Fiche de révision : Principes fondamentaux de la pharmacologie épileptique

📋 Plan du Cours

1. Neurotransmission GABAergique et glutamatergique
2. Seuil épileptique et facteurs de risque
3. Trois mécanismes d’action des antiépileptiques
4. Réduction de l’excitabilité par canaux ioniques
5. Renforcement de l’inhibition GABAergique
6. Inhibition de l’action excitatrice du glutamate
7. Types historiques et logique de traitement
8. Contrôle de l’efficacité et suivi clinique
9. Chirurgie et stratégies alternatives en épilepsie
10. Indications selon le type d’épilepsie
11. Indications extra-épileptiques des antiépileptiques
12. Dose, marge de sécurité et effet en U inversé

📖 1. Neurotransmission GABAergique et glutamatergique

🔑 Notions clés & Définitions

• GABAergique : Neurotransmission inhibitrice du système nerveux central, portée par le GABA, qui diminue l’excitabilité neuronale.
• Glutamatergique : Neurotransmission excitatrice du système nerveux central, portée par le glutamate (acide aminé excitateur), qui augmente l’excitabilité neuronale.
• Balance GABA/AAE : Équilibre entre inhibition GABAergique et excitation glutamatergique (AAE) qui module les entrées/sorties ioniques et donc le déclenchement des potentiels d’action.
• Hyperexcitabilité neuronale : État où la cellule atteint plus facilement le seuil de dépolarisation, favorisant la survenue de potentiels d’action et de crises.

📝 Points essentiels

• Dans le SNC, environ 40% des neurones sont GABAergiques et environ 40% sont glutamatergiques (AAE excitateur).
• L’excitabilité neuronale dépend de l’équilibre entre excitation post-synaptique et déclenchement des potentiels d’action.
• Le déclenchement des potentiels d’action est lié à une dépolarisation dépendante du sodium et à une repolarisation dépendante du potassium.
• Une excitation post-synaptique plus forte augmente la probabilité de potentiels d’action, tandis qu’un seuil de dépolarisation réduit favorise l’hyperexcitabilité.
• Le niveau de GABA et d’AAE peut être modifié pharmacologiquement : un GABAergique puissant (ex. alcool à forte dose) puis un sevrage peut favoriser une crise d’épilepsie.
• Les seuils de crise varient selon des facteurs génétiques, diététiques, pharmacologiques, et aussi au cours du temps/hormonalement, ce qui explique qu’une lésion cérébrale puisse déclencher une crise.

💡 Astuce mémo

GABA = Frein, Glutamate = Accélérateur : plus le frein baisse (sevrage) ou plus l’accélérateur domine, plus le cerveau “déclenche”.

📖 2. Seuil épileptique et facteurs de risque

🔑 Notions clés & Définitions

• Seuil épileptique : Le seuil épileptique est le niveau de susceptibilité du cerveau à déclencher une crise, influencé par plusieurs facteurs et pouvant varier dans le temps.
• GABA : Le GABA est un neurotransmetteur inhibiteur majeur qui contribue à empêcher l’hyperexcitabilité neuronale et donc à relever le seuil de crise.
• AAE : Les AAE correspondent aux mécanismes d’excitation qui favorisent l’activité neuronale et abaissent le seuil de crise quand ils dominent.
• GAD : La GAD est une enzyme qui transforme le glutamate en GABA, permettant un basculement fonctionnel entre excitation et inhibition.
• Anti-GAD : Les anti-GAD sont des anticorps dirigés contre la GAD, associés à des tableaux comme le syndrome de la personne raide.

