QCM : Couvertures sociales et remboursements — 34 questions

Explication

La Mutualité sociale agricole gère la protection maladie des personnes relevant du régime agricole. La CPAM concerne le régime général, tandis que les caisses de régimes spéciaux couvrent d’autres catégories professionnelles.

Explication

Les couvertures sociales influencent les formalités à accomplir pour régler les honoraires. Elles ne déterminent ni la spécialité du praticien ni le régime d’affiliation de l’assuré.

Explication

La PUMa garantit la prise en charge des frais de santé aux personnes qui travaillent ou résident en France de façon stable et régulière. Elle ouvre des droits personnels aux adultes, au lieu d’organiser leur rattachement automatique comme ayants droit.

Explication

L’ouverture des droits suppose une résidence en France depuis plus de trois mois et une présence d’au moins six mois par an. Les autres combinaisons modifient les seuils prévus par la règle de la PUMa.

Explication

La PUMa vise à simplifier la vie des assurés, à maintenir la continuité de leurs droits et à limiter les démarches administratives. Elle ne remplace pas les caisses et ne conditionne pas la couverture à l’exercice d’un emploi.

Explication

Le rattachement des étudiants au régime général ou, lorsque leurs parents relèvent de la MSA, au régime agricole s’applique depuis le 31 août 2009. Les mutuelles étudiantes ne gèrent plus alors que la complémentaire santé.

Explication

Une mutuelle est un groupement de droit privé à but non lucratif menant des actions de prévoyance, de solidarité et d’entraide pour ses membres et leurs familles. Elle complète l’Assurance Maladie, qui constitue la couverture obligatoire.

Explication

L’employeur privé doit proposer une mutuelle d’entreprise comprenant un panier de soins minimum et prendre en charge au moins 50 % de son financement. La règle n’impose ni le remboursement intégral de toute formule individuelle ni l’adhésion à une mutuelle agricole.

Explication

La Complémentaire Santé Solidaire a remplacé la CMU-C et l’ACS à cette date. La CMU de base avait déjà été supprimée auparavant par la PUMa, tandis que l’AME répond à une autre situation.

Explication

La CSS est accordée sous condition de ressources, selon un plafond de revenus. Elle n’est pas fondée sur l’exercice d’un emploi, l’hospitalisation ou l’obligation préalable de choisir un médecin traitant.

Explication

L’AME permet l’accès aux soins des personnes en situation irrégulière au regard de la réglementation française. La CSS concerne un dispositif complémentaire soumis aux ressources et les deux autres réponses ne correspondent pas à cette situation.

Explication

Les bénéficiaires de l’AME sont pris en charge à 100 % avec dispense d’avance de frais et ne sont pas soumis au médecin traitant ni au parcours de soins coordonnés. L’absence de médecin traitant n’entraîne donc pas, dans ce dispositif, les conséquences indiquées par les autres réponses.

Explication

Du premier au cinquième mois, les soins ordinaires restent remboursés au tarif habituel de 70 %. Les examens prénataux obligatoires constituent une exception et sont pris en charge à 100 %, mais cette règle ne s’étend pas à tous les soins.

Explication

Durant cette période, tous les frais médicaux remboursables et les frais pharmaceutiques sont pris en charge à 100 %. Le taux de 70 % concerne la période antérieure pour les soins ordinaires, et la reconnaissance professionnelle relève d’un autre régime.

Explication

La maladie professionnelle résulte d’une exposition plus ou moins prolongée à un risque physique, chimique, psychique ou biologique lié à la profession. Un événement soudain survenu au travail ou pendant le trajet correspond plutôt à la définition de l’accident du travail.

Explication

Les soins liés à une maladie professionnelle reconnue sont pris en charge à 100 % dans la limite des tarifs de la CPAM. Cette limite tarifaire signifie que d’éventuels montants dépassant les tarifs de référence ne sont pas automatiquement couverts.

Explication

L’article L212-1 garantit la gratuité des soins nécessités par les infirmités pensionnées. Les soins sans lien avec ces infirmités ne relèvent pas de cette gratuité spécifique, même s’ils peuvent bénéficier d’une exonération du ticket modérateur dans les conditions prévues.

