Fiche de révision : Fractures et luxations du pied

📋 Plan du Cours

1. Fractures du talus : types et risques
2. Fracture du talus : particularités et diagnostic
3. Fracture du calcanéum : classification et clinique
4. Fracture du calcanéum : bilan et traitement
5. Fracture du cinquième métatarse : mécanisme et prise en charge
6. Entorse-luxation médio-pied : diagnostic et traitement

📖 1. Fractures du talus : types et risques

🔑 Notions clés & Définitions

• Fracture du dôme du talus : Fracture du dôme du talus : lésion du sommet articulaire du talus, pouvant être totale ou partielle.
• Fracture du col du talus : Fracture du col du talus : fracture extra-articulaire qui peut toutefois s’étendre vers le sinus du tarse.
• Fracture tête du talus : Fracture de la tête du talus : fracture pouvant impliquer une composante articulaire.

📝 Points essentiels

• Le talus est un os à risque articulaire à long terme lors des fractures du dôme, car la lésion peut compromettre la surface articulaire.
• Une fracture du dôme peut être totale ou partielle et se distingue d’une entorse par l’imagerie (radiographie et surtout scanner).
• Le dôme du talus est recouvert par environ 60% de cartilage, ce qui rend la composante articulaire particulièrement déterminante.
• Les fractures du dôme peuvent se présenter par enfoncement, non-déplacement, séparation ou comminution.
• La fracture du col est extra-articulaire mais peut se prolonger dans le sinus du tarse.

💡 Astuce mémo

60% cartilage = risque articulaire majeur (dôme).

📖 2. Fracture du talus : particularités et diagnostic

🔑 Notions clés & Définitions

• Risque articulaire à long terme : Risque articulaire à long terme : conséquence possible d’une fracture du dôme du talus mal restaurée, liée à l’atteinte de la surface articulaire.
• Pédicule vasculaire : Pédicule vasculaire : ensemble vasculaire du talus dont l’atteinte lors d’une fracture augmente le risque de complications osseuses.
• Pseudarthrose : Pseudarthrose : absence de consolidation avec persistance de mobilité au niveau de la fracture.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic doit être précis car le talus comporte des zones à forte valeur articulaire et des insertions vasculo-tendineuses limitées.
• Les insertions tendon-muscle et la vascularisation sont limitées, ce qui rend le talus plus vulnérable aux complications.
• Si le pédicule vasculaire est touché, le risque de pseudarthrose et de nécrose augmente.
• Le bilan repose sur une imagerie adaptée, avec radiographie et surtout scanner.
• Le tableau clinique peut être frustre et mimer une entorse, d’où l’examen soigneux de la talo-crurale.

💡 Astuce mémo

VxR touché = pseudarthrose + nécrose (penser vascularisation).

📖 3. Fracture du calcanéum : classification et clinique

🔑 Notions clés & Définitions

• Fracture post-thalamique : Fracture post-thalamique : fracture du calcanéum située en arrière du thalamus, associée à un meilleur pronostic dans le cours.
• Fracture pré-thalamique : Fracture pré-thalamique : fracture du calcanéum en avant du thalamus, considérée comme plus grave dans le cours.
• Fracture articulaire du calcanéum : Fracture articulaire du calcanéum : fracture impliquant la surface articulaire, avec un enjeu pronostique.

📝 Points essentiels

• La classification du calcanéum distingue post-thalamique (bon pronostic) et pré-thalamique (plus grave).
• Les fractures articulaires sont mentionnées comme une catégorie à part, avec un enjeu de congruence articulaire.
• Le mécanisme typique est un choc sur les talons, par exemple lors de chutes d’échelles ou de lieux élevés.
• La clinique associe douleurs postérieures, gonflement, ecchymose et lésions cutanées possibles.
• Des lésions associées peuvent exister : osseuses sus- et sous-jacentes, atteinte vasculo-nerveuse.

💡 Astuce mémo

Pré-thalamique = plus grave ; post-thalamique = bon pronostic.

📖 4. Fracture du calcanéum : bilan et traitement

🔑 Notions clés & Définitions

• Scanner : Scanner : examen clé pour préciser le type de fracture du calcanéum, notamment simple versus comminutive.
• Traitement fonctionnel : Traitement fonctionnel : prise en charge non chirurgicale des fractures non déplacées ou trop morcelées.
• Appui antérieur : Appui antérieur : modalité d’appareillage permettant une reprise d’appui après immobilisation, sous conditions de consolidation.

📝 Points essentiels

• La radiographie peut être insuffisante pour caractériser la fracture du calcanéum.
• Le scanner permet de distinguer une fracture simple d’une fracture comminutive.
• Le traitement fonctionnel concerne les fractures non déplacées ou les fractures thalamiques trop morcelées.
• En première phase du traitement fonctionnel : repos au lit, contention et élévation, avec prise en charge de l’œdème.
• En seconde phase : immobilisation jusqu’à environ 6 semaines, puis appareillage avec appui antérieur pour reprise d’appui si consolidation incomplète.
• La chirurgie est indiquée quand une reconstruction sous-talienne est possible ou quand la fracture est extra-thalamique.

