Fiche de révision : Sémiologie oculaire

📋 Plan du Cours

1. Organisation anatomique du globe
2. Milieux transparents et accommodation
3. Voies optiques et réflexe pupillaire
4. Annexes et motricité oculaire
5. Interrogatoire et symptômes visuels
6. Acuité visuelle et segment antérieur
7. Pression et fond d’œil
8. Champ visuel et vision des couleurs
9. Imagerie et électrophysiologie
10. Raisonnement clinique ophtalmologique

📖 1. Organisation anatomique du globe

🔑 Notions clés & Définitions

• Uvée : la tunique vasculaire de l’œil, composée de la choroïde, des corps ciliaires et de l’iris
• Rétine : s’étend de la papille à l’ora serrata et associe une rétine neurosensorielle à un épithélium pigmentaire

📝 Points essentiels

📌 Le globe oculaire comprend un contenant formé de trois membranes emboîtées et un contenu formé de milieux transparents.

• La voie rétinienne aligne les photorécepteurs, les cellules bipolaires puis les cellules ganglionnaires, dont les axones convergent à la papille pour former le nerf optique.

💡 Astuce mémo

Dehors en dedans : coque cornéosclérale → uvée → rétine.

📖 2. Milieux transparents et accommodation

📝 Points essentiels

• 🔄 Le circuit de l’humeur aqueuse suit l’ordre:
  1. procès ciliaires
  2. chambre antérieure
  3. angle iridocornéen
  4. trabéculum
  5. canal de Schlemm

📌 Un obstacle à l’évacuation de l’humeur aqueuse peut provoquer une hypertonie oculaire, et la pression intraoculaire de référence est inférieure ou égale à 21 mmHg.

• Lors de l’accommodation, la contraction du muscle ciliaire relâche la zonule, bombe le cristallin et permet la mise au point de près.

📌 Les bâtonnets assurent surtout la vision périphérique et nocturne, tandis que les cônes assurent la vision des couleurs et des détails, notamment dans la macula.

💡 Astuce mémo

Sécréter → drainer : procès ciliaires → chambre antérieure → trabéculum → canal de Schlemm.

📖 3. Voies optiques et réflexe pupillaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Réflexe photomoteur : le myosis déclenché par l’éclairement d’un œil, avec une réponse directe du même côté et une réponse consensuelle de l’œil opposé

📝 Points essentiels

• Au chiasma optique, seules les fibres nasales croisent la ligne médiane, tandis que les fibres temporales restent homolatérales.

• Une lésion avant le chiasma provoque un déficit monoculaire, une lésion chiasmatique une hémianopsie bitemporale et une lésion rétrochiasmatique une hémianopsie latérale homonyme.

📌 Une mydriase sensorielle abolit les réflexes direct et consensuel lors de l’éclairement de l’œil atteint, tandis qu’une mydriase paralytique abolit le réflexe direct mais conserve le consensuel.

💡 Astuce mémo

Avant le chiasma : déficit monoculaire ; au chiasma : bitemporal ; après : homonyme.

📖 4. Annexes et motricité oculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Surface oculaire : les paupières, la conjonctive et le film lacrymal qui humidifie en permanence la cornée

📝 Points essentiels

• Chaque globe est mobilisé par six muscles striés, quatre droits et deux obliques, innervés par les nerfs crâniens III, IV et VI.

💡 Astuce mémo

LR6 SO4 : droit latéral par le VI, oblique supérieur par le IV, reste par le III.

📖 5. Interrogatoire et symptômes visuels

★ À maîtriser

📌 Une diplopie monoculaire persiste après occlusion de l’autre œil et oriente vers une cause optique locale, tandis qu’une diplopie binoculaire disparaît dès qu’un œil est occlus et traduit un défaut d’alignement.

📌 Une baisse d’acuité visuelle progressive évoque une affection lente, tandis qu’une baisse brutale constitue une situation urgente.

Compléments

• Les métamorphopsies correspondent à la perception de lignes droites ondulées et signent une atteinte maculaire.

• Les myodésopsies correspondent à des corps flottants pouvant révéler une hémorragie intravitréenne, tandis que les photopsies correspondent à des éclairs lumineux pouvant révéler une déchirure rétinienne.

💡 Astuce mémo

Diplopie monoculaire = œil optique ; diplopie binoculaire = défaut d’alignement.

📖 6. Acuité visuelle et segment antérieur

★ À maîtriser

• L’acuité visuelle se mesure œil par œil, sans correction puis avec correction, à deux distances.

