Fiche de révision : Médicaments et règles de substitution

📋 Plan du Cours

1. Définition juridique du médicament
2. Dénomination des médicaments
3. Publicité des médicaments
4. Préparations pharmaceutiques
5. Spécialités pharmaceutiques
6. Le médicament radiopharmaceutique
7. Le médicament de thérapie génique
8. Génériques, hybrides et biosimilaires
9. Les règles de substitution
10. Prix et prise en charge

📖 1. Définition juridique du médicament

🔑 Notions clés & Définitions

• Médicament : Selon le Code de la santé publique, un médicament est une substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines ou animales, ou pouvant être utilisée pour établir un diagnostic médical ou restaurer, corriger ou modifier des fonctions organiques.

📝 Points essentiels

• Les produits de contraste utilisés en radiographie sont des médicaments car ils servent à établir un diagnostic médical.

• Le glucose ingéré lors d’un repas d’épreuve peut servir au diagnostic du diabète.

• Les médicaments peuvent être destinés aux animaux aussi bien qu’aux humains.

📖 2. Dénomination des médicaments

🔑 Notions clés & Définitions

• Princeps : Le princeps est le premier médicament commercialisé, qui peut porter un nom de fantaisie sans relation avec son principe actif.
• DCI : La dénomination commune internationale (DCI), établie par l’Organisation mondiale de la santé (OMS), vise à désigner un médicament de la même façon dans tous les pays et est le plus souvent liée à sa composition chimique ; elle est suivie du nom du laboratoire.
• DCU : La dénomination commune usuelle (DCU) est un nom consacré par l’usage pour désigner une substance active ; elle peut être suivie du nom du laboratoire dans la dénomination du médicament.

★ À maîtriser

📌 Le nom d’un médicament peut être un nom de fantaisie ou une dénomination commune suivie du nom du laboratoire.

Compléments

• Le paracétamol est à la fois une DCI et une DCU, et correspond au para-acétyl-amino-phénol.

• Le symbole ® indique que le nom commercial du produit est une marque déposée et enregistrée auprès d’un office de propriété industrielle.

💡 Astuce mémo

Le princeps porte un nom de fantaisie ; la DCI désigne la molécule de façon internationale.

📖 3. Publicité des médicaments

★ À maîtriser

📌 Les documents promotionnels destinés aux professionnels de santé et au public, pour les médicaments soumis ou non à prescription, sont contrôlés par l’ANSM avant toute diffusion.

📌 La publicité d’un médicament doit respecter son AMM et les stratégies thérapeutiques recommandées par la HAS, présenter le médicament objectivement et favoriser son bon usage, sans être trompeuse ni porter atteinte à la santé publique.

• La publicité destinée aux professionnels médicaux fait l’objet d’un contrôle a priori et nécessite un visa PM valable 2 ans.

📌 La publicité grand public est limitée aux médicaments non soumis à prescription et non remboursables si leur AMM ne comporte pas d’interdiction ou de restriction liée à un risque pour la santé publique, notamment lorsque leur usage nécessite un médecin pour le diagnostic, l’initiation ou la surveillance du traitement.

Compléments

📌 Lorsqu’un rapport bénéfice-risque est réévalué, la publicité du médicament est interdite jusqu’à la fin de la procédure.

• La publicité grand public pour les vaccins et les produits de sevrage tabagique est permise dans un objectif de santé publique, et nécessite un visa G valable 2 ans après contrôle a priori.

