Fiche de révision : Anesthésie obstétricale et voies aériennes

📋 Plan du Cours

1. Définition et objectifs de l’anesthésie
2. Voie veineuse périphérique en obstétrique
3. Accès veineux centraux et alternatifs
4. Monitorage et réactions aux anomalies
5. Voies aériennes et oxygénation
6. Ventilation et libération des voies aériennes
7. Intubation et protection des voies aériennes
8. Organisation des soins anesthésiques
9. Anesthésie générale obstétricale
10. Anesthésie loco-régionale
11. Sédation et surveillance postopératoire

📖 1. Définition et objectifs de l’anesthésie

🔑 Notions clés & Définitions

• Anesthésie : Perte locale ou générale de la sensibilité, notamment à la douleur, produite par une maladie du système nerveux ou par un agent anesthésique.

📝 Points essentiels

• En obstétrique, l’anesthésie permet notamment de soulager la douleur de l’accouchement, de traiter des douleurs persistantes et de permettre des gestes invasifs comme une césarienne ou une délivrance artificielle.

📌 La péridurale obstétricale vise à diminuer la douleur sans endormir la patiente, afin qu’elle conserve une sensibilité permettant de pousser.

💡 Astuce mémo

Péridurale : douleur diminuée, patiente éveillée et capable de pousser

📖 2. Voie veineuse périphérique en obstétrique

★ À maîtriser

• En obstétrique, une VVP est principalement posée pour administrer des traitements et disposer d’un accès rapide aux médicaments d’urgence, plutôt que pour apporter systématiquement eau, sels minéraux ou sucre.

📌 Les apports électrolytiques ou caloriques fournissent des éléments nécessaires au fonctionnement de l’organisme, tandis que le remplissage vasculaire vise à restaurer ou maintenir la volémie et la perfusion tissulaire.

• Les cathéters verts de 18G et roses de 20G sont principalement utilisés en obstétrique, avec une préférence pour le vert car son débit est supérieur.

📌 En cas de césarienne ou d’hémorragie du post-partum, deux VVP de calibre égal ou supérieur à 18G sont recommandées.

📌 Une VVP ne doit pas être posée sur une zone infectée ni du côté d’une fistule artério-veineuse ; après un curage axillaire, il est préférable d’éviter le côté concerné et de surveiller étroitement la voie si aucune autre option n’est possible.

Compléments

• Les indications d’apports par VVP citées en obstétrique comprennent le diabète nécessitant un apport constant de glucose et les troubles électrolytiques dus à des vomissements importants.

• Les cathéters bleus et jaunes, adaptés aux usages pédiatriques ou aux veines fragiles, ont un débit insuffisant pour une prise en charge obstétricale d’une hémorragie du post-partum.

• La pose d’une VVP comprend l’asepsie, une ponction à 45°, l’horizontalisation du cathéter dès le reflux veineux, le retrait de l’aiguille, le branchement de la perfusion et la fixation de l’ensemble.

📌 Pour préserver le capital veineux, la ponction d’une VVP se fait le plus distalement possible, notamment à la main, à l’avant-bras ou au pli du coude.

• En cas de ponction artérielle lors de la pose d’une VVP, il faut retirer immédiatement le cathéter et exercer une compression douce et prolongée.

• La diffusion sous-cutanée d’une perfusion peut provoquer un gonflement local et entraîner une nécrose avec certains produits, notamment la vancomycine ou certains anesthésiques.

📌 L’injection sous pression de 5 mL de sérum physiologique permet de rechercher une diffusion sous-cutanée : l’apparition d’un gonflement indique que le produit ne passe pas correctement dans la veine.

📌 La VVP doit être surveillée pour repérer rougeur, douleur ou pus, manipulée en respectant l’asepsie et retirée dès qu’elle n’est plus nécessaire.

💡 Astuce mémo

VVP fonctionnelle → médicaments d’urgence disponibles rapidement

📖 3. Accès veineux centraux et alternatifs

🔑 Notions clés & Définitions

• Voie veineuse centrale : Cathéter inséré dans un réseau veineux profond, généralement dans une veine plus large que celles utilisées pour une VVP.

★ À maîtriser

• La VVC est notamment indiquée pour une nutrition parentérale prolongée au-delà de 3 à 5 jours, l’administration prolongée de traitements veino-toxiques et certains monitorages invasifs comme la mesure de la pression veineuse centrale ou du débit cardiaque.

