★ À maîtriser
Les infections materno-fœtales concernent 1 à 4 % des naissances et sont 2 à 4 fois plus fréquentes chez les prématurés.
Les principales étiologies sont le streptocoque B, Escherichia coli, la listériose, Treponema pallidum, la toxoplasmose, le CMV, le VHB, le virus Zika, le HSV, le VZV, la rubéole, le VIH, le parvovirus B19 et le SARS-CoV-2.
La contamination fœtale suit principalement une voie vaginale ascendante lors du passage dans la filière génitale ou d’une rupture prolongée des membranes, ou une voie hématogène transplacentaire pendant la grossesse.
Compléments
Pour la toxoplasmose, la transmission materno-fœtale est de 1 % entre 0 et 7 semaines d’aménorrhée, de 6 à 10 % jusqu’à 13 semaines, d’environ 40 % au deuxième trimestre et de 72 % au troisième trimestre.
Parmi les enfants contaminés par la toxoplasmose in utero, 70 % ont une atteinte infraclinique, 25 % une forme légère surtout oculaire et moins de 5 % une forme grave avec manifestations neurologiques.
Chez une femme enceinte non immunisée contre la toxoplasmose, la sérologie avec recherche des IgG et IgM est répétée chaque mois jusqu’à l’accouchement.
La prévention de la toxoplasmose repose sur la cuisson suffisante de la viande, le lavage des mains et des crudités, la préférence pour les aliments congelés et l’évitement des contacts avec les chats, des litières et du jardinage sans gants.
Avant 11 semaines d’aménorrhée, une rubéole maternelle entraîne une infection fœtale dans environ 90 % des cas et des anomalies fœtales majeures dans environ 90 % des cas, tandis qu’après 18 semaines les risques malformatifs sont quasi nuls.
La prévention de la rubéole repose sur la vaccination avant la grossesse, car le vaccin vivant est contre-indiqué pendant la grossesse, et sur une sérologie obligatoire à la déclaration puis à 20 semaines d’aménorrhée si la sérologie initiale est négative.
★ À maîtriser
Chez la femme enceinte, la rougeole augmente notamment le risque de pneumonie et de défaillance cardiaque, avec un taux d’hospitalisation pour pneumonie de 30 %.
La rougeole pendant la grossesse augmente les risques de fausse couche, de mort fœtale in utero et de prématurité, sans augmenter le risque de malformations congénitales.
Compléments
📌 En cas de primo-infection herpétique dans les six semaines précédant le travail, un traitement maternel par aciclovir ou valaciclovir est indiqué et une césarienne est recommandée, sauf en cas de rupture des membranes depuis plus de quatre heures.
📌 La sérovaccination du nouveau-né d’une mère Ag HBs positive doit être réalisée au mieux avant la douzième heure de vie par immunoglobulines spécifiques et vaccin dans un autre site musculaire.
La transmission mère-enfant du VIH est de 15 à 20 % sans traitement prénatal et inférieure à 1 % avec les trithérapies antirétrovirales actuelles.
La varicelle maternelle avant 20 semaines d’aménorrhée expose à une embryofœtopathie dans environ 2 à 2,5 % des cas, tandis qu’une infection dans les jours entourant la naissance expose à une varicelle néonatale.
★ À maîtriser
La listériose materno-fœtale résulte d’une bactériémie maternelle à Listeria monocytogenes suivie d’une colonisation placentaire et rapidement d’une chorioamniotite.
Chez une femme enceinte fébrile, des hémocultures doivent être réalisées en précisant la recherche de listériose.
La prévention de la listériose repose notamment sur l’éviction des fromages à pâte molle au lait cru, poissons fumés, graines germées crues, charcuteries cuites consommées telles quelles, coquillages crus, surimi, tarama et sushis.
Le portage vaginal du streptocoque B concerne 10 à 20 % des femmes en France et sa transmission materno-fœtale est ascendante lors de l’accouchement ou d’une rupture prolongée des membranes.