📝 Points essentiels

• Tout le monde peut faire une crise, mais le risque dépend d’un seuil individuel déterminé génétiquement, diététiquement et pharmacologiquement, avec des variations temporelles et hormonales.
• En cas de lésion cérébrale, la susceptibilité peut être augmentée, ce qui peut suffire à déclencher une crise malgré une composante génétique.
• Après 1 crise, il existe 75% de chances de ne jamais en refaire, alors qu’après 2 crises, il existe 75% de risque d’en refaire.
• Il n’y a pas forcément un “délai” unique entre deux crises : deux crises très espacées peuvent refléter une conjonction de facteurs différents plutôt qu’une continuité génétique.
• La balance risque/bénéfice guide la décision de traiter : moins on a de recul, plus on est stressé et plus on a tendance à multiplier les examens et à traiter.
• On peut agir sur trois cibles : augmenter l’inhibition GABAergique, diminuer l’excitation glutamatergique via les AAE, ou moduler les canaux sodiques.

💡 Astuce mémo

Seuil = GABA (frein) vs AAE (accélérateur) ; GAD convertit glutamate → GABA : si le frein baisse ou l’accélérateur monte, la crise arrive.

📖 3. Trois mécanismes d’action des antiépileptiques

🔑 Notions clés & Définitions

• GABAergique : Transmission synaptique où le GABA agit sur des récepteurs postsynaptiques pour diminuer l’activité neuronale.
• Glutamatergique : Transmission synaptique où le glutamate active des récepteurs postsynaptiques pour augmenter l’activité neuronale.
• GAD : Glutamate décarboxylase, enzyme qui transforme le glutamate en GABA.
• Récepteur GABAergique : Récepteur du GABA formant un canal à chlore, responsable d’une entrée de Cl− dans la cellule.
• Récepteurs glutamatergiques : Famille de récepteurs du glutamate, regroupant des types ionotropiques et métabotropiques.

📝 Points essentiels

• Le glutamate peut être converti en GABA grâce à la GAD, permettant un passage rapide d’un état d’excitation vers une inhibition.
• Dans la synapse GABAergique, le GABA est libéré puis agit sur des récepteurs, avant d’être éliminé par métabolisme et recapture.
• La recapture du GABA évite de perdre l’énergie nécessaire à sa resynthèse, tout en permettant une réutilisation des vésicules.
• Une partie du GABA est dégradée par la GABA transaminase en acide succinique.
• Les récepteurs GABAergiques sont des canaux à chlore, avec des systèmes de corégulation dont les récepteurs aux barbituriques et les benzodiazépines.
• Selon la dose, l’augmentation de la transmission GABAergique peut réduire l’anxiété et les contractions, voire endormir et provoquer une amnésie à dose élevée (trou de mémoire).

💡 Astuce mémo

GABA = frein (Cl−) ; Glutamate = accélérateur (récepteurs) ; Antiépileptiques = freinage, renfort du frein, ou baisse de l’accélérateur.

📖 4. Réduction de l’excitabilité par canaux ioniques

🔑 Notions clés & Définitions

• Canaux sodiques voltage-dépendants : Famille de canaux ioniques dont le blocage diminue la décharge neuronale et réduit la transmission excitatrice.
• Acétate d’eslicarbazépine : Antiépileptique inhibiteur des canaux sodiques voltage-dépendants utilisé pour réduire l’hyperexcitabilité.
• Zonisamide : Antiépileptique inhibiteur des canaux sodiques voltage-dépendants participant à la réduction de l’excitabilité.
• Lacosamide : Antiépileptique inhibiteur des canaux sodiques voltage-dépendants qui diminue la décharge.
• Retigabine : Molécule potentialisatrice des canaux potassiques, seule représentante citée dans cette famille pour augmenter la sortie de K+.