📖 4. Préparations pharmaceutiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Préparation officinale : Une préparation officinale est un médicament préparé en pharmacie, inscrit à la Pharmacopée ou au Formulaire national, et destiné à être dispensé directement aux patients approvisionnés par cette pharmacie.
• Préparation magistrale : Une préparation magistrale est un médicament préparé extemporanément en pharmacie selon une prescription médicale pour un malade déterminé, en l’absence de spécialité pharmaceutique disponible.
• Préparation hospitalière : Une préparation hospitalière est un médicament, hors produits de thérapies géniques ou cellulaires, préparé selon les indications de la Pharmacopée et les bonnes pratiques par une pharmacie à usage intérieur ou un établissement pharmaceutique d’un établissement de santé, en l’absence de spécialité disponible ou adaptée.
• Produit officinal divisé : Un produit officinal divisé (POD) est une drogue simple, un produit chimique ou une préparation stable décrite par la Pharmacopée, préparée à l’avance par un établissement pharmaceutique et divisée par celui-ci, une officine ou une pharmacie à usage intérieur.

★ À maîtriser

• Les quatre groupes de substances concernés sont :
  • les diurétiques
  • les psychotropes
  • les anorexigènes
  • les hormones thyroïdiennes

📌 L’exécution de deux préparations magistrales contenant chacune un principe actif de l’un des quatre groupes de la loi Talon et destinées au même malade constitue une infraction.

Compléments

• Une préparation officinale suit une formule préétablie dont les composants et le dosage ne peuvent être modifiés ; elle est destinée à la clientèle de la pharmacie et doit être préparée en pharmacie, éventuellement par une autre pharmacie autorisée dans le cadre d’une sous-traitance, et non achetée dans l’industrie pharmaceutique.

• Une pharmacie peut confier par contrat écrit l’exécution d’une préparation à une autre officine, qui exerce alors une activité de sous-traitance.

• Une préparation magistrale destinée à un malade déterminé ne peut pas être délivrée à un autre patient ; en cas de non-respect de la loi Talon, la responsabilité est partagée entre le pharmacien et le médecin.

• Le pharmacien d’officine ne peut pas déconditionner une spécialité pour l’incorporer dans une préparation magistrale, sauf si la spécialité est destinée à une application sur la peau.

• Une préparation magistrale peut exceptionnellement être réalisée à partir d’une spécialité pharmaceutique conformément aux BPP, en lien avec le prescripteur, lorsqu’aucune spécialité adaptée n’existe, notamment pour une préparation pédiatrique, ou lorsqu’il n’existe pas de spécialité pour la pathologie concernée.

• Les préparations hospitalières sont dispensées sur prescription médicale à un ou plusieurs patients par la pharmacie à usage intérieur de l’établissement et font l’objet d’une déclaration auprès de l’ANSM.

• L’étiquetage d’un POD indique la dénomination de la Pharmacopée ainsi que le nom et l’adresse de la pharmacie qui le conditionne, sans indication thérapeutique.

📖 5. Spécialités pharmaceutiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Spécialité pharmaceutique : Une spécialité pharmaceutique est un médicament préparé à l’avance, présenté sous un conditionnement particulier et caractérisé par une dénomination spéciale.
• Médicament homéopathique : Un médicament homéopathique est obtenu à partir de souches homéopathiques selon un procédé de fabrication décrit par la Pharmacopée européenne, la Pharmacopée française ou, à défaut, une pharmacopée officiellement utilisée dans un autre État membre de l’Union européenne.
• Médicament à base de plantes : Un médicament à base de plantes a pour substances actives exclusivement une ou plusieurs substances végétales, des préparations à base de plantes, ou une association de celles-ci.
• Médicament biologique : Un médicament biologique est un médicament dont la substance active est produite à partir d’une source biologique ou en est extraite, et dont la qualité et la caractérisation nécessitent des essais physiques, chimiques et biologiques ainsi que la connaissance de son procédé de fabrication et de son contrôle.
• Médicament immunologique : Médicament qui consiste en un allergène, un vaccin, une toxine ou un sérum.
• Allergène : Produit destiné à identifier ou à provoquer une modification de la réponse immunologique à un agent allergisant.
• Vaccin, toxine ou sérum : Agent utilisé pour provoquer une immunité ou diagnostiquer l’état d’immunité.

📝 Points essentiels

• Un médicament homéopathique peut contenir plusieurs principes actifs.

