Fiche de révision : Recueil de données et démarche clinique

📋 Plan du Cours

1. Finalités et moments du recueil
2. Droits et consentement du patient
3. Sources des informations
4. Données subjectives et objectives
5. Observation et interprétation des faits
6. Dossiers et outils de traçabilité
7. Contribution à la démarche clinique

📖 1. Finalités et moments du recueil

🔑 Notions clés & Définitions

• Recueil de données : Centré sur la personne, rassemble des informations dans les domaines biologique, psychologique et social.

★ À maîtriser

• 🔄 Le recueil de données est effectué à trois moments:

  1. Dès l’arrivée dans l’unité de soins ou durant les premières heures de l’hospitalisation
  2. Au cours du séjour
  3. À la fin du séjour

• À l’arrivée, le recueil vise à découvrir les besoins et attentes immédiats, les réactions au problème de santé, ses conséquences physiques ou psychologiques, les habitudes de vie, le contexte de la maladie et le motif de l’hospitalisation.

• Au cours de l’hospitalisation, les informations initiales sont approfondies, validées ou infirmées afin d’évaluer l’évolution de l’état de santé, la pertinence de la prise en charge et les réajustements nécessaires.

Compléments

• À la fin du séjour, le recueil de données sert à préparer le départ de la personne.

💡 Astuce mémo

Arrivée → hospitalisation → sortie

📖 2. Droits et consentement du patient

★ À maîtriser

• Toute personne peut désigner une personne de confiance, recevoir des informations claires, précises et compréhensibles, et donner un consentement éclairé.

• Le patient n’est jamais tenu de répondre aux questions et peut refuser une relation, des questions ou des soins, ponctuellement ou durablement.

• Le soignant doit respecter la réticence du patient, rappeler le secret professionnel, assurer la confidentialité et laisser au patient la décision de déterminer qui peut être informé de son état.

• Les principaux textes encadrant les droits du patient sont:

  • Loi du 4 mars 2002
  • Charte du patient hospitalisé
  • Charte de la laïcité
  • Charte des droits et libertés de la personne âgée dépendante

Compléments

📌 La laïcité autorise les prières dans l’intimité de la chambre et la rencontre rapide d’un ministre du culte, tout en permettant le respect des pratiques alimentaires dans la mesure du possible, mais la nourriture extérieure est interdite.

💡 Astuce mémo

Informer et respecter : le patient peut répondre ou refuser

📖 3. Sources des informations

★ À maîtriser

• Les informations sont collectées par l’observation de la personne, les entretiens avec le patient et la consultation des dossiers.

• Les informations peuvent être recherchées auprès du patient, de sa famille ou de son entourage, des membres de l’équipe soignante et de documents.

Compléments

• La famille ou l’entourage peut apporter des informations sur les antécédents, les traitements en cours, les habitudes de vie et la prise en charge financière lorsque le patient ne peut pas les fournir.

• Les infirmiers, aides-soignants, agents de service hospitalier, médecins, kinésithérapeutes, psychologues et infirmiers à domicile peuvent apporter des renseignements complémentaires sur l’état de santé et le contexte du patient.

📖 4. Données subjectives et objectives

🔑 Notions clés & Définitions

• Donnée subjective : Information ressentie par le patient ou interprétée par le soignant.
• Donnée objective : Information observable ou recueillie au moyen d’un instrument.

📝 Points essentiels

• La douleur exprimée par le patient est une donnée subjective, tandis qu’une température de 38 °C, un pouls à 85 bpm, une éruption cutanée ou une diurèse de 150 ml sont des données objectives.

• L’observation et le questionnement doivent être mis en relation afin d’éviter un recueil de données erroné et de permettre des actions adaptées.

💡 Astuce mémo

Subjectif = senti ; objectif = observable

📖 5. Observation et interprétation des faits

★ À maîtriser

📌 Le recueil de données doit s’en tenir aux faits, car une interprétation erronée d’une donnée subjective peut conduire à un soin non adapté.

Compléments

• Si un patient dit se sentir bien mais présente un visage crispé, le soignant doit évaluer la douleur afin de proposer un traitement et un soulagement adaptés.

💡 Astuce mémo

Mauvaise interprétation → soin non adapté

📖 6. Dossiers et outils de traçabilité

★ À maîtriser

📌 Le dossier de soins consigne les informations concernant le patient, garantit la qualité et le suivi des soins, et est rempli par les différents membres de l’équipe soignante.

📌 Le dossier de soins est nominatif, confidentiel, doté d’une valeur juridique en cas de litige, archivé à la sortie et conservé pour être rouvert lors d’une prochaine hospitalisation.

• Le dossier médical comprend notamment:

  • L’histoire de la maladie
  • Les antécédents
  • Les traitements mis en place
  • Les comptes rendus des examens
  • Les résultats de laboratoire
  • Le suivi du patient

• La feuille de surveillance des paramètres vitaux, aussi appelée feuille de température, est mise en place dès l’arrivée et comporte régulièrement le pouls, la tension artérielle, la température, la diurèse, les traitements et les examens.

Compléments

• Le dossier administratif renseigne sur l’identité du patient, sa prise en charge financière et les personnes à joindre en cas de besoin.

• La feuille des transmissions ciblées présente:

  • Les problèmes
  • Les données
  • Les actions
  • Les résultats

📖 7. Contribution à la démarche clinique

🔑 Notions clés & Définitions

• Démarche clinique : Méthode dont le recueil de données constitue une étape d’aide à l’analyse de la situation du patient.

★ À maîtriser

• Les informations recueillies par les aides-soignants sont différentes et complémentaires de celles des infirmiers et des médecins.

Compléments

• Les ouvrages de référence comprennent notamment:
  • Le Vidal
  • Les ouvrages de médecine
  • Les revues professionnelles

💡 Astuce mémo

Recueil de données → démarche clinique

📊 Tableaux de synthèse

Données subjectives et objectives