Fiche de révision : AINS et paracétamol

📋 Plan du Cours

1. Classification des douleurs et antalgiques
2. Mécanisme d’action des AINS
3. Effets pharmacologiques des AINS
4. Efficacité antalgique des AINS
5. Effets indésirables des AINS
6. Sélectivité COX et choix thérapeutique
7. Novaminesulfone et risques particuliers
8. Paracétamol : propriétés et toxicité

📖 1. Classification des douleurs et antalgiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Fibromyalgie : Syndrome douloureux chronique sans lésion anatomique décelée, souvent associé à un abaissement du seuil douloureux et à un dysfonctionnement du traitement de l’information douloureuse.

★ À maîtriser

📌 La douleur aiguë est liée à un traumatisme, une migraine ou une lésion postopératoire, tandis que la douleur chronique persiste au-delà de 3 mois alors que la lésion initiale est guérie.

• L’échelle universelle de traitement de la douleur aiguë publiée en 1985 classe les antalgiques en non-opiacés, opiacés faibles et opiacés forts.

Compléments

• Les antalgiques sont répartis en trois paliers:
  • Non-opiacés : paracétamol, novaminesulfone et ibuprofène
  • Opiacés faibles : tramadol et codéine
  • Opiacés forts : morphine, hydromorphone, buprénorphine, fentanyl et oxycodone

💡 Astuce mémo

Aiguë = lésion récente ; chronique = douleur au-delà de 3 mois

📖 2. Mécanisme d’action des AINS

📝 Points essentiels

• Les AINS inhibent la biosynthèse des prostanoïdes en bloquant la cyclo-oxygénase, qui transforme l’acide arachidonique en endoperoxydes cycliques puis en prostaglandines et autres prostanoïdes. — Goodman & Gilman's, The Pharmacological Basis of Therapeutics, 14e; 2023

📌 La COX-1 est une isoforme constitutive présente notamment dans les plaquettes, la muqueuse gastrique et les reins, tandis que la COX-2 est principalement inductible lors des réactions inflammatoires sous l’effet de cytokines.

📌 L’inhibition de la cyclo-oxygénase par les AINS est compétitive et réversible pour l’ibuprofène, mais irréversible pour l’aspirine.

💡 Astuce mémo

Blocage de COX → baisse des prostaglandines

📖 3. Effets pharmacologiques des AINS

★ À maîtriser

• Les AINS réduisent la synthèse de PGE2 et de prostacycline, ce qui diminue la vasodilatation et indirectement les œdèmes.

• Les AINS ont un effet antalgique dans les douleurs légères à modérées en diminuant les prostaglandines qui sensibilisent les nocicepteurs aux médiateurs inflammatoires, notamment la bradykinine et la sérotonine.

• Les AINS ont un effet antipyrétique en inhibant la production de prostaglandines hypothalamiques stimulée par l’interleukine 1.

Compléments

• Les AINS ont un effet anti-agrégant plaquettaire par inhibition de la COX plaquettaire.

💡 Astuce mémo

A-A-A-A : anti-inflammatoire, antalgique, antipyrétique, anti-agrégant

📖 4. Efficacité antalgique des AINS

★ À maîtriser

• L’effet analgésique des AINS dépend de la dose et concerne principalement les douleurs légères à modérées.

Compléments

• Les AINS topiques sont favorisés dans certaines douleurs liées aux lésions orthopédiques.

📖 5. Effets indésirables des AINS

★ À maîtriser

• Les AINS peuvent provoquer des ulcères, des perforations et des hémorragies gastro-intestinales parce que les prostaglandines E2 et PGI2 inhibent normalement la sécrétion acide et stimulent les sécrétions de mucus et de bicarbonate.

• Les AINS diminuent la perfusion rénale chez les patients dont la perfusion glomérulaire dépend de l’effet vasodilatateur des prostaglandines.

• Les patients hypovolémiques, déshydratés, traités par diurétiques, insuffisants cardiaques ou âgés constituent des populations à risque d’effets indésirables rénaux des AINS.

• Les AINS peuvent entraîner une hypertension, une insuffisance cardiaque et des complications ischémiques cardiovasculaires.

Compléments

• Les AINS peuvent provoquer un bronchospasme chez certains patients parce que la PGE2 possède normalement des propriétés bronchodilatatrices.

💡 Astuce mémo

Digestif → rénal → cardiovasculaire → pulmonaire → cutané et hépatique

📖 6. Sélectivité COX et choix thérapeutique

★ À maîtriser

• Le célécoxibe et l’étoricoxibe sont des inhibiteurs sélectifs de la COX-2 commercialisés en Suisse, tandis que le rofécoxibe et le valdécoxibe ont été retirés du marché en raison d’effets indésirables.

📌 Les AINS doivent être utilisés avec prudence chez les patients à risque cardiovasculaire et rénal, et les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 doivent être évités lorsque le risque cardiovasculaire est préoccupant.

Compléments

• Les AINS peuvent retarder la cicatrisation osseuse car la PGE2 influence l’activité des ostéoblastes, mais les données concernant la cicatrisation après chirurgie sont rassurantes.

💡 Astuce mémo

COX-1 constitutive ; COX-2 surtout inductible

📖 7. Novaminesulfone et risques particuliers

★ À maîtriser

• La novaminesulfone, ou métamizole, est associée à des agranulocytoses, à une hépatotoxicité et à un risque potentiel d’interactions médicamenteuses, sans preuve d’une efficacité ou d’une tolérance supérieures à celles des autres AINS.

Compléments

• L’utilisation d’AINS avec une contraception hormonale à haut risque est associée à 23 événements thrombotiques supplémentaires par semaine pour 100 000 femmes, contre 4 événements supplémentaires chez les femmes n’utilisant pas de contraception hormonale.

📖 8. Paracétamol : propriétés et toxicité

★ À maîtriser

📌 Le paracétamol n’est pas un AINS : il possède des propriétés analgésiques et antipyrétiques, mais pas d’effet anti-agrégant ni d’effet anti-inflammatoire significatif lorsque l’inflammation prédomine.

📌 Le paracétamol est un antalgique de premier choix dans les douleurs légères à modérées lorsque l’inflammation n’est pas prédominante, mais il n’est pas recommandé pour les douleurs chroniques.

• 🔄 Le surdosage entraîne successivement:
  1. Saturation des voies de sulfo- et glucuroconjugaison
  2. Détournement d’une partie du médicament vers la voie du CYP450
  3. Production de dérivés toxiques
  4. Apparition d’une hépatotoxicité

📌 En cas de jeûne, malnutrition, poids inférieur ou égal à 50 kg, consommation chronique d’alcool, prise d’inducteurs enzymatiques ou hépatopathie, la dose de paracétamol doit être limitée à 2 g par jour.

• L’antidote de l’intoxication au paracétamol est la N-acétylcystéine.

Compléments

• Les mécanismes proposés sont:
  • Inhibition des cyclo-oxygénases lorsque le taux de peroxydes est bas
  • Activation de voies sérotoninergiques descendantes
  • Action du métabolite AM-404 sur des récepteurs cannabinoïdes
  • Action du métabolite AM-404 sur des canaux sodiques
  • Action du métabolite AM-404 sur la COX

💡 Astuce mémo

Surdosage → saturation des conjugaisons → métabolites toxiques → hépatotoxicité

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison AINS et paracétamol