Fiche de révision : Prise en charge des AVC

📋 Plan du Cours

1. Évolution et complications de l’AVC
2. Pronostic fonctionnel et Rankin
3. Prise en charge de l’infarctus cérébral
4. Thrombolyse et thrombectomie
5. Infarctus cérébral malin
6. Prévention et devenir après AVC
7. Hémorragie et thrombose cérébrales

📖 1. Évolution et complications de l’AVC

📝 Points essentiels

📌 Un AIT correspond à une amélioration rapide en moins d’une heure, tandis qu’un AIR correspond à une régression des déficits en moins d’un mois et qu’un AIC constitué expose à des séquelles.

• La reperméabilisation artérielle peut être spontanée ou provoquée par un traitement médicamenteux ou une thrombectomie, puis la plasticité cérébrale et la rééducation participent à la récupération.

• Les complications immédiates sont:

  • œdème cérébral
  • déshydratation
  • dénutrition
  • broncho-pneumopathie
  • fausses routes alimentaires
  • embolie pulmonaire sur phlébite surale
  • escarres cutanées
  • crise d’épilepsie
  • hypertonie
  • rétractions tendineuses

💡 Astuce mémo

Reperméabilisation → plasticité cérébrale → rééducation

📖 2. Pronostic fonctionnel et Rankin

★ À maîtriser

• Le score de Rankin évalue le handicap fonctionnel après un AVC sur une échelle allant de 0, sans symptôme, à 6, correspondant au décès.

📌 Un Rankin 2 correspond à un handicap faible avec autonomie conservée malgré des difficultés dans les activités habituelles, tandis qu’un Rankin 3 correspond à un handicap modéré nécessitant une aide mais permettant la marche sans assistance.

Compléments

• Un Rankin 4 correspond à un handicap modérément sévère avec impossibilité de marcher et d’accomplir les gestes quotidiens sans aide, tandis qu’un Rankin 5 correspond à un alitement permanent avec incontinence et soins de nursing permanents.

💡 Astuce mémo

De Rankin 0 sans symptôme à Rankin 6 décès

📖 3. Prise en charge de l’infarctus cérébral

★ À maîtriser

• Les traitements d’efficacité démontrée sont:

  • unité neurovasculaire
  • thrombolyse intraveineuse
  • antiagrégants plaquettaires
  • thrombectomie
  • craniectomie

• La prise en charge initiale en unité neurovasculaire comprend la surveillance par scope, pression artérielle, température et dextro, le score NIHSS, la pose de deux voies veineuses, puis un bilan sanguin comprenant notamment ionogramme, glycémie, troponine, NFS, plaquettes, TP, INR, TCA, groupe sanguin et βHCG si besoin.

📐 Formule — La dose de rt-PA est de $0{,}9\ \mathrm{mg/kg}$, avec une dose maximale de $90\ \mathrm{mg}$.

Compléments

📌 L’Actilyse est administrée à raison de 10 % de la dose en une minute, puis de 90 % en perfusion intraveineuse continue sur 59 minutes.

💡 Astuce mémo

Time is brain : retard thérapeutique → perte de tissu cérébral

📖 4. Thrombolyse et thrombectomie

★ À maîtriser

📌 La thrombolyse intraveineuse peut être envisagée en cas de déficit neurologique focal brutal, de symptômes datant de moins de 4 heures 30, d’heure de début certaine, d’âge physiologique inférieur à 80 ans, de NIHSS inférieur à 25, de Glasgow supérieur à 10, de pression artérielle inférieure à 185/110, de glycémie entre 3 et 22 mmol/l, d’INR inférieur à 1,6 et de plaquettes supérieures à 100 000/mm3.

📌 La thrombectomie concerne une ischémie cérébrale focale avec occlusion artérielle documentée sur l’imagerie, notamment du siphon carotidien ou du segment M1 ou de la jonction M1-M2 sylvienne, lorsque le traitement intervient en moins de 6 heures chez un patient auparavant autonome et dont la pression artérielle est contrôlée.