📌 Toute vaginose bactérienne symptomatique à Gardnerella vaginalis doit être traitée pendant la grossesse par métronidazole per os à 1 g par jour pendant sept jours ou 2 g en dose unique.
Compléments
★ À maîtriser
📌 La vaccination antigrippale est recommandée à tous les stades de la grossesse, uniquement avec un vaccin inactivé, et les anticorps maternels transmis par le placenta protègent le nouveau-né jusqu’à six mois.
Compléments
Vaccination maternelle → protection de la mère et du nouveau-né
★ À maîtriser
Une hémorragie fœto-maternelle peut faire passer des hématies fœtales incompatibles dans la circulation maternelle et provoquer l’immunisation de la mère.
Les allo-immunisations anti-D, anti-c et anti-Kell sont les plus fréquentes et les plus graves pour le fœtus et le nouveau-né.
Lorsque le fœtus porte l’antigène correspondant à l’anticorps maternel, le passage transplacentaire des anticorps provoque une hémolyse et une anémie fœtales pouvant évoluer vers une anasarque puis une mort fœtale.
Au premier trimestre, toute femme enceinte bénéficie d’une détermination du groupe, du phénotype Rhésus et d’une recherche d’agglutinines irrégulières, renouvelée aux sixième, huitième ou neuvième mois chez les femmes Rhésus D négatif ou précédemment transfusées.
Compléments
Anticorps maternels → hémolyse fœtale → anémie
★ À maîtriser
Les allo-immunisations fœtales et néonatales les plus fréquentes et les plus graves concernent les anticorps anti-D (Rh1), anti-c (Rh4) et anti-Kell, tandis que l’anti-E est beaucoup plus rarement responsable de complications.
Lorsque le fœtus porte l’antigène correspondant à l’anticorps maternel, les anticorps traversent le placenta, provoquent une hémolyse et peuvent entraîner une anémie fœtale sévère, une anasarque puis une mort fœtale.
La prévention anti-D concerne les patientes RhD négatif dont le fœtus est RhD positif certain ou présumé et repose sur des immunoglobulines anti-D injectées dans les 72 heures suivant une situation à risque d’hémorragie fœto-maternelle.
Une injection systématique de 300 μg d’immunoglobulines anti-D est préconisée à 28 semaines d’aménorrhée, et le test de Kleihauer permet à partir du deuxième trimestre d’adapter la dose à l’importance de l’hémorragie fœto-maternelle.
📌 Après la naissance, si le nouveau-né est RhD positif, un test de Kleihauer est réalisé sur le sang maternel au moins 30 minutes après la délivrance afin d’adapter la prophylaxie anti-D, qui peut encore être administrée jusqu’à 30 jours après l’accouchement en cas d’oubli initial.
Compléments
📌 En cas de RAI positive, l’identification de l’anticorps est obligatoire pour déterminer son risque fœtal, puis son titrage et son dosage pondéral évaluent respectivement son affinité et sa quantité.
Antigène fœtal → anticorps maternels → hémolyse
★ À maîtriser
📌 Lors d’une consultation préconceptionnelle, le traitement doit être adapté au médicament le mieux connu pour la grossesse avec l’aide du prescripteur, des services régionaux de pharmacovigilance ou du CRAT.
Les principaux médicaments à risque comprennent l’isotrétinoïne et l’acitrétine, le lithium, la warfarine, le valproate et la carbamazépine, le misoprostol, le mycophénolate, le méthotrexate, le carbimazole et le propylthiouracile, la ribavirine et l’éfavirenz.
L’exposition prolongée in utero au valproate augmente notamment les risques de spina-bifida à 6,5 contre 0,3 ‰, de communication interventriculaire à 11,2 contre 2,7 ‰ et d’hypospadias à 22,7 contre 4,8 ‰.
📌 Le carbimazole doit être remplacé au premier trimestre par le propylthiouracile, puis le carbimazole peut être repris à partir du deuxième trimestre en raison du risque d’hépatotoxicité maternelle du propylthiouracile.