📌 Par dérogation, les médicaments traditionnels à base de plantes peuvent contenir des vitamines et des minéraux si leur action est accessoire à celle des substances actives végétales.

• L’insuline et les hormones de croissance sont des exemples de médicaments biologiques.

📖 6. Le médicament radiopharmaceutique

🔑 Notions clés & Définitions

• Médicament radiopharmaceutique : Médicament qui contient, lorsqu’il est prêt à l’emploi, un ou plusieurs isotopes radioactifs appelés radionucléides, incorporés à des fins médicales.
• Générateur : Système contenant un radionucléide parent déterminé qui sert à produire, par élution ou par une autre méthode, un radionucléide de filiation utilisé dans un médicament radiopharmaceutique.
• Trousse : Préparation destinée à être reconstituée ou combinée avec des radionucléides dans le produit radiopharmaceutique final.
• Précurseur : Radionucléide produit pour le marquage radioactif d’une autre substance avant son administration.

★ À maîtriser

• Les médicaments radiopharmaceutiques sont principalement utilisés en imagerie médicale pour le diagnostic ou le suivi, mais peuvent aussi servir à traiter certains cancers.

Compléments

• Les médicaments radiopharmaceutiques sont prescrits par des médecins spécialisés en médecine nucléaire, et le radiopharmacien est responsable de la validation de l’ordonnance, de la préparation, du contrôle et de la dispensation.

💡 Astuce mémo

Parent → élution → radionucléide de filiation

📖 7. Le médicament de thérapie génique

🔑 Notions clés & Définitions

• Médicament de thérapie génique : Médicament autre qu’une spécialité pharmaceutique ou un médicament fabriqué industriellement, qui sert à transférer du matériel génétique et ne consiste pas en des cellules d’origine humaine ou animale.
• Thérapie génique : Méthode thérapeutique qui utilise les gènes et l’information dont ils sont porteurs pour traiter des maladies génétiques et des cancers.

📝 Points essentiels

• Les préparations de thérapie génique sont préparées à l’avance et dispensées sur prescription médicale à un ou plusieurs patients.

• Des médicaments de thérapie génique disposent d’une autorisation de mise sur le marché et sont commercialisés en Europe ; leur utilisation ne se limite donc pas aux essais cliniques hospitaliers.

📖 8. Génériques, hybrides et biosimilaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Médicament générique : Médicament qui présente, par rapport au médicament de référence, la même composition qualitative et quantitative en principes actifs, la même forme pharmaceutique et la même biodisponibilité.
• Médicament hybride : Spécialité qui ne répond pas à la définition d’un générique parce qu’elle n’est pas strictement identique au médicament de référence.
• Médicament biologique similaire : Médicament qui a la même composition qualitative et quantitative en substance active et la même forme pharmaceutique qu’un médicament biologique de référence, mais n’est pas considéré comme un générique en raison notamment de la variabilité de la matière première ou des procédés de fabrication et nécessite des données précliniques et cliniques supplémentaires.
• Biodisponibilité : Vitesse et importance du passage du principe actif, ou de son métabolite, dans la circulation générale jusqu’au site d’action.

★ À maîtriser

📌 Seules les spécialités inscrites au répertoire des médicaments hybrides permettent la substitution du médicament de référence par un hybride.

Compléments

📌 Les sels, esters, éthers, isomères ou mélanges d’isomères, complexes et dérivés d’un principe actif sont considérés comme ayant la même composition qualitative en principe actif, sauf s’ils présentent des propriétés sensiblement différentes en matière de sécurité ou d’efficacité.

📌 Les différentes formes pharmaceutiques orales à libération immédiate, comme les comprimés et les gélules, sont considérées comme une même forme pharmaceutique.

• Un médicament générique est conçu à partir du ou des principes actifs d’un médicament de référence dont le brevet est tombé dans le domaine public.

• Un générique peut être dénommé par la DCI suivie du nom du laboratoire, comme risédronate + Arrow, ou par un nom de fantaisie suivi de « Gé », comme Curacné® Gé.