• La vision de loin se mesure avec l’échelle de Monoyer à 5 m, graduée jusqu’à 10/10, et la vision de près avec l’échelle de Parinaud à 33 cm, dont la normale est P2.

📌 La fluorescéine révèle une ulcération cornéenne, qui apparaît vert vif en lumière bleue après désépithélialisation.

📌 Une rougeur diffuse avec sécrétions évoque une conjonctivite, tandis qu’un cercle périkératique autour du limbe impose de rechercher une kératite, un glaucome aigu ou une uvéite.

Compléments

• Le phénomène de Tyndall correspond à la présence de cellules et de protéines flottant dans l’humeur aqueuse et témoigne d’une inflammation active.

💡 Astuce mémo

Interroger → mesurer → éclairer : acuité, lampe à fente, fluorescéine.

📖 7. Pression et fond d’œil

🔑 Notions clés & Définitions

• Gonioscopie : l’examen de l’angle iridocornéen à la lampe à fente avec un verre de contact à miroir, notamment pour déterminer s’il est ouvert ou fermé

📝 Points essentiels

• La pression intraoculaire se mesure principalement par tonométrie à aplanation de Goldmann ou par tonométrie à air pulsé.

• Le fond d’œil normal montre une papille claire à bords nets, des vaisseaux réguliers et une macula riche en cônes avec une fovéola avasculaire d’environ 400 μm.

📌 Une hémorragie prérétinienne masque les vaisseaux rétiniens, tandis qu’une hémorragie sous-rétinienne ne les masque pas.

📌 Un œdème papillaire unilatéral avec baisse d’acuité visuelle évoque une cause vasculaire, tandis qu’un œdème papillaire bilatéral sans baisse d’acuité visuelle évoque une hypertension intracrânienne.

💡 Astuce mémo

Nodule cotonneux : blanc superficiel et ischémique ; exsudat : jaune profond et lipidique.

📖 8. Champ visuel et vision des couleurs

🔑 Notions clés & Définitions

• Champ visuel : la portion d’espace perçue par un œil immobile fixant droit devant, et la périmétrie en mesure la sensibilité lumineuse

📝 Points essentiels

📌 La périmétrie cinétique de Goldmann explore surtout les déficits périphériques, tandis que la périmétrie statique automatisée explore le champ central d’environ 30° et est privilégiée pour le glaucome.

📌 Le test d’Ishihara dépiste une dyschromatopsie congénitale, tandis que le test de Farnsworth explore une dyschromatopsie acquise par classement de pastilles colorées.

💡 Astuce mémo

Goldmann explore la périphérie ; l’automatique explore surtout les 30° centraux.

📖 9. Imagerie et électrophysiologie

📝 Points essentiels

📌 L’angiographie à la fluorescéine étudie la vascularisation rétinienne, tandis que l’angiographie au vert d’indocyanine visualise surtout les vaisseaux choroïdiens pathologiques.

📌 L’ERG enregistre une réponse globale de la rétine, les PEV explorent les voies visuelles jusqu’au cortex et l’EOG mesure l’activité de l’épithélium pigmentaire.

• L’échographie en mode B recherche notamment un décollement de rétine lorsque le fond d’œil est inaccessible à cause de milieux troubles.

• L’OCT réalise des coupes non invasives de la rétine, de la cornée et de l’angle et quantifie notamment les œdèmes maculaires et la perte de fibres optiques glaucomateuse.

💡 Astuce mémo

ERG = rétine, PEV = voies visuelles, EOG = épithélium pigmentaire.

📖 10. Raisonnement clinique ophtalmologique

📝 Points essentiels

• 🔄 Le fil de l’examen ophtalmologique est:
  1. interrogatoire
  2. acuité visuelle
  3. segment antérieur
  4. pression intraoculaire
  5. fond d’œil
  6. oculomotricité

📌 Devant une baisse de vision, il faut distinguer une forme chronique évoquant notamment cataracte, glaucome, DMLA ou amétropie d’une forme aiguë évoquant notamment décollement de rétine, hémorragie du vitré, occlusion artérielle ou neuropathie optique.

📌 Devant un œil rouge, un cercle périkératique douloureux oriente vers une kératite, un glaucome aigu ou une uvéite, tandis qu’une rougeur diffuse ou sectorielle oriente vers une conjonctivite, une épisclérite, une sclérite ou une hémorragie sous-conjonctivale.

💡 Astuce mémo

Interrogatoire → acuité → segment antérieur → PIO → fond d’œil → motricité.

📊 Tableaux de synthèse

Principales distinctions sémiologiques