Compléments
En cas d’exposition à un médicament tératogène, la poursuite de la grossesse peut être discutée avec le couple en Centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal, après une évaluation individualisée.
La prévalence des malformations fœtales dans la population générale est approximativement de 2 à 3 %, et moins de 5 % sont attribuées à une cause médicamenteuse.
★ À maîtriser
Le vaccin contre la grippe est recommandé pendant la grossesse, notamment chez les patientes diabétiques ou obèses.
Les vaccins inactivés contre le tétanos, la diphtérie à valence réduite, les hépatites A et B, le méningocoque et le pneumocoque sont possibles quel que soit le terme de la grossesse.
Les vaccins vivants atténués contre la rougeole, les oreillons, la rubéole, la varicelle, le BCG et le rotavirus sont théoriquement contre-indiqués pendant la grossesse, tandis que le vaccin contre la fièvre jaune peut être utilisé si un voyage en zone d’endémie ne peut être reporté.
Compléments
📌 En cas de vaccination pendant la grossesse avec le vaccin contre la coqueluche, autorisé dans certains pays européens mais pas encore en France dans le cours, il faut rassurer la patiente.
★ À maîtriser
La fumée de tabac contient plus de 4 000 produits toxiques, et la nicotine est le principal composé responsable de la dépendance.
Le tabagisme augmente le risque de grossesse extra-utérine avec un risque relatif supérieur à 2 et le risque de fausse couche spontanée avec un risque relatif égal à 2, de manière dose-dépendante.
Aux deuxième et troisième trimestres, le tabagisme augmente proportionnellement à la consommation le risque de retard de croissance intra-utérin, de prématurité, de placenta prævia de 30 %, d’hématome rétroplacentaire doublé et de mort inattendue du nourrisson doublée.
Le sevrage tabagique reste bénéfique à tous les stades de la grossesse et peut nécessiter une substitution nicotinique adaptée après évaluation de la dépendance par le questionnaire de Fagerström et parfois du monoxyde de carbone expiré.
Compléments
Dose de tabac → atteinte fœtale
★ À maîtriser
Les malformations des formes sévères de SAF concernent 10 à 30 % des cas et sont principalement neurologiques, cardiaques, squelettiques ou faciales.
Un verre contient environ 10 g d’alcool pur, quel que soit le type d’alcool, et les atteintes fœtales sont proportionnelles à la quantité ingérée.
Une consommation importante correspond à plus de 2 verres par jour et expose au SAF, une consommation légère à modérée correspond à environ 1 à 2 verres par jour avec des données rassurantes pour une consommation légère mais contradictoires pour une consommation modérée, et un binge drinking correspond à au moins 4 verres en une fois.
Le dépistage de l’alcoolisation repose principalement sur un interrogatoire empathique, non jugeant, intensifié en cas d’antécédent de SAF, toxicomanie, violences, troubles psychiatriques, tabagisme important, retard de croissance ou malformations échographiques.
Compléments
Le SAF complet survient avec une fréquence approximative de 1 à 2 pour 1 000 en France et reste souvent sous-diagnostiqué, tandis que l’ETCAF peut atteindre 5 pour 1 000 naissances.
Le questionnaire T-ACE est positif à partir de 2 points, avec 2 points si la patiente nécessite au moins 3 verres pour ressentir les premiers effets de l’alcool et 1 point pour chacune des réponses positives aux items A, C et E.
★ À maîtriser
Le cannabis est associé au retard de croissance intra-utérin, à la prématurité, à un syndrome de sevrage néonatal modéré et à des troubles de l’attention, de l’apprentissage ou du sommeil.
La cocaïne expose notamment à l’hypertension et à la vasoconstriction maternelles, aux fausses couches, à la prématurité, au retard de croissance intra-utérin, à la rupture prématurée des membranes et à l’hématome rétroplacentaire.
La prise en charge des addictions pendant la grossesse doit être multidisciplinaire et coordonnée entre médecin généraliste, obstétricien, sage-femme, pédiatre, psychiatre, psychologue, addictologue, professionnels de PMI et assistante sociale.
