Fiche de révision : Recueil de données infirmier

📋 Plan du Cours

1. Finalités du recueil de données
2. Sources et méthodes de collecte
3. Observation et examen clinique
4. Approche holistique du patient
5. Modes fonctionnels de Gordon
6. Dynamique du recueil infirmier

📖 1. Finalités du recueil de données

🔑 Notions clés & Définitions

• Recueil de données : La première étape de la démarche clinique infirmière qui permet de comprendre les problèmes de santé du patient afin d'adapter sa prise en charge.

★ À maîtriser

• Le recueil de données permet de:

  • analyser les problèmes de santé
  • élaborer le diagnostic infirmier
  • identifier les besoins et les dépendances
  • repérer les ressources et les risques
  • adapter les soins

• La prise en charge globale considère le patient dans ses dimensions biologique, psychologique, sociale, culturelle et spirituelle.

Compléments

• Le recueil de données contribue à promouvoir la santé, à améliorer la qualité de vie et à identifier les besoins d'hygiène et de confort.

💡 Astuce mémo

Données structurées → diagnostic infirmier → soins personnalisés

📖 2. Sources et méthodes de collecte

★ À maîtriser

• L'entretien peut être mené avec:
  • le patient
  • l'entourage
  • l'équipe soignante
  • les aides-soignantes
  • les agents de service hospitalier

📌 L'entretien doit respecter la confidentialité, l'intimité et la dignité du patient, utiliser l'écoute active et la reformulation, et être renouvelé dans le temps.

• Le dossier du patient contient des informations administratives, sociales, médicales et infirmières, mais il ne fournit qu'environ 30 % des informations nécessaires.

Compléments

📌 L'environnement du patient doit être observé et sécurisé, notamment en vérifiant que la sonnette est à portée de main et que la carafe d'eau est pleine.

💡 Astuce mémo

Entretien → observation → examen → dossier → environnement

📖 3. Observation et examen clinique

★ À maîtriser

• L'observation clinique mobilise:

  • la vue
  • l'ouïe
  • le toucher
  • l'odorat

• L'observation clinique porte notamment sur:

  • le faciès
  • l'état cutané
  • l'apparence physique
  • la tenue vestimentaire
  • le comportement
  • la communication
  • les émotions
  • l'humeur

• L'examen clinique comprend:

  • l'évaluation des paramètres vitaux
  • la surveillance des fonctions d'élimination
  • l'évaluation de la peau et des muqueuses
  • la recherche de signes généraux

Compléments

• L'observation clinique est continue et peut être réalisée dans la chambre, le couloir, lors des repas ou pendant les visites.

• Les signes généraux comprennent notamment:

  • l'asthénie
  • la douleur
  • les œdèmes
  • l'amaigrissement
  • la déshydratation

📖 4. Approche holistique du patient

🔑 Notions clés & Définitions

• Données biologiques : Décrivent le fonctionnement physiologique, les pathologies, la morphologie et les résultats des bilans sanguins ou radiologiques.
• Données psychologiques : Concernent le comportement, les réactions émotionnelles face à la maladie ou à l'hospitalisation, l'histoire de vie et le bien-être psychologique.
• Données sociales : Comprennent l'identité, l'âge, la situation familiale et professionnelle, le logement, le réseau de soutien, les mesures de protection et la langue parlée.

📝 Points essentiels

• Les données culturelles et spirituelles incluent les habitudes de vie, les loisirs, les centres d'intérêt et les besoins spirituels, comme la possibilité d'enterrer le membre d'une personne amputée.

💡 Astuce mémo

BPSCS : biologique, psychologique, social, culturel, spirituel

📖 5. Modes fonctionnels de Gordon

🔑 Notions clés & Définitions

• Modes fonctionnels de santé : Marjorie Gordon — Un modèle de recueil structuré comprenant 11 domaines fonctionnels de la santé du patient.

📝 Points essentiels

• Marjorie Gordon (1931-2015) est une infirmière théoricienne américaine et la première présidente de la NANDA en 1973.

• Les 11 modes fonctionnels de santé sont la perception de la santé, la nutrition, l'élimination, l'activité, le sommeil-repos, la cognition-perception, la perception de soi, le rôle-relations, la sexualité-reproduction, l'adaptation-tolérance au stress et les valeurs-croyances. — Marjorie Gordon

• Le modèle de Gordon est présenté comme plus contemporain et mieux adapté à la pratique infirmière actuelle que les 14 besoins de Virginia Henderson, et il facilite la formulation des diagnostics infirmiers.

💡 Astuce mémo

Gordon structure les données fonctionnelles, tandis que Henderson organise les besoins fondamentaux

📖 6. Dynamique du recueil infirmier

🔑 Notions clés & Définitions

• Recueil dynamique : Un acte dynamique, continu et multidisciplinaire qui exige rigueur, précision et une approche centrée sur le patient comme être unique et complexe.

📝 Points essentiels

📌 Un recueil de données correctement réalisé permet aux soignants de comprendre, d'anticiper et d'agir sur les problèmes de santé du patient, tout en favorisant son bien-être et son autonomie.

📊 Tableaux de synthèse

Méthodes de recueil et informations obtenues