Fiche de révision : Couvertures sociales et remboursements

📋 Plan du Cours

1. Régimes et affiliation sociale
2. PUMa et situations d’assurés
3. Mutuelles et complémentaires santé
4. Aides sociales aux soins
5. Maternité et risques professionnels
6. Invalidité, terrorisme et article L212-1
7. Affections longue durée
8. Reste à charge et protocole ALD
9. Régime Alsace-Moselle
10. Franchises et forfaits médicaux
11. Exonérations du ticket modérateur

📅 Repères chronologiques

1. 1999la CMU a été proposée pour réduire les inégalités d’accès aux soins liées à la précarité et à la pauvreté
2. 31 août 2009les étudiants sont rattachés au régime général ou au régime agricole si leurs parents relèvent de la MSA, tandis que les mutuelles étudiantes ne gèrent plus que la complémentaire santé
3. 1er novembre 2019la Complémentaire Santé Solidaire a remplacé la CMU-C et l’ACS

📖 1. Régimes et affiliation sociale

★ À maîtriser

• Les principales caisses d’Assurance Maladie sont la CPAM, la MSA pour le régime agricole et diverses caisses pour les régimes spéciaux.

Compléments

• Les couvertures sociales modifient les formalités d’acquittement des honoraires.

📖 2. PUMa et situations d’assurés

🔑 Notions clés & Définitions

• Protection Universelle Maladie : garantit la prise en charge des frais de santé aux personnes qui travaillent ou résident en France de manière stable et régulière

★ À maîtriser

📌 Depuis le 1er janvier 2016, la PUMa concerne toute personne travaillant ou résidant en France depuis plus de 3 mois au moment de l’ouverture des droits et au moins 6 mois par an.

• La PUMa vise à simplifier la vie des assurés, assurer la continuité des droits et réduire les démarches administratives au strict nécessaire.

• Avec la PUMa, les personnes majeures sans activité professionnelle qui résident en France de manière stable et régulière ont des droits personnels, tandis que seuls les enfants conservent principalement le statut d’ayant droit.

Compléments

📌 Les personnes sans emploi doivent justifier d’une résidence stable et régulière en France, et les personnes sans domicile fixe doivent élire domicile auprès d’un CCAS pour obtenir une attestation administrative.

• Les travailleurs indépendants qui créent ou reprennent une activité sont automatiquement affiliés à l’Assurance Maladie pour leur couverture santé obligatoire.

💡 Astuce mémo

Résidence stable ou activité → ouverture personnelle des droits

📖 3. Mutuelles et complémentaires santé

🔑 Notions clés & Définitions

• Mutuelle : groupement de droit privé à but non lucratif menant des actions de prévoyance, de solidarité et d’entraide envers ses membres et leurs familles

★ À maîtriser

📌 Depuis le 1er janvier 2016, l’employeur privé doit proposer une mutuelle d’entreprise comportant un panier de soins minimum et la financer à hauteur d’au moins 50 %.

Compléments

📌 La loi du 14 juillet 2019 permet de résilier gratuitement une complémentaire santé après la première année, à tout moment et sans pénalité.

📖 4. Aides sociales aux soins

🔑 Notions clés & Définitions

• Aide Médicale de l’État : permet l’accès aux soins des personnes en situation irrégulière au regard de la réglementation française

★ À maîtriser

• La CMU proposait: la prise en charge des soins des personnes sans droit à un régime de Sécurité Sociale, une protection complémentaire gratuite ou à faible coût, la dispense d’avance de frais

📌 La CSS est soumise à un plafond de revenus, permet la dispense d’avance de frais, interdit les dépassements d’honoraires injustifiés et doit être renouvelée chaque année.

📌 L’AME prend en charge 100 % des soins avec dispense d’avance de frais et ses bénéficiaires ne sont pas soumis au médecin traitant ni au parcours de soins coordonnés.

Compléments

• Depuis la LFSS 2022, les bénéficiaires du RSA et les membres de leur foyer obtiennent automatiquement la CSS sans participation financière, sauf opposition.

💡 Astuce mémo

CSS pour les ressources modestes, AME pour la situation irrégulière

📖 5. Maternité et risques professionnels

🔑 Notions clés & Définitions

• Maladie professionnelle : résulte de l’exposition plus ou moins prolongée à un risque physique, chimique, psychique ou biologique présent dans l’exercice habituel de la profession

📝 Points essentiels

• Du premier au cinquième mois de grossesse, les frais médicaux et pharmaceutiques sont remboursés au tarif habituel de 70 %, sauf les examens prénataux obligatoires pris en charge à 100 %.

• Du premier jour du sixième mois de grossesse jusqu’au douzième jour après l’accouchement, tous les frais médicaux remboursables et les frais pharmaceutiques sont pris en charge à 100 %.

• Après reconnaissance du caractère professionnel d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, les soins liés sont pris en charge à 100 % dans la limite des tarifs de la CPAM.

💡 Astuce mémo

Grossesse : 5 mois habituels → 6e mois à 12 jours après l’accouchement : 100 %

📖 6. Invalidité, terrorisme et article L212-1

★ À maîtriser

📌 Les titulaires d’une pension d’invalidité militaire ou de victime de guerre bénéficient de la gratuité des soins nécessités par leurs infirmités pensionnées.

