumulation de lipides, de cellules et de fibrose au niveau de l’intima artérielle.

📝 Points essentiels

📌 L’angor d’effort stable résulte d’une sténose coronaire limitant l’augmentation du débit à l’effort, tandis que le syndrome coronaire aigu résulte généralement d’une rupture de plaque avec formation d’un thrombus.

• L’ischémie myocardique apparaît lorsque les besoins en oxygène du cœur dépassent les apports, avec des besoins déterminés notamment par la fréquence cardiaque, la contractilité et la tension pariétale du ventricule gauche.

• Les principaux facteurs de risque cardiovasculaire sont:

  • l’âge
  • le sexe masculin
  • les antécédents familiaux
  • le tabagisme
  • l’hypertension artérielle
  • l’hypercholestérolémie
  • le diabète
  • l’obésité
  • le stress
  • la sédentarité

💡 Astuce mémo

Facteurs de risque → plaque d’athérome → sténose ou rupture → ischémie

📖 3. Angor stable et douleur thoracique

🔑 Notions clés & Définitions

• Angor stable : Douleur thoracique constrictive, rétrosternale, brève, déclenchée par l’effort ou le froid et cédant à l’arrêt de l’effort ou à la trinitrine.

★ À maîtriser

• La classification CCS comprend:
  • stade I : angor lors d’un effort soutenu ou prolongé
  • stade II : limitation modérée des activités quotidiennes
  • stade III : douleur au moindre effort
  • stade IV : douleur au repos

Compléments

• La douleur angineuse peut irradier vers les épaules, le bras gauche et la mâchoire inférieure, et s’accompagner de sueurs, pâleur, éructations ou dyspnée.

💡 Astuce mémo

Angor stable à l’effort, SCA au repos ou prolongé

📖 4. ECG et démarche diagnostique

★ À maîtriser

• Un ECG normal réalisé en dehors d’une crise douloureuse n’écarte pas le diagnostic d’angor.

• 🔄 L’analyse systématique de l’ECG suit cet ordre:

  1. fréquence
  2. rythme
  3. axe
  4. intervalle PR
  5. complexes QRS
  6. onde T et segment ST

• 🔄 La démarche diagnostique associe successivement:
  1. un ECG
  2. un test fonctionnel d’ischémie
  3. une imagerie de stress
  4. une coronarographie selon le risque

Compléments

• L’ECG standard comporte 12 dérivations, six périphériques et six précordiales de V1 à V6, avec une vitesse de 25 mm/s et une amplitude de 10 mm/mV.

💡 Astuce mémo

ECG → test fonctionnel → imagerie → coronarographie selon le risque

📖 5. Coronarographie et revascularisation

🔑 Notions clés & Définitions

• Coronarographie : Examen invasif utilisant une injection sélective de produit de contraste iodé pour visualiser les lésions coronaires, par voie fémorale ou radiale.

★ À maîtriser

• La coronarographie a une visée diagnostique, thérapeutique et pronostique, notamment pour rechercher des lésions du tronc commun, de l’IVA proximale ou une atteinte tritronculaire.

Compléments

• Les complications de la coronarographie sont rares, avec une fréquence inférieure à 1 sur 1000, mais comprennent les complications locales, l’AVC, la dissection ou thrombose coronaire, l’insuffisance rénale et l’allergie iodée.

📖 6. Traitement de la maladie stable

★ À maîtriser

📌 Le traitement médical de fond de la maladie coronaire stable associe notamment antiagrégant plaquettaire, bêtabloquant, statine et inhibiteur de l’enzyme de conversion selon les indications et la tolérance.

📌 Une angioplastie est indiquée chez un patient symptomatique présentant une ischémie significative supérieure à 10 % ou une sténose supérieure à 70 % d’une artère bien développée.

Compléments

• L’aspirine à faible dose est prescrite à 75 mg, ou à 160 mg chez les patients pesant plus de 100 kg.

• Le pontage aorto-coronaire est indiqué en cas de lésions coronaires complexes ou multiples, notamment chez les patients diabétiques, avec des greffons mammaires internes ou saphènes.

📖 7. Syndrome coronaire aigu ST positif

🔑 Notions clés & Définitions

• SCA ST+ : Urgence liée à l’occlusion aiguë d’une coronaire, entraînant une ischémie ou une nécrose myocardique avec sus-décalage du segment ST.

📝 Points essentiels

• La douleur du SCA ST+ est prolongée, intense, survient au repos et ne cède pas à la trinitrine.

📌 Dans le SCA ST+, la reperfusion coronaire doit être réalisée le plus rapidement possible par angioplastie primaire ou par thrombolyse si le délai entre le premier contact médical et le ballon dépasse 90 minutes.

• La nécrose myocardique devient irréversible au-delà de 3 à 6 heures, ce qui justifie l’urgence de reperfusion.

💡 Astuce mémo

Douleur → ECG → monitorage → reperfusion rapide

📖 8. Syndrome coronaire aigu non ST positif

🔑 Notions clés & Définitions

• SCA non ST+ : Occlusion coronaire partielle constituant une menace d’infarctus sans sus-décalage du segment ST.

📝 Points essentiels

• Le SCA non ST+ se manifeste typiquement par une douleur angineuse de repos durant plus de 20 minutes, avec un ECG normal, un sous-décalage du ST ou des ondes T négatives, et une élévation de la troponine.

• La prise en charge du SCA non ST+ comprend le monitorage et l’hospitalisation en soins intensifs, le traitement antiplaquettaire et anticoagulant, puis la coronarographie dans les 24 heures sauf douleur persistante, instabilité hémodynamique ou modifications dynamiques de l’ECG.

📌 La thrombolyse ne doit jamais être réalisée dans un syndrome coronaire aigu non ST+ en l’absence de sus-décalage du segment ST.

💡 Astuce mémo

ST+ : reperfusion immédiate ; ST− : troponine, risque et coronarographie précoce

📖 9. Prévention et suivi

📝 Points essentiels

📌 Après un syndrome coronaire aigu, la double antiagrégation plaquettaire associant aspirine et inhibiteur de P2Y12 est habituellement poursuivie pendant 12 mois.

• Les objectifs thérapeutiques comprennent une fréquence cardiaque inférieure à 70 battements par minute, une pression artérielle systolique inférieure à 130 mmHg, un LDL inférieur à 0,55 g/L, une HbA1c inférieure à 7 % et 30 minutes de marche quotidienne.

• La prévention secondaire associe l’éducation du patient, le traitement à vie, la rééducation cardiovasculaire, le sevrage tabagique, le soutien psychologique et un suivi régulier par le médecin traitant et le cardiologue deux fois par an.

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des syndromes coronaires