📌 Malgré son gros calibre apparent, une VVC se divise en petits canaux et ne convient pas aux remplissages massifs, contrairement à un cathéter périphérique de gros calibre.

Compléments

• La technique de Seldinger pour poser une VVC suit l’ordre ponction, mandrin, dilatateur puis cathéter.

• Les trois sites de ponction d’une VVC sont les régions sous-clavière, jugulaire interne et fémorale ; le site fémoral droit est évité chez la femme enceinte car il peut être utilisé pour une embolisation en cas d’hémorragie.

• Les principales complications d’une VVC sont :

  • La ponction artérielle.
  • Le pneumothorax.
  • L’infection.
  • L’occlusion.
  • La thrombose veineuse.
  • L’embolie pulmonaire.
  • L’embolie gazeuse.

📌 Les PICC Line et Midline sont des cathéters périphériques dont l’extrémité se place dans une veine centrale, ce qui permet de les conserver plus longtemps qu’une VVP.

• L’abord intra-osseux est un accès vasculaire d’urgence utilisé lorsque ni VVP ni VVC ne peuvent être posées, avec insertion du cathéter dans la moelle osseuse, notamment au tibia ou à la tête humérale.

💡 Astuce mémo

Seldinger : ponction, mandrin, dilatateur, cathéter

📖 4. Monitorage et réactions aux anomalies

🔑 Notions clés & Définitions

• Pression artérielle non invasive : Mesure de la tension sans ponction ni cathéter intra-artériel, réalisée généralement avec un brassard automatique placé au bras.

★ À maîtriser

• Le monitorage standard comprend :

  • Un électrocardioscope.
  • Un saturomètre.
  • Une mesure non invasive de la pression artérielle.

• Les fréquences cardiaques approximatives indiquées sont de 70 bpm chez la femme non enceinte, jusqu’à 90 bpm chez la femme enceinte hors travail et jusqu’à 120 bpm pendant le travail.

📌 Une tachycardie persistante en dehors des contractions utérines est anormale et nécessite une évaluation, tandis qu’une accélération pendant une contraction peut être physiologique et liée à la douleur ou à l’effort.

• 🔄 L’évolution possible du rythme cardiaque est :
  1. Rythme stable.
  2. Tachycardie.
  3. Bradycardie.
  4. Arrêt cardiaque.

📌 Une saturation périphérique en oxygène normale doit être supérieure à 92 % ; si elle chute sous ce seuil, il faut vérifier le capteur, rechercher des signes associés et, si la désaturation est confirmée, administrer de l’oxygène et alerter rapidement.

Compléments

• Des troubles du rythme ou de la conduction peuvent être associés à une intoxication aux anesthésiques locaux ou à des troubles ioniques ; des ondes T très pointues ou des modifications du segment ST peuvent aussi signaler une anomalie grave.

• Une hypovolémie appelle un remplissage vasculaire, tandis qu’une vasoplégie liée notamment aux produits de péridurale est traitée par des vasoconstricteurs, principalement l’éphédrine.

• Le capnographe mesure le CO₂ expiré, le curamètre évalue le degré de curarisation et le BIS surveille le niveau de conscience sous anesthésie générale.

• En cas d’hypothermie périopératoire, il faut réchauffer activement la patiente, notamment avec des couvertures chauffantes ou des dispositifs adaptés.

• La pression artérielle invasive, mesurée par un cathéter intra-artériel généralement radial ou parfois fémoral, fournit une courbe tensionnelle continue et précise, notamment utile chez les patientes en état critique ou sous amines.

💡 Astuce mémo

Hémorragie : rythme stable, tachycardie, bradycardie, arrêt cardiaque

📖 5. Voies aériennes et oxygénation

🔑 Notions clés & Définitions

• Canule de Guedel : Dispositif utilisé chez un patient inconscient pour libérer les voies aériennes supérieures en empêchant la fermeture des dents et l’obstruction par la langue.

★ À maîtriser

• Les voies aériennes assurent l’apport d’oxygène et, si nécessaire, de gaz anesthésiants, ainsi que l’élimination du dioxyde de carbone.

• Les lunettes à oxygène sont généralement utilisées à 2 à 3 L/min, le masque simple autour de 6 L/min et le masque à haute concentration de 10 à 15 L/min, avec un débit suffisant pour maintenir gonflé son réservoir.

