Fiche de révision : Principes et techniques en chirurgie orthopédique

📋 Plan du Cours

1. Principes généraux et définitions
2. Cerclage
3. Fixateurs externes
4. Enclouage centromédullaire
5. Plaques vissées
6. Rupture du ligament croisé antérieur
7. Luxation de rotule
8. Atteintes de la hanche
9. Amputations
10. Rééducation fonctionnelle

📖 1. Principes généraux et définitions

🔑 Notions clés & Définitions

• Chirurgie orthopédique : Chirurgie orthopédique : ensemble d’interventions sur le squelette visant à traiter des troubles liés aux maladies, traumatismes, déformations et atteintes des structures musculo-squelettiques.
• Ostéosynthèse : Ostéosynthèse : technique de chirurgie orthopédique utilisant des implants métalliques pour rétablir la position des os et leur fonction biologique.
• Bilan traumatologique : Bilan traumatologique : série d’évaluations cliniques et d’imagerie destinée à vérifier la faisabilité de l’acte chirurgical après un traumatisme.
• CRASH PLANS : CRASH PLANS : méthode de bilan traumatique organisée par grandes zones à contrôler chez l’animal suite à un choc.

📝 Points essentiels

• En chirurgie orthopédique, le choix de l’approche dépend de la cause, par exemple tendon abîmé (réparation) ou ligament abîmé (remplacement/procédure adaptée).
• Dans les fractures, l’ostéosynthèse vise à restaurer la position osseuse et la fonction biologique, mais une restauration impossible peut conduire à une seconde intention ou à une amputation.
• Plus on opère longtemps après la fracture, plus les muscles se rétractent, rendant la réduction plus difficile.
• Le bilan traumatologique associe un examen clinique traumatologique complet et des radiographies, puis l’échographie AFAST pour rechercher l’absence d’épanchement.
• CRASH PLANS regroupe Cardiovasculaire, Respiratoire, Abdomen, Spine, Head, Pelvis et Limbs pour orienter la sécurité avant de traiter le membre atteint.
• Après chirurgie orthopédique, l’analgésie est indispensable et peut reposer sur des morphiniques ou sur des techniques loco-régionales (blocs, péridurale).

💡 Astuce mémo

CRASH PLANS = Carte mentale du traumatisme : Cardiovasculaire, Respiratoire, Abdomen, Spine, Head, Pelvis, Limbs.

📖 2. Cerclage

🔑 Notions clés & Définitions

• Cerclage : Technique d’ostéosynthèse où un fil en acier est passé autour de l’os fracturé puis torsadé pour serrer la fracture.
• Fil d’acier : Matériau de cerclage disponible en rouleau de 10 m, utilisé pour réaliser des torsades autour de l’os.
• Passe-fil de Deschamps : Instrument qui guide le fil de cerclage le long de l’os pour éviter de pincer les tissus et de piquer le muscle.
• Pince à cerclage : Outil servant à torsader et à couper les fils jusqu’à 1,2 mm lors de la mise en place des cerclages.

📝 Points essentiels

• Le cerclage assure une stabilité limitée, car il ne neutralise pas bien les forces de flexion, et peut aussi glisser s’il n’est pas suffisamment serré.
• Un cerclage trop serré peut provoquer des nécroses de l’os, ce qui explique pourquoi il est rarement utilisé seul.
• Applications typiques : disjonction mandibulaire et fractures en biseau des os longs avec peu d’esquilles.
• Pour les fractures des membres, il existe plusieurs cerclages, avec une distance entre deux cerclages proche du diamètre de l’os.
• Pour la disjonction mandibulaire, le fil passe à travers les gencives puis ressort sous le menton, et peut être retiré après 6 à 8 semaines.

📖 3. Fixateurs externes

🔑 Notions clés & Définitions

• Fixateur externe : Dispositif d’ostéosynthèse qui immobilise un os fracturé grâce à un cadre externe relié à l’os par des broches transfixiantes.
• Cadre externe : Ensemble de barres et coapteurs assemblés autour du membre pour relier plusieurs broches et assurer la stabilité.
• Broches transfixiantes : Tiges métalliques traversant l’os qui servent d’ancrage proximal et distal au fixateur externe.
• AMO obligatoire : Ablation du fixateur après cicatrisation osseuse, nécessitant une intervention secondaire.

