Fiche de révision : Traitements du trouble de l’usage d’alcool

📋 Plan du Cours

1. Principes et objectifs thérapeutiques
2. Repérage et interventions psychosociales
3. Sevrage et surveillance clinique
4. Vitaminothérapie et prévention cérébrale
5. Craving et prévention de la rechute
6. Pharmacothérapie du trouble alcoolique
7. Comorbidités et rétablissement durable

📖 1. Principes et objectifs thérapeutiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Prise en charge holistique intégrative : Traitement simultané des dimensions biologiques, psychologiques, sociales, contextuelles et fonctionnelles, avec des objectifs personnalisés.

★ À maîtriser

📌 La dépendance physiologique correspond à l’adaptation pharmacologique à l’alcool et sa phase aiguë dure environ 8 à 10 jours, tandis que la dépendance psychique associe craving, compulsions, conditionnements, habitudes et vulnérabilités persistant des mois ou des années.

📌 La réduction de consommation vise à diminuer l’exposition et le niveau de risque sans imposer d’emblée l’abstinence, alors que l’abstinence correspond à une consommation nulle obtenue directement ou après réduction progressive.

• L’objectif thérapeutique se négocie avec le patient et peut être la réduction, le contrôle ou l’abstinence ; il est personnalisé et réévalué selon la gravité, les complications, les préférences et les possibilités du patient.

Compléments

• Le médicament n’est qu’une composante du traitement intégratif, qui cible aussi le contexte, les comorbidités, les routines, les émotions et l’environnement.

💡 Astuce mémo

Réduire ou abstinence : un objectif négocié, pas imposé

📖 2. Repérage et interventions psychosociales

★ À maîtriser

• Les seuils AUDIT de risque faible sont inférieurs à 6 chez les femmes et à 7 chez les hommes ; les seuils de consommation à risque sont de 6 à 12 chez les femmes et de 7 à 12 chez les hommes ; un score d’au moins 13 indique une possible dépendance.

• Les seuils AUDIT-C de consommation à risque sont d’au moins 3 chez les femmes et d’au moins 4 chez les hommes ; un score d’au moins 10 chez les deux sexes indique une possible dépendance.

• L’évaluation quantifie la fréquence, les unités, les jours d’usage intense et les situations de consommation, et recherche le craving, la perte de contrôle, les conséquences, les sevrages antérieurs et les complications.

• Les interventions psychosociales explorent l’ambivalence et les motivations, repèrent les consommations liées au stress ou aux émotions, modifient les habitudes et les routines, agissent sur l’environnement et soutiennent la restauration des fonctions.

Compléments

• L’évaluation recherche également les autres usages, les troubles psychiatriques, le sommeil, les atteintes cognitives et l’environnement social.

• Un agenda de consommation relie, pour chaque situation, le jour, les unités consommées, le craving, la situation et l’émotion.

📖 3. Sevrage et surveillance clinique

★ À maîtriser

• Le sevrage thérapeutique associe : hydratation, benzodiazépines si indiquées, vitamines, surveillance clinique répétée, accompagnement préparant la suite du traitement

• Les benzodiazépines compensent la suppression de l’alcool par une substitution sur GABA-A et constituent un traitement bref et dégressif du sevrage, non un traitement chronique du craving.

Compléments

• La voie orale est privilégiée pour l’hydratation, à environ 2 L par jour, avec une perfusion si nécessaire.

• Le score de Cushman comporte sept items cotés de 0 à 3 et est répété six fois par jour.

• Le cours estime que 70 à 90 % des sevrages peuvent être ambulatoires selon la situation, tandis que 10 à 30 % des patients relèvent d’un sevrage hospitalier.

• Le support donne comme exemple du diazépam 10 mg toutes les 1 à 6 heures selon la clinique, puis une décroissance sur environ 10 jours.

📖 4. Vitaminothérapie et prévention cérébrale

★ À maîtriser

• Sans malnutrition, le schéma présenté est de la vitamine B1 orale à 500 mg par jour en deux prises pendant 5 jours, puis 250 mg par jour pendant 2 semaines.

• En cas de malnutrition, de consommation importante ou de retentissement, le schéma présenté est de la vitamine B1 IVL ou IM à 500 mg par jour en deux prises pendant 5 jours, puis 500 mg par jour par voie orale jusqu’à la reprise d’une alimentation équilibrée.