Compléments

📌 Chez une personne consciente, le tonus musculaire maintient spontanément la liberté des voies aériennes, tandis qu’un trouble de conscience peut nécessiter une sonde d’intubation trachéale ou un dispositif supra-laryngé.

• Une pré-oxygénation est réalisée avant l’intubation en anesthésie générale afin de remplir les poumons d’oxygène et de sécuriser la procédure en cas d’apnée transitoire.

📌 Une canule de Guedel trop courte peut repousser la langue vers l’arrière, tandis qu’une canule trop longue peut heurter l’épiglotte et obstruer les voies aériennes.

• Pour insérer une canule de Guedel chez l’adulte, on l’introduit à l’envers, partie incurvée vers le haut, puis on la fait pivoter de 180° au contact du palais pour la positionner dans l’oropharynx.

💡 Astuce mémo

Canule trop courte : langue repoussée ; trop longue : épiglotte heurtée

📖 6. Ventilation et libération des voies aériennes

★ À maîtriser

• La subluxation de la mâchoire se réalise en plaçant deux doigts derrière l’angle mandibulaire puis en poussant la mâchoire vers l’avant afin de libérer les voies aériennes supérieures.

• En pratique, la sage-femme doit connaître le matériel de ventilation, reconnaître les situations nécessitant une ventilation, savoir ventiler et libérer les voies aériennes en attendant de l’aide.

Compléments

• Des lunettes à oxygène peuvent être insérées dans l’orifice de la canule de Guedel pour administrer de l’oxygène supplémentaire.

📖 7. Intubation et protection des voies aériennes

★ À maîtriser

• L’intubation vise à libérer les voies aériennes pour permettre la ventilation tout en les protégeant.

• Dans le coma ou sous anesthésie générale, la perte de tonus et des réflexes de protection peut laisser passer le contenu gastrique dans la trachée lors d’un vomissement.

• L’intubation suit les étapes suivantes : pré-oxygénation, induction médicamenteuse, laryngoscopie, passage de la sonde entre les cordes vocales, gonflage du ballonnet, puis vérification de la position par auscultation et capnographie.

• Sans pré-oxygénation, une adulte en bonne santé commence à désaturer en 2 à 3 minutes et une femme enceinte en environ 1 à 2 minutes ; une pré-oxygénation bien conduite peut prolonger ce délai jusqu’à 5 à 6 minutes.

Compléments

• Le matériel d’intubation comprend :

  • Une seringue pour gonfler le ballonnet.
  • Un laryngoscope.
  • Une canule de Guedel.
  • Un mandrin.
  • Une pince de Magill.
  • Un filtre et un circuit d’anesthésie.
  • Un système de ventilation.
  • Du matériel d’aspiration.
  • Des sondes adaptées à la patiente.
  • Des moyens de fixation et les médicaments d’induction.

• L’auscultation vérifie la ventilation des deux poumons, tandis que la capnographie confirme la présence de la sonde dans les voies respiratoires grâce à la mesure du CO₂ expiré.

• En pratique, la sage-femme peut aider à préparer le matériel, à pré-oxygéner la patiente et à effectuer un appui cricoïdien, ou manœuvre de Sellick, visant à comprimer l’œsophage pour limiter la régurgitation et le risque d’inhalation du contenu gastrique.

💡 Astuce mémo

Pré-oxygéner, induire, visualiser, intuber, gonfler, vérifier.

📖 8. Organisation des soins anesthésiques

★ À maîtriser

• La prise en charge anesthésique comporte trois étapes :

  • Le pré-opératoire.
  • Le per-opératoire.
  • Le post-opératoire.

• Le décret n°94-1050 du 5 décembre 1994 prévoit une consultation anesthésique obligatoire au moins 48 heures avant l’intervention, sauf urgence.

• La consultation anesthésique évalue les antécédents, l’état clinique, les examens, les traitements et le consentement de la patiente, et permet d’anticiper les complications ; elle doit être consignée dans le dossier médical.

• Le jeûne recommandé est de 2 heures pour les liquides clairs et de 6 heures pour les solides, les liquides non clairs, le chewing-gum et le tabac.

Compléments

• Les antécédents à rechercher comprennent :

  • Les allergies.
  • Les chirurgies antérieures.
  • Les maladies chroniques.
  • Les antécédents obstétricaux.
  • Les traitements pris.