• Le répertoire des génériques classe les spécialités par groupes génériques comprenant le médicament de référence « R » et les génériques « Gé », selon l’ordre alphabétique de la DCI et la voie d’administration.

• Les différences d’un médicament hybride peuvent concerner :

  • les indications thérapeutiques
  • le dosage
  • la forme pharmaceutique
  • la voie d’administration
  • la biodisponibilité

• Pour l’adalimumab, Humira® est le médicament de référence et Amgévita®, Hulio®, Hyrimoz® et Yuflyma® sont des biosimilaires.

• Pour l’insuline glargine, Lantus est le médicament de référence et Abasaglar® et Semglee® sont des biosimilaires.

💡 Astuce mémo

Générique : identité requise ; hybride et biosimilaire : différences admises sous conditions

📖 9. Les règles de substitution

★ À maîtriser

• La substitution ne peut avoir lieu qu’au sein d’un même groupe de médicaments génériques, hybrides ou biosimilaires.

• Le pharmacien peut délivrer un générique lorsque celui-ci est directement prescrit, lorsque la prescription est rédigée en DCI ou lorsque le médicament de référence prescrit figure au répertoire des génériques.

• Le médecin peut s’opposer à la substitution pour une raison particulière relative au patient en inscrivant sur l’ordonnance, pour chaque médicament, une mention « non substituable » expresse et justifiée.

Compléments

• Lorsqu’il substitue un médicament, le pharmacien doit inscrire sur l’ordonnance le médicament effectivement délivré et tenir compte de l’existence éventuelle d’un excipient à effet notoire.

• Pour un enfant de moins de six ans, la mention « non substituable EFG » peut être apposée si aucune forme galénique adaptée n’existe et que le médicament de référence disponible permet l’administration.

• La mention « non substituable CIF » s’applique lorsqu’une contre-indication formelle au générique est démontrée en raison d’un excipient à effet notoire présent dans tous les génériques disponibles mais absent du médicament de référence.

• La mention « non substituable MTE » vise à assurer la stabilité de la dispensation chez un patient stabilisé avec un médicament à marge thérapeutique étroite, hors phases d’adaptation du traitement.

• Les principes actifs cités comme médicaments à marge thérapeutique étroite sont : la buprénorphine, la lévothyroxine, l’azathioprine, la ciclosporine, l’évérolimus, le mycophénolate sodique, le mycophénolate mofétil, la lamotrigine, la prégabaline, le zonisamide, le lévétiracétam, le topiramate, le valproate de sodium

📌 Pour un médicament à marge thérapeutique étroite, le pharmacien peut délivrer le princeps sans mention préalable « non substituable » en inscrivant à la main « non substituable MTE-PH » sur l’ordonnance et en informant le prescripteur.

📖 10. Prix et prise en charge

★ À maîtriser

• Le prix des génériques, hybrides et biosimilaires est en moyenne inférieur de 60 % à celui du médicament de référence.

📌 Lorsque la pénétration d’un groupe générique est jugée insuffisante en raison d’un taux de substitution insuffisant par les médecins ou les pharmaciens, un tarif forfaitaire de responsabilité peut être appliqué à toutes les spécialités du groupe.

Compléments

• Le tarif forfaitaire de responsabilité est fixé par référence au prix des génériques, hybrides ou biosimilaires commercialisés.

• Le prix de vente au public peut dépasser le tarif forfaitaire de responsabilité, sans obligation d’alignement, et la différence reste à la charge du patient lorsque le médicament de référence est plus cher.

• Si l’ordonnance porte la mention « non substituable » et que le patient refuse la substitution, le pharmacien délivre et facture le princeps sans avance de frais par le patient.

• En l’absence de mention « non substituable », si le patient refuse la substitution, le pharmacien délivre et facture le princeps, puis le patient est remboursé par l’Assurance Maladie au tarif du générique.

💡 Astuce mémo

Substitution insuffisante → TFR → éventuel reste à charge