Fiche de révision : Préservation et isolation pulpaire

📋 Plan du Cours

1. Objectifs de conservation dentaire
2. Lésion carieuse et histologie
3. Rôles du complexe pulpo-dentinaire
4. Défenses pulpo-dentinaires
5. Lésions profondes et très profondes
6. Gradient et stratégies thérapeutiques
7. Biomatériaux et technique sandwich
8. Étanchéité et adhésion

📖 1. Objectifs de conservation dentaire

★ À maîtriser

📌 La préservation de la dent naturelle vise à maintenir une mastication confortable, la phonation, le bien-être physique et psychique ainsi que la perception sensorielle fournie notamment par le ligament parodontal.

Compléments

• Une prothèse amovible d’au moins 2 mm d’épaisseur réduit la perception du chaud et du froid, tandis que le palais permet surtout de percevoir les textures.

💡 Astuce mémo

Conserver la dent naturelle → préserver mastication, sensibilité et confort

📖 2. Lésion carieuse et histologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Lésion carieuse : Processus pathologique bactérien dans lequel les bactéries du biofilm ou de la salive métabolisent les hydrates de carbone, produisent des acides, abaissent le pH et dissolvent les cristaux d’hydroxyapatite.
• Lésion carieuse profonde : Lésion radioclaire atteignant le quart interne de l’épaisseur dentinaire tout en conservant une zone de dentine saine entre la dentine infectée et la pulpe.

📝 Points essentiels

• La dentine contient environ 70 % de minéraux et sa dégradation associe une activité acidogène contre les minéraux et une activité protéolytique contre le collagène.

• De la périphérie vers la pulpe, la lésion comprend:
  • une zone nécrotique
  • une zone contaminée infectée
  • une zone déminéralisée affectée

💡 Astuce mémo

Nécrotique → infectée → affectée

📖 3. Rôles du complexe pulpo-dentinaire

📝 Points essentiels

• Le complexe pulpo-dentinaire assure la signalisation des agressions au système nerveux central par la douleur et participe à la cicatrisation.

📌 L’absence de douleur peut traduire une nécrose pulpaire, qui supprime le signal d’agression et expose à une infection, un abcès, une lésion apicale ou une cellulite.

💡 Astuce mémo

Douleur = signalisation ; cicatrisation = défense

📖 4. Défenses pulpo-dentinaires

★ À maîtriser

• 🔄 Les défenses progressent selon cinq lignes:
  1. barrière du fluide dentinaire
  2. reprécipitation minérale dans les tubulis
  3. libération de protéines matricielles
  4. production de dentine tertiaire réactionnelle
  5. production de dentine tertiaire réparatrice

Compléments

• La reprécipitation de minéraux dans les tubulis diminue la perméabilité dentinaire et limite le passage bactérien, mais nécessite l’arrêt de l’activité bactérienne.

• Les protéines matricielles libérées du collagène servent de messagers pour recruter notamment des cellules souches capables de se différencier en odontoblastes.

💡 Astuce mémo

Barrière → minéralisation → messagers → dentine réactionnelle → dentine réparatrice

📖 5. Lésions profondes et très profondes

★ À maîtriser

📌 Une lésion profonde laisse environ 0,5 mm entre les bactéries et la pulpe, tandis qu’une lésion très profonde présente une distance inférieure à 0,5 mm.

• Dans une lésion profonde, les PAMP se fixent aux PRR, principalement les TLR, et déclenchent une cascade aboutissant à l’inflammation pulpaire.

📌 Dans une lésion très profonde, la rupture de la première ligne de défense permet le passage bactérien, augmente l’inflammation et peut provoquer un œdème, des micro-abcès et une destruction pulpaire localisée.

Compléments

• Dans une lésion profonde, les acides bactériens sont neutralisés par le pouvoir tampon de la dentine avant d’atteindre la couche odontoblastique.