Compléments

• Dans l’infarctus cérébral aigu de moins de 48 heures, l’aspirine réduit significativement la mortalité et la perte d’autonomie avec un NNT de 70, ainsi que les récidives d’infarctus cérébral avec un NNT de 140.

💡 Astuce mémo

Thrombolyse IV diffuse le traitement, thrombectomie retire le thrombus

📖 5. Infarctus cérébral malin

🔑 Notions clés & Définitions

• Infarctus cérébral malin : L’infarctus cérébral malin associe notamment un NIHSS initial supérieur à 20, l’atteinte de tout le territoire de l’artère cérébrale moyenne, des signes précoces d’engagement et un volume d’infarctus supérieur à 145 cm3.

📝 Points essentiels

• Chez une patiente de 27 ans présentant un AVC sylvien gauche étendu par embolie, avec NIHSS à 20 et absence d’amélioration après thrombolyse, l’IRM à 24 heures montrait un volume de 180 cc et une chirurgie a été réalisée à 48 heures.

💡 Astuce mémo

Œdème massif → engagement cérébral → craniectomie possible

📖 6. Prévention et devenir après AVC

★ À maîtriser

• La prévention des complications repose sur la surveillance de la vigilance, de la respiration, de la saturation en oxygène, de la glycémie et de la température, ainsi que sur la recherche d’une pneumopathie ou d’une infection urinaire.

📌 La prévention des récidives d’infarctus cérébral comprend les antiagrégants en cas d’athérome, une chirurgie vasculaire si la sténose carotidienne serrée dépasse 75 % selon ECST, les anticoagulants en cas d’embolie cardiaque et une anticoagulation pendant 6 mois en cas de dissection ou de thrombophlébite cérébrale.

• 🔄 La préparation du devenir comprend: rééducation kinésithérapique, ergothérapique, orthophonique et diététique, organisation du retour à domicile avec aides éventuelles, orientation en rééducation ou convalescence, orientation en maison de retraite si nécessaire

Compléments

📌 La prévention des thromboses veineuses repose notamment sur la contention et les héparines de bas poids moléculaire, tandis que la prévention des escarres associe apports protidiques et hydriques, positionnement, matelas et hygiène.

💡 Astuce mémo

Prévenir les complications → rééduquer → organiser le retour ou l’orientation

📖 7. Hémorragie et thrombose cérébrales

🔑 Notions clés & Définitions

• Thrombophlébite cérébrale : La thrombophlébite cérébrale se manifeste notamment par une céphalée récente, intense et inhabituelle, une crise d’épilepsie ou un déficit moteur d’un hémicorps, et doit être évoquée pendant le postpartum.

★ À maîtriser

• L’hématome intracérébral se manifeste par un déficit neurologique focal et une hypertension intracrânienne, mais la clinique seule ne permet pas de distinguer une ischémie d’une hémorragie, ce qui impose un scanner ou une IRM cérébrale.

• Dans l’hémorragie cérébrale, une indication chirurgicale peut être discutée chez un patient de moins de 75 ans présentant un hématome superficiel, un trouble de la conscience avec GCS entre 5 et 13 ou aggravé, et une hémostase normale, mais le bénéfice de l’évacuation chirurgicale n’est pas clairement établi.

• Le traitement de la thrombophlébite cérébrale repose sur une anticoagulation curative par HBPM ou HNF et sur la prévention des complications du décubitus, des déficiences neurologiques, de l’hypertension intracrânienne et des crises d’épilepsie si nécessaire.

Compléments

• Les principales étiologies sont:
  • hypertension artérielle
  • anévrisme
  • angiome
  • cavernome

📌 Dans l’hémorragie cérébrale, le contrôle rapide de la pression artérielle vers une pression inférieure à 140 mmHg améliore le pronostic fonctionnel selon INTERACT 2, sans bénéfice significatif démontré sur la mortalité.

💡 Astuce mémo

Hémorragie : contrôler la pression ; thrombose : anticoaguler

📊 Tableaux de synthèse

Échelles de handicap de Rankin