📝 Points essentiels

• Le fixateur externe immobilise le foyer en créant un cadre autour de l’os fracturé, avec des broches placées au moins 2 proximalement et 2 distalement au trait de fracture.
• Les indications citées sont les fractures des os longs distales au coude (radius/ulna) et au genou (tibia, éventuellement tarse), les fractures ouvertes ou infectées, et certaines fractures articulaires (arthrodèse).
• La réduction n’a pas besoin d’être parfaitement exacte, car l’ostéosynthèse par fixateur assure une bonne immobilisation du membre même si la réduction reste imparfaite.
• L’AMO est obligatoire après cicatrisation osseuse, car le matériel doit être retiré lors d’une deuxième intervention.
• Les inconvénients majeurs sont la gêne importante pour l’animal, le risque d’infection au niveau des entrées des broches, et la nécessité de pansements fréquents pour limiter ces risques.
• La phase non stérile vise surtout la réduction par traction externe puis le maintien de la réduction, avant la phase stérile de préparation des passages des broches.

💡 Astuce mémo

Cadre + broches = “stabilité sans gros chantier interne”, mais entrées de broches = pansements fréquents + infection en tête (AMO après cicatrisation).

📖 4. Enclouage centromédullaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Enclouage centromédullaire : Procédé d’ostéosynthèse qui consiste à introduire un implant métallique dans le fût osseux pour stabiliser une fracture des os longs.
• Clou centromédullaire : Implant métallique placé dans la cavité médullaire, dont la taille et les pointes assurent l’ancrage à l’intérieur de l’os.
• Broches de Kirschner : Petites broches utilisées en complément dans certains montages d’enclouage, pour améliorer la fixation au niveau médullaire.

📝 Points essentiels

• L’indication principale concerne les fractures des os longs, notamment le fémur, avec des traits obliques ou spiroïdes.
• La technique est décrite comme facile, avec une manipulation réduite du foyer et une mobilisation souvent rapide du membre.
• Chez les NACs, l’enclouage peut être adapté et même réalisé avec des aiguilles, mais il est souvent insuffisant seul car il n’annule pas les mouvements de rotation.
• Le clou a typiquement 2 à 5 mm, peut être fileté ou non, avec 1 ou 2 pointes occupant les 2/3 de la cavité médullaire et 3 appuis.
• Les broches de Kirschner ont un diamètre d’environ 0,8 à 2 mm et servent de complément dans le montage d’enclouage.

📖 5. Plaques vissées

🔑 Notions clés & Définitions

• Plaque à visser : Dispositif d’ostéosynthèse basé sur la réduction de la fracture puis sur le vissage d’une plaque métallique le long de l’os pour stabiliser.
• Plaque de reconstruction : Type de plaque à visser utilisée pour assurer l’alignement et la stabilité, notamment pour des fractures proches des articulations.
• Locking Compression Plate : Plaque de compression verrouillée dont la vis est verrouillée dans la plaque, ce qui améliore la stabilité par rapport à une plaque classique.

📝 Points essentiels

• Principe : une plaque à visser stabilise la fracture en neutralisant toutes les forces après réduction et vissage le long de l’os.
• En plaque d’alignement, la réduction peut être imparfaite (plaque longue, vis éloignées) puis l’os se remodèle.
• En plaque de compression, la réduction doit être parfaite (plaque plus courte, nombreuses vis proches du trait) pour obtenir l’effet de traction l’un contre l’autre.
• Types à connaître : VCP (plaques basiques, longues, nombreuses perforations et adaptables à la coupe), DCP (trous ovales/asymétriques), LC-DCP (contact os limité), LCP (verrouillage de la vis).
• Pour la LCP, une douille guide-mèche spécifique est nécessaire pour la mise en place des vis verrouillées dans la plaque.

💡 Astuce mémo

Plaques à visser : aligner = réduction imparfaite puis remodelage ; comprimer = réduction parfaite, vis nombreuses et proches du trait.

