Fiche de révision : LES PSYCHOTROPES

📋 Plan du Cours

1. Antipsychotiques et dopamine
2. Antipsychotiques en pratique clinique
3. Antidépresseurs et dépression
4. Antidépresseurs : risques et variabilité
5. Régulateurs de l’humeur
6. Lithium et suivi thérapeutique
7. Antiépileptiques thymorégulateurs
8. Anxiolytiques et benzodiazépines

📖 1. Antipsychotiques et dopamine

📝 Points essentiels

• L’implication prédominante de la dopamine dans la schizophrénie a été postulée dès 1963 par Carlsson et Lindqvist.

📌 L’hyperactivité de la voie mésolimbique est associée aux symptômes positifs, tandis que l’hypoactivité de la voie mésocorticale est associée aux symptômes négatifs, affectifs et cognitifs.

• Les antipsychotiques ont pour dénominateur commun l’antagonisme des récepteurs dopaminergiques D2.

📌 L’inhibition dopaminergique de la voie nigrostriée expose au syndrome extrapyramidal, tandis que l’inhibition de la voie tubéro-infundibulaire augmente la prolactine et peut provoquer galactorrhée, gynécomastie et aménorrhée.

💡 Astuce mémo

Hyperactivité mésolimbique → symptômes positifs ; hypoactivité mésocorticale → symptômes négatifs

📖 2. Antipsychotiques en pratique clinique

★ À maîtriser

📌 Les antipsychotiques typiques sont des neuroleptiques de première génération, tandis que les antipsychotiques atypiques appartiennent à la deuxième génération et visent notamment à réduire les effets extrapyramidaux et l’hyperprolactinémie.

• Les antipsychotiques sont utilisés dans la schizophrénie, les troubles bipolaires, certaines urgences psychiatriques et les réactions psychotiques induites par les agonistes dopaminergiques dans la maladie de Parkinson.

Compléments

• L’amisulpride et la palipéridone sont peu métabolisées, contrairement à la majorité des antipsychotiques qui subissent un métabolisme hépatique complexe.

📌 Les antipsychotiques peuvent traverser la circulation fœtale et le lait maternel, et leur utilisation pendant la grossesse doit être décidée après évaluation individuelle des bénéfices et des risques.

💡 Astuce mémo

Typiques : effets extrapyramidaux ; atypiques : moins d’effets extrapyramidaux

📖 3. Antidépresseurs et dépression

🔑 Notions clés & Définitions

• Épisode dépressif caractérisé : État de souffrance psychique avec dérégulation de l’humeur, tristesse, douleur morale et symptômes psychomoteurs ou somatiques présents quotidiennement pendant plus de deux semaines.

★ À maîtriser

• Le déficit ou la dérégulation des monoamines impliquant principalement la sérotonine, la noradrénaline et la dopamine participe à la physiopathologie de la dépression.

• Le mécanisme principal des antidépresseurs consiste à inhiber la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, tandis que d’autres mécanismes impliquent les récepteurs alpha-2 adrénergiques, 5-HT2C ou l’enzyme MAO-A.

📌 L’effet antidépresseur apparaît généralement après 2 à 4 semaines, ce qui impose de ne pas juger l’efficacité d’un traitement avant trois semaines.

Compléments

• Depuis 2019, l’eskétamine nasale est indiquée avec un ISRS ou un IRSNa chez les adultes présentant un épisode dépressif résistant après échec d’au moins deux antidépresseurs, par antagonisme des récepteurs NMDA.

💡 Astuce mémo

Recapture monoaminergique → augmentation synaptique → amélioration clinique après 2 à 4 semaines

📖 4. Antidépresseurs : risques et variabilité

★ À maîtriser

📌 L’association d’un ISRS ou d’un IRSNa avec le tramadol, le lithium ou un IMAO expose à un syndrome sérotoninergique.

📌 Les antidépresseurs tricycliques sont contre-indiqués en cas de glaucome à angle fermé, d’hypertrophie prostatique ou d’antécédents cardiovasculaires importants.

• Les tricycliques peuvent provoquer des troubles du rythme cardiaque, tandis que les ISRS et les IRSNa peuvent provoquer un syndrome sérotoninergique et des dysfonctions sexuelles.

