Fiche de révision : Prise en charge des dyslipidémies

📋 Plan du Cours

1. Types de dyslipidémies
2. Causes secondaires et stratégie thérapeutique
3. Traitements hypolipémiants du LDL
4. Hypercholestérolémie familiale
5. Hypertriglycéridémie et nutrition
6. Lipoprotéine Lp(a) et risque cardiovasculaire
7. Preuves cliniques des traitements

📖 1. Types de dyslipidémies

★ À maîtriser

📌 Les principales dyslipidémies sont l’hypercholestérolémie de type IIa dominée par le LDL-C, l’hyperlipidémie mixte de type IIb associant LDL-C et triglycérides, l’hypertriglycéridémie de type IV dominée par les triglycérides et l’hypo-HDL-émie.

Compléments

• Les dyslipidémies rares comprennent: le type I associant hypertriglycéridémie et chylomicrons, le type V associant les types I et IV, le type III caractérisé par l’accumulation d’IDL

📖 2. Causes secondaires et stratégie thérapeutique

★ À maîtriser

• Les principales causes secondaires sont:
  • l’hypothyroïdie
  • le syndrome néphrotique
  • le diabète
  • l’alcool
  • l’obésité
  • les œstrogènes
  • les corticoïdes
  • les antiprotéases

📌 La diététique constitue le traitement initial des dyslipidémies, puis une statine est le médicament de premier choix lorsque la réduction du LDL-C est nécessaire.

Compléments

• Les traitements de deuxième choix comprennent:
  • l’ézétimibe
  • les résines échangeuses d’anions
  • les inhibiteurs de PCSK9
  • les fibrates

💡 Astuce mémo

Cause secondaire persistante → anomalie LDL ou TG → traitement étiologique et lipidique

📖 3. Traitements hypolipémiants du LDL

★ À maîtriser

• La réduction du LDL-C repose successivement sur l’inhibition de sa synthèse endogène par les statines, l’inhibition de sa réabsorption intestinale par l’ézétimibe, puis l’utilisation d’autres traitements comme l’acide bempédoïque ou les inhibiteurs de PCSK9.

• Chaque doublement de la dose d’une statine entraîne environ 6 % de baisse supplémentaire du LDL-C.

• L’association de l’ézétimibe à une statine entraîne environ 20 % de baisse supplémentaire du LDL-C.

Compléments

• Les doses équivalentes sont:
  • rosuvastatine 5 mg
  • atorvastatine 10 mg
  • simvastatine 20 mg
  • pravastatine 40 mg
  • fluvastatine 80 mg

💡 Astuce mémo

Statine → ézétimibe → iPCSK9

📖 4. Hypercholestérolémie familiale

★ À maîtriser

• L’hypercholestérolémie familiale homozygote a une prévalence d’environ 1 cas pour 1 million, tandis que la forme hétérozygote concerne 1 personne sur 300 à 500 et la forme polygénique environ 1 personne sur 3.

• Le LDL-cholestérol est habituellement compris entre 4 et 8 g/l dans la forme homozygote, entre 2 et 4 g/l dans la forme hétérozygote et entre 1,3 et 2 g/l dans la forme polygénique commune.

Compléments

• Les xanthomes, l’arc cornéen précoce et les xanthélasmas sont observés chez 100 % des patients homozygotes, 30 % des patients hétérozygotes et 5 % des patients ayant une hypercholestérolémie polygénique.

💡 Astuce mémo

Homozygote très précoce, hétérozygote intermédiaire, polygénique plus fréquente

📖 5. Hypertriglycéridémie et nutrition

📝 Points essentiels

• Dans l’hypertriglycéridémie, l’objectif prioritaire du risque cardiovasculaire est le LDL-C, ou à défaut le non-HDL-C défini par $non-HDL-C = LDL-C + 0{,}3\,g/l$.

• Le risque de pancréatite aiguë apparaît lorsque les triglycérides dépassent 10 g/l.

• Un fibrate peut être associé si les triglycérides restent supérieurs à 4–5 g/l malgré une diététique adaptée, tandis qu’une hypertriglycéridémie comprise entre 5 et 10 g/l impose une diététique renforcée et un avis spécialisé.

• La prise en charge nutritionnelle de l’hypercholestérolémie réduit les graisses saturées et les acides gras trans, tandis que celle de l’hypertriglycéridémie cible le surpoids, l’alcool et les sucres rapides.

💡 Astuce mémo

Sucres, alcool, poids → TG élevés → pancréatite si TG > 10 g/l

📖 6. Lipoprotéine Lp(a) et risque cardiovasculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Lipoprotéine Lp(a) : Facteur de risque athérothrombotique et de rétrécissement valvulaire aortique dont la concentration est fortement déterminée par la génétique.

★ À maîtriser

📌 Le risque lié à la Lp(a) est élevé au-delà de 50 mg/dl ou 110–125 nmol/l et très élevé au-delà de 330 nmol/l, seuil associé à un risque cardiovasculaire comparable à celui d’une hypercholestérolémie familiale hétérozygote.

📌 Un dosage de Lp(a) est recommandé une fois chez l’adulte pour évaluer le risque cardiovasculaire et doit être réalisé en dehors d’un syndrome inflammatoire.

Compléments

📌 Chez un sujet coronarien ayant une Lp(a) élevée, une baisse plus importante du LDL-C, jusqu’à moins de 0,40–0,50 g/l, peut être recherchée et un inhibiteur de PCSK9 peut être privilégié car il diminue modérément la Lp(a).

📖 7. Preuves cliniques des traitements

★ À maîtriser

• Dans l’étude PROMINENT, le pemafibrate a réduit les triglycérides de 2,73 à 1,89 g/l, mais n’a pas démontré de bénéfice cardiovasculaire malgré cette baisse. — Das Pradhan, NEJM, 2022

• Dans l’étude REDUCE-IT, l’EPA à 4 g/jour a réduit de 25 % les événements cardiovasculaires chez des patients traités par statine ayant des triglycérides compris entre 1,5 et 5 g/l et un LDL-C compris entre 0,4 et 1 g/l. — Bhatt, NEJM, 2019

Compléments

• L’étude PROMINENT a inclus 10 497 patients diabétiques de type 2 ayant des triglycérides compris entre 2 et 5 g/l, un HDL-C inférieur à 0,40 g/l et un LDL-C inférieur à 1 g/l sous statine chez 96 % d’entre eux.

• Dans REDUCE-IT, l’EPA a diminué les triglycérides de 20 %, mais cette baisse n’expliquait probablement pas entièrement le bénéfice cardiovasculaire, un effet sur la plaque étant proposé.

💡 Astuce mémo

Pemafibrate baisse les TG sans bénéfice cardiovasculaire, tandis que l’EPA réduit les événements

📊 Tableaux de synthèse

Types d’hypercholestérolémie familiale