📖 6. Rupture du ligament croisé antérieur

🔑 Notions clés & Définitions

• Ligament croisé crânial : Le ligament croisé crânial est une structure intra-articulaire qui s’attache du côté crânial sur le plateau tibial.
• Inclinaison du plateau tibial : L’inclinaison du plateau tibial décrit un désalignement qui favorise l’usure du ligament croisé crânial avant la rupture.
• TPLO : La TPLO est une ostéotomie tibiale de nivellement réalisée pour traiter chirurgicalement la rupture du ligament croisé crânial.
• Arthrotomie : L’arthrotomie est une ouverture chirurgicale de l’articulation utilisée pour explorer les ménisques lors de la prise en charge.
• Arthroscopie : L’arthroscopie est une exploration endoscopique réalisée avec du matériel spécifique pour rechercher des lésions associées.

📝 Points essentiels

• Le ligament croisé antérieur correspond au ligament croisé crânial, qui s’attache crânialement sur le plateau tibial.
• La RLCA peut toucher toutes les races, avec une prévalence surtout notée chez les grandes races et les petites races hyper-types.
• La RLCA survient généralement en 2 temps : usure progressive liée à une inclinaison excessive du plateau tibial puis rupture après un traumatisme.
• Parmi les techniques principales, la TPLO associe l’ostéotomie de nivellement et l’exploration de l’articulation pour rechercher des lésions des ménisques.
• La convalescence après prise en charge chirurgicale est d’au moins 6 à 8 semaines.
• L’exploration des ménisques peut se faire par arthrotomie ou par arthroscopie avec matériel spécifique.

💡 Astuce mémo

Plateau tibial incliné → usure du ligament croisé crânial → rupture après traumatisme, puis ménisques à explorer (TPLO).

📖 7. Luxation de rotule

🔑 Notions clés & Définitions

• Reconstruction de la capsule articulaire : Techniques chirurgicales visant à stabiliser la rotule en retendant le côté opposé à celui où elle se luxe et en desserrant le côté luxé.
• Trochléoplastie : Chirurgie qui approfondit la gouttière fémorale pour améliorer le guidage de la rotule lors de la flexion-extension.
• Transposition de la crête tibiale : Chirurgie qui réoriente l’insertion du tendon de la patelle en sciant et en fixant la portion osseuse d’attache avec réalignement.

📝 Points essentiels

• En cas de luxation de rotule, trois options chirurgicales principales sont la reconstruction de la capsule articulaire, la trochléoplastie et la transposition de la crête tibiale.
• La reconstruction de la capsule articulaire consiste à retendre le côté vers lequel la rotule n’est pas luxée après desserrage du côté de luxation.

💡 Astuce mémo

RTC : Reconstruction (capsule) puis Trochléoplastie puis Crête tibiale (transposition).

📖 8. Atteintes de la hanche

🔑 Notions clés & Définitions

• Capsulorraphie : La capsulorraphie est une chirurgie qui répare la capsule articulaire pour restaurer la stabilité de la hanche.
• Prothèse ligamentaire : La prothèse ligamentaire est un remplacement du ligament rond par une prothèse synthétique pour remplacer sa fonction.
• Prothèse totale de la hanche : La prothèse totale de la hanche remplace complètement l’articulation par une prothèse métallique.
• Résection tête-col fémorale RTCF : La résection tête-col fémorale consiste à supprimer l’articulation de la hanche pour éliminer les frictions douloureuses.
• Dysplasie coxo-fémorale : La dysplasie coxo-fémorale est une malformation évolutive avec laxité anormale et mauvais recouvrement acétabulo-fémoral, responsable de douleurs et d’arthrose.

📝 Points essentiels

• En cas d’atteinte de la hanche, le traitement chirurgical peut être la capsulorraphie, la prothèse ligamentaire, la prothèse totale ou la Résection Tête-Col Fémorale (RTCF).
• La RTCF vise la suppression des frictions douloureuses et fonctionne très bien sur les petits gabarits.
• La dysplasie coxo-fémorale associe une laxité ligamentaire anormale et un mauvais recouvrement des têtes fémorales par l’acétabulum, avec développement d’arthrose.
• Les races prédisposées incluent surtout les grandes et géantes (Berger Allemand, Labrador, Golden Retriever, Berger Australien) et quelques petites (Caniche, Bulldog Anglais, Epagneul Breton).
• Le diagnostic officiel se fait généralement à 1 an, et à 18 mois pour les races géantes, avec une radiographie sous sédation profonde en décubitus dorsal, fémurs parallèles et patelles au zénith.
• Chez les chiots, la symphysiodèse pubienne peut être réalisée avant 4 mois et la double ou triple ostéotomie du bassin (DOB/TOB) avant 10 mois pour limiter la dysplasie.