Les traitements de substitution des opiacés utilisables pendant la grossesse sont la méthadone et la buprénorphine, prescrites à une dose efficace maintenant un taux stable et évitant le manque maternel et fœtal.
Le syndrome de sevrage néonatal après exposition in utero aux opiacés concerne environ 60 % des enfants de mères ayant consommé des opiacés ou un traitement de substitution.
Le syndrome de sevrage néonatal associe des signes neurovégétatifs, respiratoires et digestifs et doit être évalué par le score de Finnegan toutes les 4 heures dès la naissance.
📌 Si le score de Finnegan dépasse 8 lors de trois évaluations consécutives, un traitement par chlorhydrate ou sulfate de morphine est instauré, stabilisé 48 heures puis diminué par paliers de 48 heures.
Compléments
Repérer → coordonner → substituer → surveiller le nouveau-né
★ À maîtriser
L’irradiation fœtale agit principalement par mort cellulaire à partir d’un seuil de 100 à 200 mGy et par lésions de l’ADN pouvant augmenter le risque de leucémie ou de cancer sans seuil réellement connu.
La sensibilité maximale du système nerveux central se situe entre 10 et 27 semaines d’aménorrhée ; entre 10 et 17 SA, une dose de 1 000 mGy peut entraîner une diminution sévère du QI de 30 points et un risque de 40 % d’arriération mentale profonde.
Après un examen standard avec l’utérus dans le faisceau, la dose utérine est exceptionnellement supérieure à 100 mGy et la patiente peut généralement être rassurée ; après un examen inhabituellement prolongé ou comportant beaucoup de clichés, un calcul de dose par un service compétent est nécessaire.
📌 Chez une femme enceinte, il faut rechercher une alternative non irradiante comme l’échographie ou l’IRM, limiter les clichés ou la scopie au nécessaire et ne pas contre-indiquer un examen indispensable du seul fait de la grossesse.
Compléments
Une irradiation fœtale augmente de 40 % le risque de leucémie ou de cancer, le faisant passer d’environ 0,2–0,3 % à 0,3–0,4 %.
Une femme enceinte située occasionnellement à proximité d’un patient bénéficiant d’un examen radiologique reçoit une irradiation négligeable puisque l’utérus n’est pas dans le faisceau, et doit être rassurée.
★ À maîtriser
📌 Chez toute femme en âge de procréer, il faut rechercher un risque de grossesse avant un examen radiologique irradiant.
📌 Un examen radiographique ou scopique nécessaire ne doit pas être contre-indiqué du seul fait de la grossesse, car ses bénéfices peuvent dépasser ses risques.
📌 Si l’utérus est hors du faisceau, l’examen prévu peut être réalisé avec un tablier de plomb, tandis que s’il est dans le faisceau, un examen sans radiation ionisante doit être privilégié si possible.
Compléments
📌 Lorsque l’utérus est dans le faisceau et que l’examen radiodiagnostique est nécessaire à la prise en charge, il peut généralement être réalisé avec des mesures de protection ou de réduction de l’irradiation décidées au cas par cas avec un service spécialisé.
★ À maîtriser
📌 Une femme enceinte exposée par inadvertance à proximité d’un examen radiologique doit être rassurée.
Compléments
| Voie | Moment | Agents principaux |
|---|---|---|
| Vaginale ascendante | Accouchement ou rupture prolongée des membranes | Streptocoque B, HSV, VHB |
| Hématogène transplacentaire | Pendant la grossesse | CMV, rubéole, Listeria |
| Situation | Évaluation | Conduite |
|---|---|---|
| Grossesse à risque | RAI préalable et test de Kleihauer à partir du 2e trimestre | Immunoglobulines anti-D dans les 72 heures |
| Prévention systématique | Hémorragies silencieuses possibles | 300 μg d’anti-D à 28 SA |
| Post-partum avec nouveau-né RhD positif | Kleihauer au moins 30 minutes après la délivrance | Dose et voie adaptées, possible jusqu’à 30 jours |
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