Fiche de révision : Économie de la santé

📋 Plan du Cours

1. Enjeux et risques sociaux
2. Modèles de protection sociale
3. Protection sociale française
4. Naissance et principes de la Sécurité sociale
5. Organisation de la Sécurité sociale
6. Affiliation et complémentaires santé
7. Prestations et remboursements
8. Dépenses et consommation de santé
9. Régulation par la LFSS

📖 1. Enjeux et risques sociaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Protection sociale : L’ensemble des mécanismes par lesquels une société protège ses membres contre les risques sociaux et leurs conséquences financières.
• Risques sociaux : Des situations susceptibles de réduire les ressources ou d’augmenter les charges d’un individu ou de sa famille, notamment la maladie, la maternité, l’invalidité, le décès, les accidents du travail, la vieillesse, la famille, le chômage et la dépendance.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

⚡ La promotion de la santé favorise le développement social, économique et productif, mais elle nécessite de financer les soins et la prévention.

Compléments

• Historiquement, la protection sociale s’est appuyée sur la charité, l’assistance publique, les aides bénévoles et, à partir du XVIIIe siècle, les sociétés mutualistes.

💡 Astuce mémo

Santé → développement

📖 2. Modèles de protection sociale

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

⚡ Le modèle bismarckien repose sur une assurance sociale obligatoire financée par des cotisations proportionnelles aux revenus, versées paritairement par les salariés et les employeurs.

⚡ Le modèle beveridgien repose sur l’universalité, l’unicité d’un système administratif central financé par l’impôt et l’uniformité des prestations.

⚡ Le modèle libéral américain repose sur une assurance santé privée facultative, dont les primes dépendent de la probabilité du risque et du niveau de réparation souhaité, complétée par une aide publique ciblée sur les plus pauvres.

Compléments

• Le modèle bismarckien couvre les assurés sociaux et leurs ayants droit, notamment pour la maladie, les accidents du travail et la vieillesse-invalidité, avec des professionnels indépendants rémunérés le plus souvent à l’acte.

• Le National Health Service britannique a été créé en 1948 afin de fournir gratuitement aux citoyens un accès aux services médicaux, avec des professionnels rémunérés au forfait ou comme salariés.

• Aux États-Unis, Medicare couvre notamment les personnes de plus de 65 ans, les personnes handicapées et les personnes dialysées, tandis que Medicaid couvre les personnes aux plus faibles revenus.

💡 Astuce mémo

Bismarck cotise, Beveridge fiscalise

📖 3. Protection sociale française

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

⚡ La protection sociale française associe une assurance sociale inspirée de Bismarck à un financement par l’impôt, notamment la contribution sociale généralisée créée en 1991.

• Les complémentaires françaises comprennent les mutuelles à but non lucratif, les assurances complémentaires à but lucratif et les institutions de prévoyance gérées paritairement par les salariés et les employeurs.

Compléments

• La protection sociale française comprend également un régime d’assurance-chômage et l’aide sociale destinée notamment à l’enfance, aux personnes âgées et aux personnes handicapées.

• En France, la vieillesse puis la maladie représentent environ les trois quarts des dépenses de protection sociale.

💡 Astuce mémo

Sécu + complémentaires + aide

📖 4. Naissance et principes de la Sécurité sociale

🔑 Notions clés & Définitions

• Sécurité sociale : Une organisation destinée à garantir les travailleurs et leurs familles contre les risques susceptibles de réduire ou supprimer leur capacité de gain et à couvrir les charges de maternité et de famille.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• La Sécurité sociale française a été officiellement créée par les ordonnances des 4 et 19 octobre 1945, dans le prolongement des travaux du Conseil national de la Résistance.

• Les quatre grands risques couverts par la Sécurité sociale sont la maladie, les accidents du travail et maladies professionnelles, la famille et la vieillesse.

⚡ Les principes fondateurs de la Sécurité sociale sont la solidarité, l’universalité, l’unité, l’uniformité et la gestion par les représentants des assurés.

💡 Astuce mémo

1945, solidarité, universalité

📖 5. Organisation de la Sécurité sociale

🔑 Notions clés & Définitions

• CNSA : La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie finance et coordonne depuis 2004 les actions en faveur des personnes âgées et des personnes handicapées.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• Les deux principaux régimes français sont le régime général, qui couvre environ 80 % de la population, et le régime agricole géré au sein de la Mutualité sociale agricole.

• La Sécurité sociale comprend les branches maladie, accidents du travail-maladies professionnelles, famille, vieillesse et recouvrement.

Compléments

• Le régime général et le régime agricole couvrent ensemble plus de 95 % de la population, tandis que des régimes spéciaux concernent notamment les militaires, les agents de la SNCF, les mineurs, les marins et les clercs de notaires.