💡 Astuce mémo

RTCF = Remplace la hanche par “RAS” de l’articulation pour supprimer les frictions douloureuses.

📖 9. Amputations

🔑 Notions clés & Définitions

• Amputation : Intervention chirurgicale consistant à retirer tout ou partie d’un segment du membre ou d’une structure, lorsque la fonction ne peut pas être rétablie autrement.
• Désarticulation : Technique d’amputation réalisée en ouvrant l’articulation (section des ligaments) plutôt qu’en pratiquant une ostéotomie avec risque de moignon osseux.
• Moignon musculaire : Moignon obtenu en suturant entre eux les groupes musculaires, après détachement et section nerveuse/vasculaire, pour stabiliser la zone d’appui.

📝 Points essentiels

• Quand l’ostéosynthèse est possible, elle reste préférable avant de décider d’une amputation, notamment si la récupération fonctionnelle est réalisable.
• Indications classiques : perte de substance importante, fractures très complexes, infection importante, impossibilité de rétablir la fonction (ex. nerf arraché), tumeur (osseuse ou tissus mous) ou limite financière.
• Pour le membre amputé, ne pas laisser de moignon osseux ; la désarticulation est préférée à l’ostéotomie pour limiter la déstabilisation.
• Niveaux cités : membre thoracique en désarticulation scapulo-humérale ou scapulectomie totale, membre pelvien en désarticulation coxofémorale, et queue si danger/dégât (dégantage) ou fracture caudale/sacrum avec risque neurologique.
• Méthode générale : incision circulaire, dissection sous-cutanée puis élévation des muscles, ligature des vaisseaux, anesthésie et section franche des nerfs, ligature et section des groupes musculaires, désarticulation, rinçage/aspiration, puis suture des muscles en moignon et suture plan par plan.
• Matériel et rôle : la trousse d’ACV inclut une boîte de chirurgie classique avec pinces hémostatiques ; le bistouri électrique aide à limiter les saignements si disponible et les fils sont choisis (tressé résorbable en ligatures, monofilament résorbable pour muscles, monofilament irrésorbable pour peau).

💡 Astuce mémo

Pas de moignon osseux : coupe plutôt « au contact de l’articulation » (désarticulation) puis fabrique un moignon musculaire.

📖 10. Rééducation fonctionnelle

🔑 Notions clés & Définitions

• Rééducation fonctionnelle : La rééducation fonctionnelle est une prise en charge sur la durée visant à restaurer la mobilité après chirurgie orthopédique et à limiter les complications.
• Physiothérapie : La physiothérapie regroupe des techniques manuelles et instrumentales pour traiter les troubles fonctionnels et lésionnels chez l’animal.
• Cageothérapie : La cageothérapie est une restriction d’activité imposée pendant la cicatrisation osseuse afin de protéger la consolidation quand le repos total est nécessaire.

📝 Points essentiels

• La reprise de l’activité après chirurgie se fait de façon progressive, avec des balades en laisse de plus en plus longues sur quelques semaines, dès le lendemain de l’opération.
• Toute atteinte osseuse ou toute ostéosynthèse favorise le développement d’arthrose.
• Un immobilisme trop strict ou trop prolongé peut entraîner une ankylose sévère.
• La physiothérapie peut être réalisée au domicile ou en centre spécialisé avec laser, ondes de choc, électrostimulation et balnéothérapie.
• En post-opératoire immédiat, la cryothérapie est utilisée, et la calothérapie est indiquée en lien avec l’arthrose.
• La cicatrisation osseuse dure généralement 6 à 8 semaines et nécessite souvent un repos total, parfois avec cageothérapie.