💡 Astuce mémo

Profonde : barrière conservée ; très profonde : passage bactérien

📖 6. Gradient et stratégies thérapeutiques

★ À maîtriser

• 🔄 Le gradient thérapeutique privilégie successivement:
  1. la restauration directe
  2. la restauration indirecte collée
  3. la couronne périphérique

📌 Une perte importante de substance, la perte des deux crêtes marginales ou du plafond pulpaire, plusieurs cuspides à restaurer, de nombreuses caries dans un quadrant ou une instabilité de l’occlusion orientent vers une restauration indirecte collée.

• Les trois objectifs restaurateurs sont:
  • assurer l’étanchéité dentinaire
  • compenser le volume dentinaire perdu
  • substituer l’émail avec une surface anatomique résistante

Compléments

• Les restaurations partielles collées présentent des taux de survie pouvant atteindre 95 % à 5 ans et 91 % à 10 ans.

💡 Astuce mémo

Directe → indirecte collée → couronne périphérique

📖 7. Biomatériaux et technique sandwich

🔑 Notions clés & Définitions

• Ciment verre ionomère : Matériau qui durcit par une réaction acide-base, devient inerte et biocompatible, mais présente davantage d’usure et de perte de forme que les composites à 2 ans.

★ À maîtriser

• Le ciment silicate tricalcique, notamment la Biodentine de Septodont, possède des propriétés proches de la dentine et stimule les odontoblastes, mais ses propriétés mécaniques et esthétiques ne permettent pas de remplacer durablement l’émail fonctionnel.

• La technique sandwich associe un substitut dentinaire, souvent un CVI ou un ciment silicate tricalcique, à un substitut amélaire comme le composite.

📌 Le sandwich ouvert laisse le CVI exposé en bouche et s’utilise surtout sous-gingivalement ou lorsque la pose d’une matrice est compliquée, tandis que le sandwich fermé recouvre entièrement les objectifs d’étanchéité et de substitution dentinaire par le matériau amélaire.

Compléments

• La Biodentine présente un temps de prise d’environ 12 minutes et est généralement recouverte par un composite de restauration définitive.

💡 Astuce mémo

Sandwich ouvert : CVI exposé ; fermé : composite recouvrant le CVI

📖 8. Étanchéité et adhésion

🔑 Notions clés & Définitions

• Étanchéité : Barrière imperméable à l’interface dent-restauration, obtenue lorsqu’aucun fluide ne peut s’infiltrer entre ces deux structures.

• Couche hybride : Interface dans laquelle la résine adhésive s’infiltre dans la dentine et se lie à la restauration.

★ À maîtriser

📌 Le taux de survie signifie que la restauration est encore présente en bouche, tandis que le taux de succès exige aussi une intégration esthétique, l’absence de récidive carieuse et l’absence de percolations.

• L’eau provenant du fluide tubulaire et de l’humidité externe peut hydrolyser la résine et dégrader le collagène, provoquant des nanofuites, des micro-percolations puis une fracture adhésive.

• Le scellement dentinaire immédiat consiste à hybrider la dentine fraîchement préparée avant la prise d’empreinte afin de limiter la pénétration bactérienne et liquidienne dans les tubulis.

📌 La digue doit être mise dès le curetage carieux pour isoler la dent de la salive, éviter la contamination bactérienne des tubulis et réduire le risque d’échec adhésif.

Compléments

📌 La chlorhexidine inhibe les MMP-2, MMP-8, MMP-9 et les cathepsines à cystéine à une concentration de 0,2 % à 2 % et s’applique après l’acide en mordançage-rinçage ou avant l’adhésif en automordançage sans être rincée.

📌 Le sablage utilise des oxydes d’aluminium à haute pression pour traiter la surface, tandis que l’aéropolissage au bicarbonate nettoie délicatement les taches superficielles et peut diminuer l’adhésion.

💡 Astuce mémo

Humidité → dégradation hybride → nanofuites → échec

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des lésions carieuses