Fiche de révision : Assortiment en épidémiologie

📋 Plan du Cours

1. Définition de la confusion
2. Âge et confusion épidémiologique
3. Confusion illustrée par les chiffres
4. Méthodes de contrôle de la confusion
5. Types d’assortiment
6. Différences entre les deux approches
7. Sélection des groupes comparés
8. Assortiment selon le type d’étude
9. Choix des facteurs d’assortiment
10. Analyse des cohortes assorties
11. Analyse des études cas-témoins
12. Avantages et limites

📖 1. Définition de la confusion

🔑 Notions clés & Définitions

• Biais de confusion : Biais introduit dans l’association entre une exposition et une maladie lorsqu’un tiers facteur associé indépendamment à l’exposition et à la maladie, situé hors du chemin causal et non modificateur d’effet, n’est pas pris en compte.

📝 Points essentiels

📌 En présence de confusion, l’association entre l’exposition et la maladie est identique dans chaque strate du tiers facteur mais différente de l’association brute.

💡 Astuce mémo

Facteur de confusion ≠ facteur intermédiaire ≠ modificateur d’effet

📖 2. Âge et confusion épidémiologique

★ À maîtriser

• Dans l’étude de l’association entre contraceptifs oraux et accidents thromboemboliques, ignorer l’âge sous-estime l’association car les femmes âgées sont moins exposées aux contraceptifs oraux mais présentent davantage de risques thromboemboliques.

Compléments

• Dans l’étude de l’association entre hypertension artérielle et maladies cardiovasculaires, ignorer l’âge surestime l’association car l’âge avancé augmente le risque cardiovasculaire et est plus fréquent chez les hypertendus.

💡 Astuce mémo

Âge associé à l’exposition et à la maladie → association brute biaisée

📖 3. Confusion illustrée par les chiffres

📝 Points essentiels

• Dans la population hypothétique de 2 millions d’individus, le facteur F est associé à l’exposition avec un RR de 1,88 chez les malades et de 9,00 chez les non-malades, et associé à la maladie avec un RR de 5,00 chez les exposés comme chez les non-exposés. — Rothman

• Dans l’étude de cohortes échantillonnée à 10 % de cette population, le risque relatif est de 10 dans chacune des strates de F mais de 33 sans stratification, ce qui démontre une confusion.

💡 Astuce mémo

Association stratifiée stable, association brute différente

📖 4. Méthodes de contrôle de la confusion

🔑 Notions clés & Définitions

• Randomisation : Répartit aléatoirement les individus dans les groupes d’exposition afin d’équilibrer les autres facteurs entre ces groupes.
• Assortiment : Constitue le groupe de comparaison en imposant une distribution comparable des facteurs de confusion à celle du groupe d’intérêt.
• Restriction : Limite l’étude de l’association à une seule strate du facteur de confusion, supprimant la confusion liée à ce facteur mais empêchant généralement la généralisation à l’ensemble de la population.

📝 Points essentiels

• Le contrôle a priori de la confusion repose sur la randomisation, la restriction ou l’assortiment, tandis que le contrôle a posteriori repose sur l’ajustement statistique.

💡 Astuce mémo

Randomiser, restreindre, assortir, puis ajuster

📖 5. Types d’assortiment

🔑 Notions clés & Définitions

• Assortiment de fréquence : Donne aux référents la même répartition globale des facteurs de confusion que celle des index.
• Appariement : Associe à chaque index un ou plusieurs référents identiques ou similaires pour un ou plusieurs facteurs de confusion.

📝 Points essentiels

📌 Les index sont les exposés dans les études de cohortes ou les cas dans les études cas-témoins, tandis que les référents sont les non-exposés ou les témoins.

💡 Astuce mémo

Fréquence = groupes comparables ; appariement = individus comparables

📖 6. Différences entre les deux approches

📝 Points essentiels

📌 L’assortiment de fréquence nécessite de connaître la répartition des facteurs chez les index avant de sélectionner globalement les référents, tandis que l’appariement nécessite de connaître les caractéristiques de chaque index avant de sélectionner son référent.

📌 L’assortiment de fréquence utilise les méthodes statistiques classiques avec ajustement, tandis que l’appariement impose des méthodes adaptées aux données appariées pour obtenir des estimations non biaisées.

💡 Astuce mémo

Fréquence : répartition globale ; appariement : ressemblances individuelles

📖 7. Sélection des groupes comparés

★ À maîtriser

📌 Dans une étude de cohortes, les non-exposés sélectionnés comme référents doivent pouvoir développer la maladie et auraient pu être exposés.