• La visite pré-anesthésique, obligatoire quelques heures avant l’anesthésie, vérifie les changements survenus depuis la consultation et la disponibilité d’une numération formule sanguine récente ; en urgence, consultation et visite sont réalisées en même temps.

• Avant l’anesthésie, l’équipe vérifie la consultation, le matériel, le monitorage et la voie veineuse périphérique, puis réalise la check-list OMS portant sur l’identité, les antécédents, le site opératoire, la technique, le matériel et les risques.

💡 Astuce mémo

Pré-opératoire, per-opératoire, post-opératoire.

📖 9. Anesthésie générale obstétricale

★ À maîtriser

📌 L’anesthésie générale entraîne une inconscience totale et supprime la respiration spontanée, l’anesthésie loco-régionale anesthésie une zone tout en maintenant la conscience, et la sédation apaise la patiente en préservant normalement la respiration spontanée et la capacité de réaction.

• L’anesthésie générale repose sur trois composantes :

  • L’hypnose, qui induit inconscience et amnésie.
  • L’analgésie, qui traite la douleur.
  • Le relâchement musculaire, qui facilite notamment l’intubation et la chirurgie.

• Les situations d’anesthésie générale obstétricale comprennent :

  • Une césarienne avec un délai d’extraction inférieur à 5 minutes.
  • Une délivrance artificielle ou une révision utérine sans péridurale en place et avec contre-indication
  • Une hémorragie du post-partum massive.

• 🔄 L’induction en séquence rapide comprend :

  1. Pré-oxygéner la patiente.
  2. Administrer rapidement un hypnotique et de la succinylcholine.
  3. Effectuer la manœuvre de Sellick.
  4. Intuber sans ventilation manuelle intermédiaire.
  5. Administrer le morphinique après l’intubation.

Compléments

• Les hypnotiques cités comprennent :

  • Le propofol.
  • Le thiopental.
  • La kétamine.
  • L’étomidate.
  • Le sévoflurane.
  • Le desflurane.

• Le rémifentanil a un effet rapide et très bref, tandis que le sufentanil a un effet prolongé et n’est généralement administré en obstétrique qu’après le clampage du cordon en raison du risque de dépression respiratoire néonatale.

• La naloxone antagonise rapidement les effets des opioïdes, notamment leur dépression respiratoire, mais son action est courte et peut nécessiter une surveillance prolongée.

• La succinylcholine est un curare dépolarisant à délai d’action rapide d’environ 30 secondes et à durée d’action d’environ 10 minutes ; le rocuronium permet également un relâchement rapide des cordes vocales pour l’intubation.

• Chez la femme enceinte, le risque d’intubation difficile est multiplié par 8 en raison des œdèmes.

📖 10. Anesthésie loco-régionale

🔑 Notions clés & Définitions

• Bloc différentiel : La présence d’un bloc sensitif thermo-algique sans bloc moteur ni bloc sensitif épicritique, permettant de diminuer la douleur tout en préservant le toucher et la mobilité.
• Rachianesthésie : Injection d’un anesthésique local, avec ou sans morphinique, dans le liquide céphalo-rachidien sous L2 ; elle est notamment utilisée pour les césariennes, délivrances artificielles, révisions utérines et sutures après l’accouchement, et son effet dure environ 3 h 30 à 4 h au maximum.

• Péridurale : Placement d’un cathéter dans l’espace péridural, entre la méninge et le ligament jaune, pour y injecter en continu ou en bolus des anesthésiques locaux avec ou sans morphiniques ; elle est utilisée notamment pour l’accouchement par voie basse ou une césarienne en cours de travail.

★ À maîtriser

📌 L’anesthésie loco-régionale peut être anesthésique pour permettre une chirurgie sans douleur ou antalgique pour soulager la douleur ; elle est centrale lorsqu’elle agit au niveau de la moelle épinière et périphérique lorsqu’elle cible des nerfs hors de l’axe central.

📌 Une anesthésie loco-régionale exige une patiente consciente pendant sa réalisation, afin qu’elle puisse signaler des symptômes anormaux ; elle ne doit pas être réalisée chez une patiente inconsciente.

• L’anesthésie loco-régionale provoque un bloc sensitif, un bloc moteur parfois absent selon la concentration et le dosage, et, pour les techniques centrales, un bloc sympathique systématique pouvant entraîner une vasodilatation et une hypotension.