💡 Astuce mémo

Régimes, branches, caisses

📖 6. Affiliation et complémentaires santé

🔑 Notions clés & Définitions

• PUMA : La Protection universelle maladie garantit la couverture des résidents qui n’ont pas de droit à l’assurance maladie, à condition de résider régulièrement en France depuis six mois.
• AME : L’Aide médicale de l’État permet aux étrangers en situation irrégulière résidant en France depuis plus de trois mois et répondant à une condition de ressources d’être pris en charge à 100 % au tarif de la Sécurité sociale pendant un an.
• Complémentaire santé solidaire : Prend en charge la part complémentaire, interdit les dépassements d’honoraires et dispense d’avance de frais les personnes résidant en France depuis plus de trois mois et disposant de ressources inférieures à un plafond.

📝 Points essentiels

• La couverture par une complémentaire santé est fortement liée au niveau de revenus et à la catégorie socioprofessionnelle.

💡 Astuce mémo

PUMA, AME, CSS

📖 7. Prestations et remboursements

🔑 Notions clés & Définitions

• Ticket modérateur : La somme restant à la charge de l’assuré après le remboursement par l’Assurance maladie, éventuellement prise en charge par une complémentaire santé.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

⚡ Les prestations en espèces compensent une perte de revenus liée à l’arrêt de l’activité professionnelle, tandis que les prestations en nature couvrent les frais de soins et de biens médicaux.

• Dans le parcours de soins coordonnés, l’Assurance maladie rembourse 70 % des consultations, tandis que le remboursement peut être réduit à 40 % pour un acte inférieur ou égal à 25 € ou à 10 € pour un acte supérieur à 25 € en cas de non-respect du parcours.

• Les affections de longue durée bénéficient d’une prise en charge à 100 % pour les soins liés à l’affection, et le dispositif comprend 30 affections inscrites sur liste, les ALD hors liste et les polypathologies invalidantes.

Compléments

• Les prestations en nature couvrent notamment les consultations, les soins dentaires, les médicaments, les analyses, l’hospitalisation, les vaccinations, le dépistage et certains transports de malades.

• La participation forfaitaire est de 1 € par consultation ou acte de radiologie ou de biologie, dans la limite de 50 € par an et de 4 € par jour et par médecin.

• La franchise médicale est de 0,50 € par boîte de médicament ou acte paramédical et de 2 € par transport sanitaire, avec des plafonds journaliers et annuels de 2 €, 4 € et 50 € selon la prestation.

• Le forfait hospitalier est de 20 € par jour à l’hôpital ou en clinique et de 15 € par jour dans un service psychiatrique.

💡 Astuce mémo

Nature, espèces, reste à charge

📖 8. Dépenses et consommation de santé

🔑 Notions clés & Définitions

• CSBM : La consommation de soins et de biens médicaux regroupe les soins hospitaliers publics et privés, les soins de ville, les transports de malades, les médicaments et les autres biens médicaux, et représente environ 9 % du PIB.
• Dépense courante de santé : La dépense courante de santé comprend la consommation médicale totale et d’autres dépenses telles que les soins aux malades, la formation, la recherche, la prévention collective et la gestion du système de soins, et représente environ 12 % du PIB.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

• La croissance des dépenses de santé est favorisée par le vieillissement de la population, les maladies chroniques, l’innovation technologique, la spécialisation, la technicisation, le défaut de coordination, l’extension de la couverture et la demande induite par l’offre.

Compléments

• En 2017, la consommation de soins et de biens médicaux représentait environ 200 milliards d’euros, soit environ 3 000 € par habitant.

⚡ Le vieillissement de la population augmente les dépenses médicales notamment parce qu’il s’accompagne d’une fréquence accrue des maladies chroniques.

💡 Astuce mémo

CSBM 9 %, DCS 12 %

📖 9. Régulation par la LFSS

🔑 Notions clés & Définitions

• LFSS : La Loi de financement de la Sécurité sociale fixe chaque année les objectifs de recettes et de dépenses de chaque branche, vise l’équilibre financier et est votée par le Parlement à l’automne.
• ONDAM : L’Objectif national de dépenses d’assurance maladie est un montant prévisionnel annuel créé par une ordonnance de 1996 pour réguler les dépenses de l’Assurance maladie.

📝 Points essentiels

★ À maîtriser

⚡ La LFSS détermine notamment l’ONDAM, qui encadre les dépenses prévisionnelles de l’Assurance maladie selon les recettes et les objectifs financiers de la Sécurité sociale.

Compléments

• Entre 2002 et 2012, le cumul des déficits du régime général de la Sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse a atteint 160 milliards d’euros.

💡 Astuce mémo

LFSS → ONDAM → équilibre

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des modèles de protection sociale

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. La protection sociale ne se limite pas à l’assurance maladie.
2. Dans le modèle bismarckien, la cotisation dépend du revenu et non de la probabilité individuelle du risque.
3. Une mutuelle n’a pas le même statut qu’une assurance complémentaire à but lucratif.
4. La Sécurité sociale couvre plusieurs risques et ne se confond pas avec l’assurance maladie.
5. La branche maladie ne représente qu’une des branches de la Sécurité sociale.
6. La PUMA concerne les résidents sans autre droit à l’assurance maladie, tandis que l’AME concerne les étrangers en situation irrégulière.
7. Une indemnité journalière est une prestation en espèces, alors que le remboursement d’une consultation est une prestation en nature.