💡 Astuce mémo

Progression contrôlée : dès J1 on augmente la laisse, mais pas trop vite, sinon arthrose/ankylose.

📊 Tableaux de synthèse

Montages d’ostéosynthèse : stabilité et réduction

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre CRASH PLANS (zones à contrôler chez l’animal) avec un “plan chirurgical” : ce n’est pas l’étape d’ostéosynthèse.
2. Croire que toute chirurgie orthopédique impose immobilisation totale : le cours insiste sur des micro-mouvements et sur la restriction plutôt que le plâtre/gros pansement.
3. Penser que le cerclage peut être utilisé seul pour tout : stabilité limitée, glissement possible et nécroses si trop serré ; en pratique surtout mâchoire ou complément.
4. Confondre la logique réduction/effet des plaques : alignement tolère une réduction imparfaite (remodelage) alors que compression exige une réduction parfaite.
5. Oublier que l’enclouage centromédullaire n’annule pas forcément la rotation : chez les NACs, il peut être insuffisant seul et AMO parfois nécessaire.
6. Dire que le fixateur externe nécessite une voie d’abord complète : c’est la seule technique classiquement décrite ici sans voie d’abord complète (phase non stérile puis stérile).
7. Pour une amputation, laisser un moignon osseux : le cours recommande plutôt la désarticulation pour éviter la déstabilisation.

✅ Checklist Examen

1. Donner la définition de la chirurgie orthopédique (interventions sur le squelette) et citer les cibles : maladies/traumatismes/déformations ainsi que atteintes des os, articulations, tendons, ligaments.
2. Expliquer l’objectif de l’ostéosynthèse en fracture (rétablir position anatomique et fonction biologique) et citer les issues possibles si impossible : seconde intention/amputation.
3. Décrire le lien timing–réduction : plus on opère longtemps après la fracture, plus les muscles se rétractent et la réduction devient difficile.
4. Lister les éléments du bilan traumatologique : examen clinique traumatologique complet (CRASH PLANS), radiographies et AFAST pour rechercher l’absence d’épanchement.
5. Décrire CRASH PLANS avec ses grandes zones : Cardiovasculaire, Respiratoire, Abdomen, Spine, Head, Pelvis, Limbs.
6. Présenter les 4 montages ostéosynthèse vus (cerclage, fixateur externe, enclouage centromédullaire, plaque vissée) et les situer dans le plan.
7. Pour le cerclage : principe (fil en acier torsadé), contraintes de stabilité (flexion), risques de nécroses si trop serré, et applications citées (mâchoire, fractures en biseau).
8. Pour le fixateur externe : principe (cadre + broches transfixiantes), règle d’implantation (≥2 proximalement et ≥2 distalement), indications, et principaux inconvénients (infection points d’entrée, pansements fréquents, gêne, AMO).
9. Pour l’enclouage centromédullaire : indication (os longs, fémur ++, traits obliques/spiroïdes), principe (tuteur dans le fût), et limites (rotation non annulée, AMO parfois).
10. Pour les plaques vissées : distinguer plaque d’alignement (réduction imparfaite possible, remodelage) vs plaque de compression (réduction parfaite, vis nombreuses proches du trait) et citer l’exemple LCP (verrouillage + douille guide-mèche).
11. Cas RLCA : relation plateau tibial incliné → usure ligament croisé crânial → rupture, et citer techniques principales (TPLO + exploration ménisques par arthrotomie ou arthroscopie) et convalescence (6–8 semaines).
12. Cas luxation de rotule : citer les 3 options chirurgicales (reconstruction capsule, trochléoplastie, transposition crête tibiale) et donner l’idée de chaque option.
13. Cas atteinte de la hanche : lister les choix (capsulorraphie, prothèse ligamentaire, prothèse totale, RTCF) et rappeler but de la RTCF (suppression frictions douloureuses, bien sur petits gabarits).
14. Amputations : indiquer quand l’ostéosynthèse reste préférable, donner au moins 5 indications classiques, et rappeler la règle “pas de moignon osseux” (préférer désarticulation) avec niveaux cités (membre thoracique/scapulo-humérale ou scapulectomie totale, membre pelvien/coxofémorale, queue).