💡 Astuce mémo

Radio parfois insuffisante → scanner pour simple vs comminutive.

📖 5. Fracture du cinquième métatarse : mécanisme et prise en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• Insertion du CPL : Insertion du CPL : attache du CPL sur la base du 5e métatarsien, impliquée dans la stabilité de la cheville.
• Arrachement par entorse externe : Arrachement par entorse externe : mécanisme lésionnel où un mouvement d’entorse externe entraîne un arrachement au niveau de la base du 5e métatarsien.
• Botte 4-6 semaines : Botte 4-6 semaines : immobilisation recommandée dans la prise en charge initiale de certaines fractures du 5e métatarsien.

📝 Points essentiels

• Le CPL s’insère sur la base du 5e métatarsien et participe à la stabilité de la cheville.
• Le mécanisme typique est un mouvement d’entorse externe avec arrachement.
• La clinique associe douleurs du bord externe du pied, parfois douleur de cheville, sensation de craquement et impotence fonctionnelle modérée.
• Le diagnostic radiographique suit la règle d’Ottawa (OTA WA) mentionnée dans le cours.
• Le traitement est une botte pendant 4 à 6 semaines, avec chirurgie si la fracture est déplacée (dpcée).

💡 Astuce mémo

Entorse externe → arrachement base 5e méta (CPL stabilise).

📖 6. Entorse-luxation médio-pied : diagnostic et traitement

🔑 Notions clés & Définitions

• Trauma sportif en porte-à-faux : Trauma sportif en porte-à-faux : mécanisme décrit où le pied est en porte-à-faux lors d’un traumatisme sportif.
• Bilan ligamentaire par IRM : Bilan ligamentaire par IRM : utilisation de l’IRM pour évaluer l’atteinte ligamentaire associée.
• Plâtre ou botte de marche : Plâtre ou botte de marche : immobilisation recommandée pour permettre la consolidation et limiter les contraintes.

📝 Points essentiels

• Le mécanisme est un trauma sportif avec pied en porte-à-faux.
• La clinique associe douleur du médio-pied et augmentation du volume.
• Le diagnostic repose sur la radiographie et surtout le scanner, qui recherche une fracture associée.
• L’IRM sert au bilan ligamentaire.
• Le traitement impose une immobilisation+++ avec plâtre ou botte de marche.

💡 Astuce mémo

Médio-pied : douleur + volume ; scanner pour fracture associée ; IRM pour ligaments.

📊 Tableaux de synthèse

Talus : dôme vs col

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre une fracture du talus avec une entorse : le tableau peut être frustre et l’examen talo-crurale doit être soigneux.
2. Sous-estimer le rôle du scanner : la radiographie peut ne pas suffire pour préciser la fracture (talus et calcanéum).
3. Oublier le risque vasculaire du talus : si le pédicule vasculaire est touché, pseudarthrose et nécrose deviennent des complications majeures.
4. Mésestimer la gravité d’une fracture du calcanéum : la classification pré-thalamique est plus grave que la post-thalamique.
5. Se tromper de prise en charge du 5e métatarse : botte 4-6 semaines si non déplacée, chirurgie si déplacée.

✅ Checklist Examen

1. Savoir distinguer les types de fractures du talus (dôme total/partiel, col extra-articulaire, tête potentiellement articulaire) et leurs risques.
2. Connaître les éléments qui rendent le talus à risque (60% cartilage du dôme, insertions limitées, pédicule vasculaire) et les complications associées.
3. Savoir quels examens sont attendus pour le talus et pourquoi le scanner est central, y compris en cas de tableau clinique mimant une entorse.
4. Connaître la classification du calcanéum (post-thalamique bon pronostic, pré-thalamique plus grave) et le mécanisme typique sur les talons.
5. Savoir la clinique du calcanéum (douleurs postérieures, gonflement, ecchymose, lésions cutanées) et les lésions associées à rechercher.
6. Savoir le bilan du calcanéum (radio parfois insuffisante, scanner simple vs comminutive) et les étapes du traitement fonctionnel jusqu’à ~6 semaines.
7. Savoir les indications de chirurgie du calcanéum (reconstruction sous-talienne possible ou fracture extra-thalamique).
8. Connaître le mécanisme et la clinique de la fracture du 5e métatarse (entorse externe → arrachement, douleur bord externe, craquement, impotence modérée) et le diagnostic radiographique par Ottawa.
9. Savoir la prise en charge du 5e métatarse (botte 4-6 semaines, chirurgie si déplacée).
10. Connaître le mécanisme, la clinique, le diagnostic (scanner pour fracture associée, IRM pour ligaments) et le traitement immobilisant de l’entorse-luxation médio-pied.