Compléments

• L’anesthésie loco-régionale centrale comprend la rachianesthésie et l’analgésie péridurale, tandis que l’anesthésie périphérique peut concerner les nerfs de la tête, du tronc, des membres supérieurs ou des membres inférieurs.

• Chez la femme enceinte, le bloc sympathique et la compression de la veine cave inférieure par l’utérus gravide peuvent accentuer l’hypotension et compromettre la perfusion utéro-placentaire, ce qui impose une surveillance rapprochée de la pression artérielle et du rythme cardiaque.

• Les contre-indications générales citées sont :

  • Une infection au point de ponction.
  • Un trouble de l’hémostase.
  • Un taux de plaquettes inférieur à 50 000.
  • Une hypertension intracrânienne.

• Les complications de la rachianesthésie comprennent :

  • Le syndrome post-ponction lombaire.
  • Une infection, comme une méningite ou un abcès.
  • Une rachianesthésie totale.
  • Une hypotension sévère lorsque le bloc est trop haut, notamment au-dessus de T6.
  • Un syndrome neurologique transitoire.

• La contre-indication plaquettaire indiquée pour la péridurale est un taux inférieur à 80 000.

• Les complications citées de la péridurale sont :

  • La brèche.
  • L’hématome.
  • L’infection.
  • L’hypotension.
  • Le passage intravasculaire.
  • Le passage dans l’espace rachidien.

• Le bloc pudendal consiste à injecter un anesthésique local autour du nerf pudendal, qui innerve le périnée ; il peut être réalisé lors d’une lésion périnéale, notamment pendant une épisiotomie.

• L’intoxication aux anesthésiques locaux, possible après un surdosage ou une injection intravasculaire accidentelle, peut provoquer des troubles du rythme cardiaque, une hypotension, des convulsions, un coma ou un arrêt cardiaque.

💡 Astuce mémo

Rachianesthésie : injection dans le LCR ; péridurale : cathéter dans l’espace péridural.

📖 11. Sédation et surveillance postopératoire

🔑 Notions clés & Définitions

• Sédation : Modification du niveau de conscience qui diminue la perception de la douleur tout en préservant les réflexes de protection des voies aériennes et la respiration spontanée.

★ À maîtriser

• Après une anesthésie, la surveillance en salle de surveillance post-interventionnelle est médico-légalement obligatoire, et le score d’Aldrete modifié permet d’évaluer la sortie, possible lorsque le score est supérieur à 9.

• La surveillance postopératoire porte sur :

  • Les paramètres hémodynamiques.
  • Les paramètres respiratoires.
  • Les paramètres neurologiques.
  • Les paramètres digestifs.
  • Les saignements.
  • La reprise de la diurèse.
  • La douleur.
  • Les paramètres biologiques et radiologiques.

Compléments

• La sédation peut être utilisée pour des gestes peu douloureux, en complément d’une autre anesthésie, lorsque l’analgésie péridurale est inefficace ou lors d’une délivrance artificielle.

• Les complications possibles de la sédation sont une profondeur excessive pouvant évoluer vers une anesthésie générale, une dépression respiratoire et une perte de connaissance avec perte des réflexes de protection des voies aériennes.

• Les produits de sédation cités et leurs effets indésirables comprennent :

  • Le midazolam, qui expose à une dépression respiratoire.
  • La kétamine, qui peut provoquer des hallucinations.
  • Le rémifentanil, qui expose à une dépression respiratoire.
  • Le protoxyde d’azote, qui peut provoquer des nausées, des vomissements et des céphalées.

📌 Le protoxyde d’azote doit être inhalé dès l’approche de la contraction, idéalement environ 30 secondes avant son début, puis pendant celle-ci, car son délai d’action nécessite d’anticiper la douleur ; son utilisation continue est mal tolérée et une utilisation prolongée expose à un risque de neuropathie.

• Les complications postopératoires comprennent :
  • Le collapsus ou les troubles cardiaques.
  • L’inhalation.
  • Le bronchospasme.
  • La dépression respiratoire.
  • Les nausées et vomissements.
  • La rétention aiguë d’urines.
  • La douleur.
  • L’hémorragie.

📊 Tableaux de synthèse

Principales techniques d’anesthésie