Compléments

• Les aliments à exclure sont:
  • le fromage
  • la bière
  • les viandes fermentées
  • les poissons fermentés

💡 Astuce mémo

ISRS/IRSNa : syndrome sérotoninergique ; tricycliques : toxicité atropinique et cardiaque

📖 5. Régulateurs de l’humeur

🔑 Notions clés & Définitions

• Trouble bipolaire : Associe des épisodes de manie et de dépression, avec des altérations de la neurotransmission et de la neuroplasticité.

★ À maîtriser

• La manie associe une exaltation excessive ou une irritabilité à une insomnie sévère et à un excès d’activation de la transmission dopaminergique.

• Le traitement du trouble bipolaire vise les épisodes aigus, les troubles de l’humeur et la prévention des récidives par une modification du cours évolutif de la maladie.

Compléments

• Les principaux médicaments sont:
  • le lithium
  • la carbamazépine
  • le valpromide ou valproate
  • l’olanzapine
  • la quétiapine
  • l’aripiprazole

📖 6. Lithium et suivi thérapeutique

★ À maîtriser

• Le lithium traite les épisodes maniaques et hypomaniaques et prévient les rechutes dépressives ou maniaques du trouble bipolaire.

📐 Formule — La posologie habituelle du lithium est de $6\text{ à }20\ \mathrm{mEq/jour}$.

📌 Le lithium possède un index thérapeutique étroit et une grande variabilité interindividuelle, ce qui rend obligatoire le suivi thérapeutique pharmacologique par lithémie.

• Les concentrations plasmatiques thérapeutiques du lithium sont de 0,5 à 0,8 mmol/L pour la forme à libération immédiate administrée deux fois par jour et de 0,8 à 1,2 mmol/L pour la forme prolongée administrée une fois par jour.

Compléments

• Le lithium est éliminé principalement par voie rénale à 90 %, avec une réabsorption tubulaire de 75 % en compétition avec le sodium, ce qui explique de nombreuses interactions médicamenteuses.

💡 Astuce mémo

Dose → lithémie → surveillance rénale et thyroïdienne

📖 7. Antiépileptiques thymorégulateurs

★ À maîtriser

• Les antiépileptiques diminuent l’excitabilité neuronale impliquée dans le phénomène d’embrasement et modulent la plasticité neuronale.

• L’acide valproïque bloque les canaux sodiques voltage-dépendants, est métabolisé par glucuronoconjugaison et peut provoquer des effets hématologiques, cutanés, hépatiques et pancréatiques.

📌 L’association de l’acide valproïque avec la lamotrigine augmente la concentration de lamotrigine et expose à un risque d’encéphalopathie, constituant une contre-indication.

📌 La lamotrigine peut provoquer un syndrome de Stevens-Johnson ou un syndrome de Lyell, surtout durant les huit premières semaines, ce qui impose une introduction très progressive.

Compléments

• La carbamazépine est un inducteur des CYP3A4, CYP1A2 et de la P-glycoprotéine, tandis que son métabolite carbamazépine-10,11-époxyde est actif et fortement toxique.

💡 Astuce mémo

Valproate : risque fœtal majeur ; lamotrigine : option plus sûre mais risque cutané

📖 8. Anxiolytiques et benzodiazépines

🔑 Notions clés & Définitions

• Anxiolytique : Médicament destiné à traiter les symptômes psychologiques ou somatiques de l’anxiété, en association avec une prise en charge psychothérapeutique.

★ À maîtriser

• La peur est une réaction cognitive, affective et comportementale à un stimulus perçu comme menaçant, tandis que l’anxiété et l’angoisse peuvent survenir sans contexte menaçant.

• La durée globale d’un traitement par benzodiazépine ne doit généralement pas dépasser 8 à 12 semaines, réduction progressive comprise, afin de limiter le rebond et la dépendance.

• La consommation concomitante d’alcool avec une benzodiazépine est formellement déconseillée en raison de la sédation.

Compléments

• Les anxiolytiques non benzodiazépiniques comprennent: la buspirone, l’hydroxyzine, l’étifoxine, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, les bêta-bloquants

📌 Les benzodiazépines ne doivent pas être utilisées seules pour traiter la dépression ou l’anxiété associée à la dépression, car elles peuvent favoriser un passage à l’acte suicidaire.

💡 Astuce mémo

Sédation → réduction progressive → prévention du rebond et de la dépendance

📊 Tableaux de synthèse

Voies dopaminergiques et effets

Principaux thymorégulateurs