📝 Points essentiels

• L’excitabilité se réduit en agissant sur des mécanismes présynaptiques, car la décharge y arrive avant la libération de neurotransmetteurs.
• Les antiépileptiques de type inhibiteurs des canaux sodiques voltage-dépendants diminuent fortement l’hyperexcitabilité en empêchant la décharge et donc la transmission.
• La liste citée des inhibiteurs des canaux sodiques voltage-dépendants comprend acétate d’eslicarbazépine, zonisamide, lacosamide, rufinamide, carbamazépine, lamotrigine et oxcarbazépine.
• La famille des potentialisateurs de canaux potassiques ne comporte qu’un exemple cité : la retigabine, qui agit en augmentant l’activité des canaux K+.
• Le blocage de la libération peut aussi être ciblé au niveau présynaptique via SV2A, mécanisme illustré par le lévétiracétam.
• En pratique, l’objectif global des antiépileptiques est d’améliorer la tolérance et de réduire la pharmacorésistance, notamment par rapport à des anciennes molécules très mal tolérées comme les barbituriques.

💡 Astuce mémo

Sodium = frein de la décharge ; Potassium (retigabine) = sortie de K+ ; SV2A (lévétiracétam) = frein de la libération.

📖 5. Renforcement de l’inhibition GABAergique

🔑 Notions clés & Définitions

• GABA : Le GABA est le principal neurotransmetteur inhibiteur du système nerveux central, responsable de la diminution de l’excitabilité neuronale.
• Récepteur GABAA : Le récepteur GABAA est une cible membranaire dont l’activation renforce l’inhibition et réduit l’excitabilité neuronale.
• Benzodiazépines : Les benzodiazépines sont des modulateurs qui augmentent l’activité du système GABAergique via les récepteurs GABAA.
• Barbituriques : Les barbituriques sont des modulateurs du système GABAergique agissant sur les récepteurs GABAA pour renforcer l’inhibition.
• Felbamate : Le felbamate est un médicament plus récent présenté comme agoniste des récepteurs GABAA dans le renforcement de l’inhibition GABAergique.

📝 Points essentiels

• Environ 25% des patients épileptiques restent non contrôlés malgré les antiépileptiques, ce qui a motivé la recherche d’approches mieux tolérées.
• Les anciennes molécules comme les barbituriques peuvent être associées à des effets indésirables majeurs, dont une baisse des fonctions cognitives chez un jeune patient.
• Le renforcement de l’inhibition GABAergique vise les interneurones GABAergiques, nombreux dans le cerveau.
• Les agonistes/modulateurs des récepteurs GABAA diminuent l’excitabilité neuronale et augmentent l’inhibition.
• Les récepteurs GABAA sont activés par des benzodiazépines et barbituriques, et aussi par des molécules plus récentes citées comme felbamate et topiramate.
• Le cours associe explicitement felbamate et topiramate à une action directe sur les récepteurs GABAA, dans ce mécanisme d’inhibition.

💡 Astuce mémo

GABAA = frein neuronal : benzodiazépines/barbituriques + felbamate/topiramate appuient sur le frein.

📖 6. Inhibition de l’action excitatrice du glutamate

🔑 Notions clés & Définitions

• Récepteurs NMDA : Récepteurs glutamatergiques postsynaptiques impliqués dans l’excitabilité neuronale, ciblés par certains antiépileptiques antagonistes.
• Récepteurs AMPA : Récepteurs glutamatergiques postsynaptiques qui participent à la transmission excitatrice, visés par des médicaments antagonistes.
• Felbamate : Anticonvulsivant ayant une affinité pour les récepteurs NMDA, agissant comme antagoniste postsynaptique glutamatergique.
• Topiramate : Anticonvulsivant se liant aussi à des récepteurs AMPA et à certains types de récepteurs NMDA, réduisant l’excitabilité postsynaptique.
• Pérampanel : Anticonvulsivant anti-glutamatergique agissant directement sur les récepteurs AMPA par antagonisme.

📝 Points essentiels

• Le niveau glutamatergique décrit ici est postsynaptique, visant à diminuer l’excitabilité plutôt que l’étape présynaptique.
• Les récepteurs NMDA sont une cible de l’action antiépileptique du felbamate.
• Le topiramate peut se lier à des récepteurs AMPA et à certains types de récepteurs NMDA.
• Le felbamate et le topiramate ont aussi des activités sur AMPA mais à un degré moindre que les molécules plus spécifiques.
• Le pérampanel est un des premiers médicaments avec une action vraiment centrée sur AMPA, donc anti-glutamatergique par action directe sur AMPA.