📌 Les victimes d’un acte de terrorisme bénéficient de la prise en charge intégrale des soins médicaux, du suivi psychiatrique et des dépassements d’honoraires liés à l’événement, sans avance de frais.

Compléments

📌 Les bénéficiaires de l’article L212-1 sont pris en charge à 100 % lors d’une hospitalisation, avec dispense d’avance de frais et exonération du forfait hospitalier.

📌 En cas d’arrêt de travail consécutif à un acte de terrorisme, le délai de carence ne s’applique pas.

📖 7. Affections longue durée

🔑 Notions clés & Définitions

• Affection de longue durée : maladie chronique à caractère grave pouvant ouvrir droit à une prise en charge à 100 % par la CPAM pour les soins qui lui sont liés

★ À maîtriser

• Les ALD exonérantes comprennent les affections inscrites sur la liste ALD 30, les affections hors liste ALD 31 et les polypathologies ALD 32.

📌 Une ALD exonérante nécessite un traitement prolongé et coûteux, exonère du ticket modérateur pour les soins concernés, mais laisse à la charge du patient la participation forfaitaire de 2 € et les franchises médicales.

📌 Une ALD non exonérante nécessite une interruption de travail ou des soins de plus de 6 mois, mais ne supprime pas le ticket modérateur et reste remboursée aux taux habituels.

Compléments

• Les principales ALD non exonérantes sont:
  • le glaucome
  • l’arthrose
  • l’hypothyroïdie
  • l’épilepsie

💡 Astuce mémo

ALD 30, 31, 32 : liste, hors liste, polypathologie

📖 8. Reste à charge et protocole ALD

🔑 Notions clés & Définitions

• Protocole de soins : formulaire qui ouvre, pour les soins liés à l’ALD, les droits à l’exonération du ticket modérateur et au tiers payant

★ À maîtriser

• 🔄 L’établissement du protocole suit trois étapes:
  1. le médecin traitant rédige le protocole
  2. le médecin-conseil de la CPAM le valide
  3. le patient présente le protocole pour les soins concernés

📌 Pour une ALD, l’ordonnance bizone distingue en partie haute les soins et médicaments liés à l’ALD pris en charge à 100 % et en partie basse les soins sans lien remboursés aux tarifs habituels.

📌 Un remboursement à 100 % porte sur le tarif de référence de l’Assurance Maladie et ne couvre pas nécessairement les dépassements d’honoraires.

Compléments

• Le protocole de soins comporte quatre volets, dont un est conservé par le patient, et un protocole de soins électronique existe depuis 2016.

💡 Astuce mémo

Soins liés à l’ALD : 100 % ; soins sans lien : tarifs habituels

📖 9. Régime Alsace-Moselle

★ À maîtriser

• Le régime local concerne:

  • le Bas-Rhin
  • le Haut-Rhin
  • la Moselle

• Le régime local d’Alsace-Moselle rembourse une consultation médicale à 90 %, contre 70 % dans le régime général.

Compléments

• Le régime local rembourse l’hospitalisation à 100 % contre 80 % dans le régime général, et les frais de transport à 100 % contre 55 %.

💡 Astuce mémo

Régime local : remboursements supérieurs au régime général

📖 10. Franchises et forfaits médicaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Franchise médicale : somme déduite des remboursements de l’Assurance Maladie pour les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires
• Participation forfaitaire : contribution de 2 € déduite des remboursements de la CPAM pour certaines consultations médicales, radiologies et analyses biologiques
• Forfait hospitalier : participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien liés à chaque journée d’hospitalisation, y compris le jour de sortie
• Forfait patient urgence : participation due pour un passage aux urgences pour des soins non programmés lorsque le patient n’est pas hospitalisé ensuite

★ À maîtriser

• Depuis le 31 mars 2024, la franchise médicale est de 1 € par boîte de médicaments, 1 € par acte paramédical et 4 € par transport sanitaire, avec un plafond annuel de 50 € par personne.

📌 La participation forfaitaire de 2 € est plafonnée à 8 € par jour et 50 € par année civile, et elle n’est pas remboursée par la CPAM ni par la mutuelle.

📌 Le forfait sur les actes lourds s’applique aux actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 € et s’élève à 32 € selon le cours.

Compléments

• Depuis mars 2026, le forfait hospitalier est de 23 € par jour en hôpital ou clinique et de 17 € par jour en service psychiatrique.

• Depuis fin février 2026, le forfait patient urgence est de 23 €, avec un forfait minoré de 9,96 € dans certaines situations.

📖 11. Exonérations du ticket modérateur

★ À maîtriser

• Les principaux cas d’exonération du ticket modérateur sont la CSS ou l’AME, la maternité à partir du sixième mois, l’AT-MP, l’ALD exonérante, les VAT et l’article L212-1.

Compléments

📌 Les frais d’hospitalisation du nouveau-né sont exonérés du ticket modérateur pendant les 30 jours suivant la naissance.

• Les autres situations citées sont: les frais liés aux IVG, les analyses de laboratoire relatives au dépistage du VIH et de l’hépatite C, les actes de prévention et de dépistage

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des principales couvertures

Principaux frais restant à charge