Explication

Les victimes d’un acte de terrorisme bénéficient d’une prise en charge intégrale des soins médicaux, du suivi psychiatrique et des dépassements d’honoraires liés à l’événement, sans avance de frais. Cette protection vise les soins en lien avec l’acte et ne couvre pas automatiquement les dépenses étrangères à celui-ci.

Explication

Une affection de longue durée est une maladie chronique présentant un caractère grave et pouvant donner droit à une prise en charge à 100 % des soins qui lui sont liés. Une maladie aiguë ou bénigne ne correspond pas à cette définition.

Explication

L’ALD 30 correspond à une liste ministérielle, tandis que les ALD 31 et 32 désignent respectivement les affections hors liste et les polypathologies. Les autres associations inversent ces catégories ou décrivent des situations qui ne les définissent pas.

Explication

L’ALD exonérante supprime le ticket modérateur pour les soins concernés, mais la participation forfaitaire de 2 € et les franchises médicales restent dues. Le tarif de référence et la part obligatoire ne sont donc pas intégralement laissés au patient.

Explication

Une ALD non exonérante peut être liée à un arrêt de travail ou à des soins durant plus de six mois, mais elle conserve le ticket modérateur et les taux habituels de remboursement. La suppression du ticket modérateur caractérise l’ALD exonérante pour les soins concernés.

Explication

Le protocole de soins permet de bénéficier, pour les soins liés à l’ALD, de l’exonération du ticket modérateur et du tiers payant. Les soins sans rapport avec l’ALD restent remboursés selon les taux habituels, et le protocole ne remplace pas l’ordonnance bizone.

Explication

Le médecin traitant rédige généralement le protocole, le médecin-conseil de la CPAM le valide, puis le patient le présente lors des soins concernés. Le médecin-conseil intervient donc dans la validation et non dans la rédaction.

Explication

La partie haute de l’ordonnance bizone regroupe les soins et médicaments liés à l’ALD, pris en charge à 100 % selon les règles applicables. La partie basse concerne les soins sans lien avec l’ALD, remboursés aux tarifs habituels.

Explication

La prise en charge à 100 % porte sur le tarif de référence de l’Assurance Maladie. Elle ne couvre pas nécessairement les dépassements d’honoraires, qui peuvent donc rester à la charge du patient.

Explication

Le régime local concerne le Bas-Rhin, le Haut-Rhin et la Moselle, et il est financé par les cotisations des salariés et retraités de ces départements. Il ne s’étend donc pas à tous les départements frontaliers ni aux seuls établissements de santé.

Explication

Le régime local d’Alsace-Moselle rembourse une consultation médicale à 90 %, alors que le régime général la rembourse à 70 %. Les autres couples de taux ne correspondent pas à cette comparaison.

Explication

La franchise médicale est directement retranchée des remboursements concernant les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires. Le forfait hospitalier, qui constitue le piège le plus plausible, correspond plutôt à une participation quotidienne aux frais d’hébergement et d’entretien à l’hôpital.

Explication

Depuis cette date, la franchise médicale s’élève à 4 € pour chaque transport sanitaire, dans la limite du plafond annuel applicable. Le montant de 2 € correspond à la participation forfaitaire liée à certaines consultations, radiologies et analyses.

Explication

La participation forfaitaire correspond à une contribution de 2 € retranchée des remboursements de la CPAM pour ces types de soins. Le montant de 1 € concerne notamment la franchise par boîte de médicaments ou par acte paramédical.

Explication

La participation forfaitaire de 2 € est plafonnée à 8 € par jour et à 50 € par année civile, sans remboursement par la CPAM ni par la mutuelle. Le montant de 50 € constitue le plafond annuel, et non la limite quotidienne.

Explication

L’affection de longue durée exonérante fait partie des principaux cas d’exonération du ticket modérateur, avec notamment la CSS ou l’AME, la maternité à partir du sixième mois et les accidents du travail ou maladies professionnelles. Une consultation courante ou une hospitalisation ordinaire ne suffit pas, à elle seule, à établir cette exonération.

Explication

Les frais d’hospitalisation du nouveau-né bénéficient d’une exonération pendant les 30 jours qui suivent la naissance. La période de six mois évoque plutôt la prise en charge de la maternité de la mère, ce qui constitue une confusion entre deux règles distinctes.