💡 Astuce mémo

NMDA = felbamate ; AMPA = pérampanel ; topiramate = pont AMPA + certains NMDA.

📖 7. Types historiques et logique de traitement

🔑 Notions clés & Définitions

• Bromure : Médicament historique dont l’usage n’était pas initialement antiepileptique, mais qui a montré une diminution de l’épilepsie.
• Phénobarbital : Barbiturique historiquement très utilisé contre l’épilepsie, aussi connu pour ses effets anxiolytiques.
• Phénytoïne : Antiépileptique ancien utilisé après les premiers traitements historiques comme le bromure et le phénobarbital.
• Carbamazépine : Antiépileptique dont l’efficacité dépend du type d’épilepsie, avec une moindre efficacité en épilepsie généralisée.
• Pérampanel : Antiépileptique anti-glutamatergique agissant directement sur les récepteurs AMPA.

📝 Points essentiels

• Le bromure a été observé comme pouvant diminuer l’épilepsie malgré une indication initiale non dédiée.
• Le phénobarbital a été très longtemps utilisé, avec un usage aussi lié à l’anxiété et des prises détournées possibles.
• Après le phénobarbital, des molécules comme la phénytoïne et la primidone ont été employées dans la prise en charge.
• Une forte augmentation du nombre de traitements antiépileptiques a eu lieu entre les années 80 et 2000, avec des sorties encore actuelles.
• Le pérampanel est un traitement antiépileptique anti-glutamatergique à action directe sur les récepteurs AMPA.
• Les choix thérapeutiques dépendent du type d’épilepsie : une molécule efficace pour des crises partielles peut être moins efficace pour des crises généralisées, et inversement.

💡 Astuce mémo

Historique : Bromure → Phénobarbital → Phénytoïne/Primidone, puis explosion 80-2000 ; logique : type d’épilepsie = molécule adaptée, sinon efficacité chute (ex. carbamazépine en généralisée).

📖 8. Contrôle de l’efficacité et suivi clinique

🔑 Notions clés & Définitions

• Titration lente : La titration lente est une adaptation progressive de dose pour atteindre l’efficacité tout en limitant les effets indésirables, avec arrêt progressif du traitement précédent lors d’un switch.
• Switch thérapeutique : Un switch thérapeutique est le changement de traitement antiépileptique, souvent réalisé avec chevauchement et titration lente, ce qui peut exposer à des crises pendant la transition.
• Épilepsie simple : Une épilepsie simple correspond à des formes où un premier traitement contrôle souvent rapidement les crises, avec un pronostic généralement plus favorable.
• Épilepsie sévère : Une épilepsie sévère désigne des formes nécessitant plusieurs stratégies et essais successifs, car la réponse au traitement initial est moins prévisible.
• Courbe en U inversé : La courbe en U inversé décrit une relation dose–efficacité où l’efficacité augmente avec la dose jusqu’à un optimum, puis diminue quand la dose devient trop élevée.

📝 Points essentiels

• Les traitements sont souvent mis en titration lente, avec augmentation puis arrêt progressifs, ce qui implique des switchs successifs.
• Entre deux traitements, il existe un risque de crise pendant la période de transition, car le contrôle n’est pas garanti.
• Les épilepsies simples répondent fréquemment assez vite à un premier traitement, surtout quand les crises sont peu nombreuses et l’activité faible.
• Chez un jeune patient avec 2–3 crises, l’objectif est de protéger et limiter les complications liées à l’évolution et aux risques de crises.
• Chez le sujet âgé, une crise peut être particulièrement dangereuse, ce qui rend le suivi et le contrôle clinique plus critiques.
• L’efficacité des antiépileptiques est souvent dose-dépendante avec une courbe en U inversé : trop faible dose = pas d’effet, dose optimale = effet maximal, dose trop forte = perte d’efficacité et plus d’effets indésirés.

