Au niveau de la valve aortique
Explication
Le rétrécissement aortique correspond le plus souvent à un obstacle à l’éjection situé au niveau de la valve aortique. Les obstacles supra-aortiques et sous-aortiques siègent en dehors de la valve.
Un sujet âgé de plus de 65 ans
Explication
La forme dégénérative constitue l’étiologie la plus fréquente chez les sujets âgés de plus de 65 ans. Chez les sujets plus jeunes, la bicuspidie aortique est davantage représentée.
Trois : antérodroite, antérogauche et non coronaire
Explication
La valve aortique normale est tricuspide et comprend une cusp antérodroite, une cusp antérogauche et une cusp non coronaire.
Une valve congénitale à deux cusps au lieu de trois
Explication
La bicuspidie aortique est une anomalie congénitale dans laquelle deux cusps résultent généralement d’une fusion ou d’un défaut de séparation embryologique. La calcification dégénérative apparaît secondairement avec l’âge.
Une augmentation de la résistance à l’éjection et une hyperpression du ventricule gauche
Explication
La réduction de la surface aortique augmente la résistance à l’éjection, crée un gradient ventriculoaortique et impose une hyperpression au ventricule gauche.
40 mmHg
Explication
Un gradient moyen atteignant 40 mmHg correspond en général à un rétrécissement aortique serré. En l’absence d’obstacle, le gradient d’éjection est habituellement très faible, autour de 2 à 5 mmHg.
Elle diminue
Explication
La contrainte pariétale est proportionnelle à la pression et au diamètre, mais inversement proportionnelle à l’épaisseur pariétale. Une paroi plus épaisse réduit donc la contrainte à pression et diamètre constants.
Une hypertrophie concentrique avec épaississement pariétal
Explication
Une surcharge de pression entraîne une hypertrophie concentrique, qui épaissit les parois et peut contribuer à normaliser les contraintes pariétales. La dilatation augmente plutôt le diamètre de la cavité.
Elle reste le plus souvent normale
Explication
La performance systolique globale du ventricule gauche reste le plus souvent normale au début du rétrécissement aortique, malgré la surcharge de pression imposée au ventricule.
Elle diminue la compliance et ralentit la relaxation, augmentant les pressions de remplissage
Explication
L’hypertrophie réduit la compliance ventriculaire et ralentit la relaxation. Les pressions de remplissage augmentent alors et la congestion se transmet aux veines et aux capillaires pulmonaires.
Elle supprime la contraction atriale, importante pour le remplissage et le débit cardiaque
Explication
Dans ce contexte, la contraction atriale contribue au remplissage ventriculaire et au maintien du débit cardiaque. La fibrillation atriale supprime cette systole atriale, contrairement au rythme sinusal.
La bicuspidie aortique
Explication
Entre 30 et 65 ans, la bicuspidie est l’étiologie la plus fréquente du rétrécissement aortique. La forme dégénérative devient dominante après 65 à 70 ans.
Des dépôts calcifiés à la base des valvules, qui les rigidifient et limitent leur mobilité
Explication
Le rétrécissement aortique dégénératif se caractérise par des dépôts calcifiés à la base des valvules. Ceux-ci les rendent rigides et diminuent leur mobilité.
Dyspnée, angor et syncope d’effort
Explication
La dyspnée d’effort, l’angor d’effort et la syncope d’effort constituent les trois symptômes cardinaux du rétrécissement aortique. L’absence de symptômes correspond plutôt à sa longue phase initiale.
Un souffle mésosystolique, éjectionnel, rude, maximal au deuxième espace intercostal droit et irradiant vers le cou
Explication
Le souffle du rétrécissement aortique est mésosystolique et éjectionnel, de caractère rude et râpeux, maximal au deuxième espace intercostal droit avec irradiation vers les vaisseaux du cou. Le souffle d’insuffisance aortique est, lui, diastolique.
L’échocardiographie Doppler transthoracique
Explication
L’échocardiographie Doppler transthoracique confirme le diagnostic, quantifie la sévérité, évalue le retentissement ventriculaire et hémodynamique, et recherche une atteinte valvulaire associée. Le cathétérisme est notamment réservé aux discordances entre la clinique et l’échographie.