📌 Avant une perfusion de glucose, le support prévoit une administration parentérale préalable de 500 mg de vitamine B1 dans 100 cc de NaCl sur 30 minutes.

Compléments

• En cas de Gayet–Wernicke, le schéma présenté est de la vitamine B1 IVL ou IM à 1 g par jour en deux prises pendant 5 jours, puis un relais oral.

💡 Astuce mémo

Thiamine avant glucose : prévenir le risque de Gayet–Wernicke

📖 5. Craving et prévention de la rechute

🔑 Notions clés & Définitions

• Craving : Force de l’attachement au produit, précédant l’acte de consommation ; cible diagnostique, pronostique et thérapeutique.

★ À maîtriser

📌 Le craving évolue progressivement du liking, qui désigne le plaisir, au wanting, qui désigne l’envie ou le besoin.

Compléments

📌 Le craving de récompense correspond à la recherche de plaisir et implique notamment la dopamine et les récepteurs opioïdes mu, tandis que le craving de soulagement vise à réduire le déplaisir dans un état allostatique et implique notamment le CRF, le glutamate et la dynorphine.

• Les conditionnements et les routines associent une heure, une émotion, un lieu ou une action à la consommation.

• L’intensité du craving varie dans la journée et peut être suivie par l’ETIAM et un agenda afin d’adapter les prises et les stratégies.

💡 Astuce mémo

Liking : plaisir ; wanting : envie ou besoin

📖 6. Pharmacothérapie du trouble alcoolique

★ À maîtriser

📌 L’acamprosate, antagoniste NMDA associé au rôle du calcium, vise le maintien de l’abstinence, tandis que la naltrexone, antagoniste des récepteurs mu, delta et kappa, vise l’anti-craving et la prévention de la rechute.

📌 Le nalméfène, antagoniste mu et delta et agoniste partiel kappa, vise la réduction de la consommation, tandis que le baclofène, agoniste GABA-B, peut viser la réduction ou le maintien de l’abstinence selon l’AMM ou la RTU présentées.

Compléments

📌 Le disulfirame inhibe l’acétaldéhyde-déshydrogénase et produit un effet antabuse aversif ; le cours le présente en deuxième intention.

• Le cours indique pour l’acamprosate une durée de 12 mois ou aussi longtemps que nécessaire, avec 4 × 333 mg si le poids est inférieur à 60 kg et 6 × 333 mg s’il est supérieur à 60 kg.

• Le cours indique pour la naltrexone 3 mois ou aussi longtemps que nécessaire, à 50 mg, éventuellement 100 mg, et pour le nalméfène 6–12 mois, à 18 mg un jour sur deux puis si besoin dans le tableau.

• Pour le nalméfène, le cours décrit un essai initial de 15 jours sans médicament, puis un comprimé les jours à risque, idéalement deux heures avant, avec un suivi à une puis deux semaines et ensuite au moins mensuel pendant six mois.

📖 7. Comorbidités et rétablissement durable

★ À maîtriser

• Le TUA coexiste fréquemment avec :

  • la dépression
  • l’anxiété
  • le trouble bipolaire
  • le TDAH
  • la schizophrénie
  • les troubles de personnalité
  • l’impulsivité

• Une abstinence prolongée permet une récupération partielle des altérations, sans supprimer totalement le risque de rechute.

• Le suivi du rétablissement prend en compte : la cognition, les émotions, le sommeil, les autres usages, les troubles psychiatriques, l’entourage, la vie professionnelle, les activités et le réinvestissement des domaines de vie

Compléments

• Le support rapporte une symptomatologie dépressive chez 80 % des patients alcoolodépendants, mais indique que celle-ci ne persisterait après le sevrage que chez 10–15 % d’entre eux.

📌 Le support propose d’attendre deux à quatre semaines après le sevrage avant d’initier un antidépresseur afin de réévaluer la persistance des symptômes dépressifs.

• La prévention des compensations surveille un éventuel déplacement vers :
  • le tabac
  • les médicaments
  • les produits illicites
  • les jeux
  • les aliments
  • les achats
  • les écrans
  • le sexe, le sport ou le travail

📊 Tableaux de synthèse

Médicaments et objectifs thérapeutiques