💡 Astuce mémo

Titration lente = on change doucement, mais pendant le chevauchement il peut y avoir des crises ; Dose optimale = U inversé (trop bas pas d’effet, trop haut ça retombe).

📖 9. Chirurgie et stratégies alternatives en épilepsie

🔑 Notions clés & Définitions

• Marge de sécurité : La marge de sécurité est l’intervalle entre la dose efficace et la dose où apparaissent des effets indésirables ou une perte d’efficacité.
• Agenda des crises : L’agenda des crises est un carnet de suivi où le patient note la fréquence et le ressenti des crises ainsi que les effets indésirables.
• EEG : L’EEG est un examen qui enregistre l’activité électrique cérébrale pour repérer une hyperexcitabilité, surtout chez les épilepsies sévères.
• Hyperexcitabilité : L’hyperexcitabilité est un état d’activité cérébrale anormale qui favorise la survenue de crises.
• Chirurgie de l’épilepsie : La chirurgie de l’épilepsie est une stratégie qui retire la région cérébrale qui décharge en permanence et empêche le contrôle des crises.

📝 Points essentiels

• Augmenter les doses peut déplacer l’action vers d’autres cibles et provoquer des désordres non liés à l’épilepsie.
• Même sans gros effets indésirables, une dose trop forte peut faire perdre l’effet recherché.
• La marge de sécurité est étudiée en pharmacologie car on ne peut pas augmenter indéfiniment la dose pour gagner en efficacité.
• Dépasser les indications (ex. celles du VIDAL) donne rarement un gain supplémentaire d’effet, et on observe souvent une perte d’efficacité.
• Le contrôle de l’efficacité d’un antiépileptique repose surtout sur l’agenda des crises et sur l’EEG.
• Sur l’EEG, chez les personnes sans épilepsie grave, on ne voit rien en dehors des crises, alors que dans les formes sévères on peut voir une activité anormale persistante nécessitant d’augmenter le traitement.

💡 Astuce mémo

Dose ↑ : cibles ↑ et effet ↓ (parfois sans toxicité visible).

📖 10. Indications selon le type d’épilepsie

🔑 Notions clés & Définitions

• Chirurgie de l’épilepsie : La chirurgie de l’épilepsie est une option qui vise à retirer la zone cérébrale responsable de décharges persistantes quand les crises ne sont pas contrôlées par les traitements.
• Pharmaco-résistance : La pharmaco-résistance désigne le fait que les crises persistent malgré les traitements antiépileptiques, ce qui oriente vers d’autres stratégies comme la chirurgie.
• Valproate de sodium : Le valproate de sodium est un antiépileptique cité comme exemple de molécule dont la forme peut poser problème lors d’une administration via cathéters.
• Libres de crise : Être libre de crise correspond à l’absence de crises sous traitement, critère utilisé pour suivre l’évolution des résultats au cours du temps.

📝 Points essentiels

• La chirurgie de l’épilepsie consiste à retirer la région qui décharge en permanence et qui n’est pas contrôlée par les médicaments.
• La chirurgie a permis à certains patients très symptomatiques de devenir sans crise ou avec très peu de crises.
• Une stratégie d’administration directe dans le cerveau via des pompes a été testée mais n’a pas été développée ensuite.
• Le valproate de sodium (Dépakine) a été rapporté comme visqueux, ce qui bloquait dans les cathéters lors de cette approche.
• En 2002, 64% des patients étaient libres de crise, contre 68% en 2012, ce qui suggère une progression limitée sur 20 ans.
• La proportion de patients pharmaco-résistants reste stable, ce qui maintient l’intérêt d’alternatives comme la chirurgie.