Une Vmax supérieure à 4 m/s, un gradient moyen supérieur à 40 mmHg et une surface inférieure à 1 cm²
Explication
Les critères habituels associent une vitesse maximale supérieure à 4 m/s, un gradient moyen supérieur à 40 mmHg et une surface aortique inférieure à 1 cm², ou à 0,60 cm²/m².
Une surface inférieure ou égale à 0,75 cm² ou à 0,4 cm²/m²
Explication
Le rétrécissement aortique est qualifié de critique lorsque la surface valvulaire est inférieure ou égale à 0,75 cm² ou à 0,4 cm²/m² de surface corporelle. Ces seuils sont plus sévères que ceux du rétrécissement serré habituel.
Une surface valvulaire qui dépasse 1 cm²
Explication
En cas de pseudosténose, l’augmentation du débit sous faible dose de dobutamine entraîne une ouverture de la valve avec une surface dépassant 1 cm². Un rétrécissement réellement serré reste inférieur à 1 cm² malgré l’augmentation du débit.
Insuffisance cardiaque, fibrillation atriale, troubles de conduction et mort subite
Explication
Le rétrécissement aortique peut se compliquer notamment d’insuffisance cardiaque, de fibrillation atriale, de troubles de conduction et de mort subite. D’autres complications comprennent l’endocardite, l’hyperexcitabilité ventriculaire, les embolies calcaires et le syndrome de Heyde.
Une anémie ferriprive par angiodysplasies intestinales et une anomalie acquise du facteur von Willebrand
Explication
Le syndrome de Heyde associe une anémie ferriprive due à une hémorragie digestive par angiodysplasies intestinales et une anomalie acquise du facteur von Willebrand. Il ne correspond pas aux embolies calcaires, qui sont des complications artérielles distinctes.
La prothèse mécanique nécessite une anticoagulation à vie, tandis que la prothèse biologique peut dégénérer après 10 à 15 ans
Explication
La prothèse mécanique est très durable mais impose une anticoagulation à vie. La prothèse biologique évite généralement cette anticoagulation, au prix d’un risque de dégénérescence en 10 à 15 ans.
Un patient inopérable ou présentant un risque chirurgical élevé ou intermédiaire
Explication
Le TAVI consiste à implanter par voie percutanée une prothèse aortique biologique. Il est destiné notamment aux patients inopérables ou à risque chirurgical élevé ou intermédiaire.
Proposer un TAVI
Explication
Le TAVI est recommandé en première intention chez les patients de plus de 75 ans lorsqu’une voie fémorale est possible. Il est également indiqué chez les patients inopérables ou à risque opératoire, quel que soit leur âge.
Un remplacement valvulaire ou un TAVI
Explication
Un rétrécissement aortique serré symptomatique doit être traité par remplacement valvulaire ou TAVI si l’état général est conservé et qu’il n’existe pas d’autre maladie menaçant le pronostic à court terme.
Une vitesse maximale transvalvulaire supérieure à 5 m/s
Explication
Un rétrécissement aortique serré asymptomatique est habituellement surveillé si la FEVG est normale, mais un remplacement est recommandé notamment lorsque la Vmax dépasse 5 m/s. Une épreuve d’effort anormale, une aggravation rapide ou une FEVG inférieure à 55 % sont également des critères d’intervention.
Il améliore le pronostic à long terme malgré un risque opératoire élevé
Explication
Chez ces patients, le pronostic à long terme est plus mauvais sans remplacement valvulaire qu’après intervention, même si le risque opératoire est élevé. Une FEVG très basse n’exclut donc pas automatiquement le remplacement.
L’évaluation des coronaires, de l’aorte, de la valve et des comorbidités
Explication
Le bilan préopératoire évalue notamment les coronaires, l’aorte, la valve, les axes supra-aortiques, les foyers infectieux et les comorbidités. Chez le sujet très âgé, il inclut aussi une évaluation gériatrique du rapport bénéfice-risque.
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Qu'est-ce que le rétrécissement aortique ?
Un obstacle à l’éjection du ventricule gauche.
Où se localise le plus souvent le rétrécissement aortique ?
Au niveau de la valve aortique.
Quelle est la valvulopathie la plus fréquente ?
Le rétrécissement aortique.
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