📌 Dans une étude cas-témoins, les témoins doivent pouvoir développer la maladie et être exposés, et leur population d’origine doit représenter celle des cas.

Compléments

📌 L’exposition et la maladie doivent être mesurées de façon similaire chez les index et les référents afin d’éviter un biais de classement différentiel.

📖 8. Assortiment selon le type d’étude

📝 Points essentiels

📌 L’assortiment est peu utilisé dans les études de cohortes car leur taille permet souvent un ajustement a posteriori, tandis qu’il est particulièrement utile dans les études cas-témoins de taille plus limitée.

📌 Dans les études cas-témoins, l’appariement est souvent privilégié car il maîtrise aussi des facteurs difficilement évaluables et reste relativement faisable dans des études de taille limitée.

💡 Astuce mémo

Cohortes : ajustement souvent préférable ; cas-témoins : appariement souvent utile

📖 9. Choix des facteurs d’assortiment

★ À maîtriser

📌 Il faut assortir uniquement sur un facteur de confusion réel, fortement associé à la maladie, et non sur un facteur situé dans le chemin causal ou sans association avec l’exposition ou la maladie.

📌 Dans une étude cas-témoins, il ne faut pas assortir sur un facteur dont on souhaite étudier l’association avec la maladie, car sa distribution identique chez les cas et les témoins inhibe cette association.

Compléments

📌 Un facteur quantitatif utilisé pour l’assortiment doit être transformé en classes cliniquement pertinentes ou, à défaut, en quartiles, avec des bornes de similitude possibles pour l’appariement.

💡 Astuce mémo

Mauvais facteur → coûts, perte de puissance et biais

📖 10. Analyse des cohortes assorties

★ À maîtriser

📐 Formule — Dans une cohorte avec assortiment de fréquence, le risque relatif ajusté est estimé par une moyenne pondérée des logarithmes des risques relatifs stratifiés : $RR_a=\exp\left(\frac{\sum_i w_i\ln(RR_i)}{\sum_i w_i}\right)$.

📌 Dans les études de cohortes avec assortiment de fréquence, l’ajustement sur les facteurs d’assortiment est fortement recommandé pour contrôler une confusion résiduelle due à un déséquilibre persistant.

Compléments

• Dans l’exemple de cohorte assortie sur F, le risque relatif ajusté est de 10 avec un intervalle de confiance à 95 % de [7,39-13,54], et le test du Chi-Deux de Mantel-Haenszel vaut 340.

📖 11. Analyse des études cas-témoins

★ À maîtriser

📌 Dans une étude cas-témoins avec assortiment de fréquence, l’analyse doit être ajustée sur le facteur d’assortiment car celui-ci modifie la distribution de l’exposition chez les témoins.

• Dans l’exemple cas-témoins assorti sur F, le rapport de cotes ajusté est de 10 alors que le rapport de cotes brut est de 5, montrant que l’absence d’ajustement sous-estime l’association.

• Dans l’appariement cas-témoins, chaque paire ou n-uplet est analysé comme une strate d’appariement au moyen d’une méthode conditionnelle adaptée.

📐 Formule — Pour une étude cas-témoins appariée avec une paire par cas, le rapport de cotes de Mantel-Haenszel est le rapport des paires discordantes : $RC_{MH}=\frac{f}{g}$.

Compléments

• Dans l’étude sur les œstrogènes et le cancer de l’endomètre, l’appariement d’un témoin par cas donne un rapport de cotes de Mantel-Haenszel de 9,67 avec un intervalle de confiance à 95 % de [2,94-31,74]. — Mack et coll., New Engl. J. Med. 294, 1262-1267, 1976

💡 Astuce mémo

Fréquence : ajuster ; paire : comparer les discordances ; n-uplet : analyse conditionnelle

📖 12. Avantages et limites

★ À maîtriser

• L’assortiment améliore principalement la précision de l’estimation de l’association lorsque les facteurs de confusion sont fortement déséquilibrés ou nombreux.

📌 Le surappariement, la perte d’un référent ou d’un index, les difficultés de recrutement et l’utilisation de méthodes statistiques complexes peuvent réduire la précision et augmenter les coûts.

📌 Il faut éviter l’assortiment sur un grand nombre de facteurs et vérifier a priori la réalité de la confusion, la faisabilité, les coûts et l’absence d’intérêt pour l’association du facteur assorti avec la maladie.

Compléments

📌 L’appariement permet de contrôler des facteurs difficilement quantifiables comme l’environnement géographique, familial ou professionnel.

💡 Astuce mémo

Précision accrue, mais complexité et coûts augmentés

📊 Tableaux de synthèse

Assortiment de fréquence et appariement