💡 Astuce mémo

Chirurgie = zone qui décharge en continu; si médicaments échouent (pharmaco-résistance) → on enlève la source.

📖 11. Indications extra-épileptiques des antiépileptiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur : Indication extra-épileptique : certains antiépileptiques sont utilisés pour traiter des douleurs, notamment quand elles ont une composante neurologique.
• Migraine : Indication extra-épileptique : certains antiépileptiques peuvent être prescrits dans la prise en charge de la migraine.
• Maladies neurodégénératives : Indication extra-épileptique : des antiépileptiques sont envisagés dans des pathologies comme Parkinson, Alzheimer et SLA, même si les objectifs thérapeutiques restent limités.
• Maladie bipolaire : Indication extra-épileptique : des antiépileptiques peuvent être utilisés dans la maladie bipolaire, en lien avec des circuits neuro-psychiatriques perturbés.
• Schizophrénie : Indication extra-épileptique : des antiépileptiques peuvent être utilisés dans la schizophrénie, en lien avec des troubles des circuits neurodéveloppementaux.

📝 Points essentiels

• Les antiépileptiques ont des indications au-delà de l’épilepsie, notamment douleur et migraine, ce qui élargit fortement leur champ d’usage.
• Les indications extra-épileptiques incluent aussi des maladies neurodégénératives comme Parkinson, Alzheimer et SLA.
• Dans la schizophrénie et la maladie bipolaire, l’idée évoquée est un trouble neurodéveloppemental : des circuits se seraient mal formés, entraînant des troubles neuro et psychiatriques.
• Le cours relie la neurodégénérescence plus rapide à un développement cérébral imparfait, ce qui expliquerait une évolution plus rapide vers un état dément dans ces pathologies.
• Il n’existe pas, à ce stade, de traitements neuroprotecteurs efficaces pour ralentir la mort des neurones, avec seulement un exemple dans la maladie de Charcot jugé peu performant.
• La recherche vise aussi la neuro-restauration : récupérer un niveau antérieur après un traumatisme ou un infarctus en favorisant la neurogenèse et la plasticité.

💡 Astuce mémo

Indications = Épi + (Douleur, Migraine) + (Neurodégénérescence, Psychiatrie) ; objectif recherche : Neuroprotection faible → Neuro-restauration.

📖 12. Dose, marge de sécurité et effet en U inversé

🔑 Notions clés & Définitions

• Marge de sécurité : La marge de sécurité est l’écart entre une dose efficace et une dose proche de la toxicité, qui limite le risque quand on augmente les doses.
• Dose efficace : La dose efficace est la quantité de médicament qui produit l’effet recherché chez le patient sans dépasser les limites de tolérance.
• Effet en U inversé : L’effet en U inversé décrit une relation où l’efficacité augmente puis diminue quand la dose devient trop élevée, par perte d’efficacité ou effets indésirables.
• Toxicité dose-dépendante : La toxicité dose-dépendante correspond au fait que les effets indésirables augmentent quand la dose s’approche de niveaux trop élevés.

📝 Points essentiels

• En pratique, on vise une dose efficace tout en gardant une marge de sécurité pour éviter la toxicité quand on ajuste le traitement.
• La logique de l’effet en U inversé implique qu’une augmentation de dose peut finir par réduire l’efficacité ou rendre le traitement moins favorable.
• Dans les traitements à risque, l’ajustement doit être prudent et encadré par une expertise adaptée au contexte clinique.
• Le cours insiste sur la prudence en insuffisance cardiaque avec les bêta-bloquants, avec des doses très faibles et des molécules choisies, sous supervision spécialisée.

💡 Astuce mémo

U inversé = trop de dose → ça redescend (efficacité ↓ ou danger ↑).

