Fiche de révision : Angor et infarctus du myocarde

📋 Plan du Cours

1. Anatomie du cœur et des coronaires
2. Réseau électrique et lecture de l’ECG
3. Athérosclérose et maladie coronarienne
4. Facteurs de risque et angor stable
5. Syndromes coronariens aigus
6. Complications de l’ischémie myocardique
7. Traitements et revascularisation
8. Diagnostics différentiels de la douleur thoracique

📖 1. Anatomie du cœur et des coronaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Cœur : Organe musculaire situé dans le thorax qui agit comme une pompe, distribue l’oxygène aux organes et tissus et élimine le CO2.

★ À maîtriser

• Le cœur est entouré par le péricarde et comprend trois couches anatomiques, l’épicarde, le myocarde et l’endocarde, ainsi que quatre cavités et quatre valves.

• Les artères coronaires naissent les premières de l’aorte au niveau du sinus de Valsalva et apportent l’oxygène au muscle cardiaque.

• La coronaire droite donne l’artère interventriculaire postérieure et l’artère rétروventriculaire gauche, tandis que le tronc commun coronaire gauche donne l’artère interventriculaire antérieure et l’artère circonflexe.

Compléments

• La circulation coronaire est à prédominance droite chez environ 85 % des individus.

📖 2. Réseau électrique et lecture de l’ECG

🔑 Notions clés & Définitions

• Électrocardiogramme : Projection graphique de l’activité électrique du cœur captée par des électrodes de surface, avec le temps en abscisse et le voltage en ordonnée.

★ À maîtriser

• Le système de conduction cardiaque transmet l’influx du nœud sinusal au nœud auriculo-ventriculaire, puis au faisceau de His et au réseau de Purkinje.

• Le nœud sinusal, situé dans l’oreillette droite, est le centre d’automatisme primaire et décharge spontanément à 60–100 battements par minute.

• Les dérivations DI et aVL explorent la paroi latérale du ventricule gauche, tandis que DII, DIII et aVF explorent le territoire inférieur.

Compléments

• Le nœud auriculo-ventriculaire filtre les influx provenant du nœud sinusal afin de protéger les ventricules d’un rythme primaire trop rapide.

• Les territoires explorés par les dérivations précordiales sont:

  • V1 et V2 : paroi antérieure du ventricule droit et septum
  • V3 et V4 : paroi antérieure du septum et du ventricule gauche
  • V5 et V6 : paroi latérale du ventricule gauche
  • V7 à V9 : territoire postérieur
  • V3R et V4R : ventricule droit

💡 Astuce mémo

Nœud sinusal → NAV → faisceau de His → réseau de Purkinje

📖 3. Athérosclérose et maladie coronarienne

🔑 Notions clés & Définitions

• Athérosclérose : Formation progressive de plaques d’athérome dans la paroi des artères de gros et moyen calibre, épaississant et rigidifiant leur paroi, rétrécissant leur diamètre et gênant la circulation sanguine.

📝 Points essentiels

• La plaque d’athérome se constitue entre l’intima et la média, notamment par accumulation de lipoprotéines sanguines, en particulier les LDL et les triglycérides.

• Le tabac est le premier facteur de risque modifiable de l’athérosclérose.

• Une rupture de plaque peut former un thrombus plaquettaire qui obstrue partiellement ou totalement la lumière coronaire et peut emboliser en aval.

📌 Le SCA correspond à un angor instable ou à un SCA ST− en cas d’obstruction coronaire incomplète, et à un SCA ST+ avec infarctus du myocarde en cas d’obstruction complète.

💡 Astuce mémo

Rupture de plaque → thrombus → obstruction coronaire → ischémie ou nécrose

📖 4. Facteurs de risque et angor stable

🔑 Notions clés & Définitions

• Angor stable : Douleur thoracique apparaissant à l’effort lorsque les besoins en oxygène du myocarde augmentent et disparaissant au repos, traduisant une sténose coronarienne sans obstruction complète.

★ À maîtriser

• Les facteurs de risque non modifiables comprennent: âge supérieur à 50 ans chez l’homme, âge supérieur à 60 ans chez la femme, sexe masculin, antécédents familiaux cardiovasculaires avant 55 ans chez le père, antécédents familiaux cardiovasculaires avant 65 ans chez la mère

• Les facteurs de risque modifiables comprennent:

  • le tabac
  • l’hypertension artérielle
  • le diabète
  • la dyslipidémie
  • le surpoids ou l’obésité
  • la sédentarité
  • l’insuffisance rénale chronique

• Dans l’angor stable, l’ECG est toujours normal et la troponine toujours négative.

Compléments

• Le diagnostic d’une douleur thoracique repose sur l’interrogatoire, l’examen clinique, l’ECG et le dosage de la troponine, puis éventuellement sur des examens cardiologiques approfondis.

💡 Astuce mémo

Angor stable à l’effort, troponine négative ; SCA au repos, troponine souvent positive

📖 5. Syndromes coronariens aigus

🔑 Notions clés & Définitions

• Angor instable : Ischémie myocardique due à une rupture de plaque ou de l’endothélium avec thrombus, provoquant une diminution sévère du débit coronaire et une douleur souvent présente au repos.
• Coronarographie : Examen invasif de référence pour explorer le réseau coronaire, localiser les sténoses ou occlusions et réaliser une angioplastie, une aspiration ou une dilatation.

★ À maîtriser

📌 Le SCA ST− est une nécrose myocardique causée par l’occlusion aiguë partielle d’une ou plusieurs coronaires, avec troponine augmentée et ECG normal ou modifié sans élévation ST significative.

📌 Le SCA ST+ est une nécrose myocardique causée par l’occlusion aiguë totale d’une ou plusieurs coronaires, avec élévation du segment ST supérieure à 1 mm dans un territoire donné et troponine augmentée.

• La troponine est libérée dans la circulation 2 à 6 heures après la destruction des cellules myocardiques.

Compléments

• Dans le SCA ST+, l’élévation ST peut atteindre 2,5 mm en V2–V3 chez l’homme et 1,5 mm chez la femme, avec un aspect en miroir.

💡 Astuce mémo

Obstruction partielle = SCA ST− ; obstruction totale = SCA ST+

📖 6. Complications de l’ischémie myocardique

★ À maîtriser

• L’angor stable ou instable peut évoluer vers un syndrome coronarien aigu.

• Les complications précoces comprennent: les troubles du rythme et de la conduction, l’insuffisance cardiaque aiguë, le choc cardiogénique ou l’œdème aigu du poumon, l’arrêt cardiaque

Compléments

• Les complications tardives comprennent:
  • le thrombus intracardiaque
  • la péricardite
  • les troubles du rythme et de la conduction
  • l’insuffisance cardiaque chronique
  • la récidive

💡 Astuce mémo

Nécrose → troubles du rythme → insuffisance cardiaque → choc ou arrêt cardiaque

📖 7. Traitements et revascularisation

★ À maîtriser

• 🔄 La prise en charge de l’angor stable comprend: arrêt de l’effort, antalgie et dérivés nitrés, traitement de fond anti-ischémique, contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires, explorations et suivi

• Le traitement du SCA ST− comprend le repos, les antalgiques, l’oxygène si nécessaire, une surveillance rapprochée, les antiagrégants avec ou sans anticoagulant et une revascularisation par angioplastie ou pontage.

• Dans le SCA ST+, la revascularisation par angioplastie doit être réalisée en urgence, et une thrombolyse intraveineuse est proposée si l’angioplastie ne peut pas être réalisée dans les 90 minutes.

• Le traitement à long terme des SCA repose sur l’association BASIC : bêtabloquant, antiagrégant plaquettaire, statine, inhibiteur de l’enzyme de conversion et contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires.

• Les antiagrégants plaquettaires cités sont:

  • l’acide acétylsalicylique
  • le prasugrel
  • le clopidogrel
  • le ticagrelor

Compléments

• Les indications du pontage comprennent: échec d’angioplastie avec ischémie persistante ou instabilité hémodynamique, récidive ischémique sans possibilité d’angioplastie, choc cardiogénique si l’angioplastie est impossible, complication mécanique de l’infarctus

💡 Astuce mémo

BASIC : Bêtabloquant, Antiagrégant, Statine, IEC, Contrôle des facteurs de risque

📖 8. Diagnostics différentiels de la douleur thoracique

🔑 Notions clés & Définitions

• Péricardite : Inflammation du péricarde pouvant entraîner un épanchement liquidien entre le péricarde et le myocarde, parfois responsable d’une tamponnade.
• Dissection aortique : Rupture de l’intima provoquant un clivage de la média qui se propage de manière antérograde ou rétrograde.

★ À maîtriser

• L’embolie pulmonaire résulte d’un thrombus dans une ou deux artères pulmonaires et peut provoquer une douleur thoracique brutale augmentée à l’inspiration, une dyspnée, une toux ou une hémoptysie.

Compléments

• Une embolie pulmonaire grave peut provoquer un malaise avec ou sans perte de connaissance, une tachycardie, une hypotension et des signes périphériques de choc.

• Les facteurs de risque cités sont: l’hypertension artérielle, l’âge, l’athérosclérose, les antécédents chirurgicaux d’anévrisme ou de dissection, les antécédents familiaux d’anévrisme de l’aorte thoracique, le tabac, la consommation de cocaïne, de crack ou d’amphétamines, la grossesse

📊 Tableaux de synthèse

Comparer les syndromes coronariens

Examens coronaires complémentaires