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Mécanismes antiépileptiques : cibles et logique

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre l’équilibre GABA/AAE : une baisse du frein GABA ou une domination de l’excitation glutamatergique favorise l’hyperexcitabilité et donc les crises.
2. Croire qu’il existe un délai fixe entre deux crises : le cours insiste sur une conjonction de facteurs et pas une continuité génétique unique.
3. Penser que “plus la dose est élevée, plus l’efficacité augmente” : l’effet en U inversé peut faire perdre l’effet et/ou augmenter des désordres.
4. Mélanger les niveaux d’action : les inhibiteurs des canaux sodiques agissent sur l’excitabilité présynaptique/libération, alors que le felbamate/pérampanel ciblent des récepteurs postsynaptiques.
5. Confondre les récepteurs GABA : pour l’épilepsie, c’est GABAA (pas GABAB, mentionné pour la spasticité).
6. Oublier la logique de switch : la titration lente avec chevauchement peut exposer à des crises car le contrôle n’est pas garanti pendant la transition.
7. Confondre contrôle clinique et EEG : l’EEG peut être normal hors crises chez les personnes sans épilepsie grave, alors que l’agenda des crises guide surtout l’efficacité.

✅ Checklist Examen

1. Définir GABAergique, glutamatergique, balance GABA/AAE et hyperexcitabilité, puis relier excitation post-synaptique, seuil de dépolarisation et déclenchement potentiel d’action.
2. Expliquer comment un GABAergique puissant puis un sevrage peut favoriser une crise, et pourquoi les seuils de crise varient génétiquement, diététiquement, pharmacologiquement, temporellement et hormonalement.
3. Donner la règle de risque après 1 crise (75% de ne jamais en refaire) et après 2 crises (75% de risque d’en refaire), et préciser que l’absence de délai fixe entre crises est attendue.
4. Lister les 3 cibles d’action des antiépileptiques vues au cours : augmenter l’inhibition GABAergique, diminuer l’excitation glutamatergique (AAE), et moduler les canaux sodiques.
5. Décrire la synapse GABAergique : libération, action sur récepteurs à chlore, métabolisme/dégradation (GABA transaminase en acide succinique) et recapture permettant la réutilisation.
6. Citer les corégulations des récepteurs GABAA par barbituriques et benzodiazépines, et relier la dose à l’effet (détente/anxiolyse, diminution contractions, endormissement et amnésie à forte dose).
7. Expliquer les mécanismes de la famille “réduction de l’excitabilité” : inhibition des canaux sodiques voltage-dépendants (donner au moins 3 molécules citées) et mentionner SV2A (lévétiracétam) et la potentialisation K+ (
8. Décrire le renforcement de l’inhibition GABAergique par au moins 3 voies : agonistes/modulateurs GABAA, inhibition du transporteur de recapture (tiagabine), inhibition de la dégradation (vigabatrin).
9. Décrire l’inhibition postsynaptique du glutamate : distinguer NMDA et AMPA, puis associer felbamate à NMDA et pérampanel à AMPA (et topiramate à AMPA + certains NMDA).
10. Rappeler la logique “type d’épilepsie → molécule” avec l’exemple carbamazépine moins efficace en généralisée, et expliquer pourquoi des switchs avec titration lente exposent à des crises.
11. Expliquer comment on contrôle l’efficacité : agenda des crises et EEG (activité anormale persistante surtout dans les formes sévères), puis relier la chirurgie à la zone qui décharge en permanence et à la pharmaco-résist
12. Donner les données épidémiologiques : 64% libres de crise en 2002 vs 68% en 2012, et conclure sur la stabilité de la proportion de pharmaco-résistants et l’intérêt des alternatives (chirurgie).
13. Citer les indications extra-épileptiques mentionnées : douleur, migraine, Parkinson/Alzheimer/SLA, maladie bipolaire et schizophrénie, puis résumer l’idée de neuroprotection faible et de neuro-restauration (neurogenèse,塑
14. Définir marge de sécurité, dose efficace et toxicité dose-dépendante, puis relier à l’effet en U inversé et à la prudence en ajustements (ex. bêta-bloquants en insuffisance cardiaque).