Fiche de révision : Antalgiques et paliers de douleur

📋 Plan du Cours

1. Palier I et paracétamol
2. AINS et néfopam
3. Opioïdes faibles du palier II
4. Associations du palier II
5. Opioïdes forts du palier III
6. Risques et effets indésirables

📖 1. Palier I et paracétamol

🔑 Notions clés & Définitions

• Paracétamol : ou N-acétyl-para-aminophénol, possède des propriétés antalgiques et antipyrétiques.

📝 Points essentiels

• Les antalgiques de palier I sont des antalgiques non opioïdes indiqués dans les douleurs faibles à modérées, correspondant à une EVA de 0 à 4, et peuvent être associés aux autres paliers.

• Le paracétamol inhibe centralement la synthèse des prostaglandines dans le système nerveux central et bloquerait périphériquement la production d'influx douloureux.

📌 La dose maximale usuelle de paracétamol est de 3 g par jour, avec une autorisation médicale possible jusqu'à 4 g par jour.

📌 Le seuil de toxicité du paracétamol est de 10 g en une prise chez l'adulte et de 150 mg/kg chez l'enfant.

• Une intoxication massive au paracétamol peut provoquer une hépatite aiguë sévère par destruction massive du foie, voire le décès, et la N-acétylcystéine, commercialisée sous le nom de Fluimucil®, est l'antidote.

💡 Astuce mémo

Paracétamol : douleur et fièvre, mais toxicité hépatique en surdosage

📖 2. AINS et néfopam

🔑 Notions clés & Définitions

• AINS : possèdent des propriétés antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires.
• Néfopam : un antalgique pur non morphinique d'action centrale, inhibiteur de la recapture de la dopamine, de la noradrénaline et de la sérotonine, sans action antipyrétique ni anti-inflammatoire.

★ À maîtriser

• Les AINS bloquent les enzymes COX1 et COX2, ce qui réduit la transformation de l'acide arachidonique en prostaglandines et diminue ainsi l'inflammation et la douleur.

📌 Les AINS sont contre-indiqués à partir du début du 6e mois de grossesse, soit 24 semaines d'aménorrhée.

Compléments

• Les effets indésirables des AINS comprennent notamment l'hémorragie digestive, l'ulcère, l'insuffisance rénale, l'hypertension artérielle et les complications cardiovasculaires.

💡 Astuce mémo

AINS = antalgique, antipyrétique et anti-inflammatoire ; néfopam = antalgique sans effet antipyrétique ni anti-inflammatoire

📖 3. Opioïdes faibles du palier II

🔑 Notions clés & Définitions

• Tramadol : un analgésique opioïde faible d'action centrale, agoniste des récepteurs morphiniques kappa, mu et thêta, qui inhibe aussi la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine.
• Codéine : un opioïde faible d'action centrale dont la puissance est environ le dixième de celle de la morphine, qui déprime les centres respiratoires et possède une action antitussive.

★ À maîtriser

• Les antalgiques de palier II sont des opioïdes faibles indiqués dans les douleurs modérées à intenses correspondant à une EVA de 4 à 6, en association avec le palier I et sans association avec le palier III.

• La codéine est métabolisée au niveau hépatique par le CYP2D6 en morphine, qui est son métabolite actif.

Compléments

• L'activité du tramadol varie selon le polymorphisme génétique, car son métabolite actif dépend d'une enzyme hépatique du CYP450.

💡 Astuce mémo

Tramadol puis codéine : action centrale, métabolisme hépatique

📖 4. Associations du palier II

🔑 Notions clés & Définitions

• Lamaline : La Lamaline contient de la poudre d'opium, de la caféine et du paracétamol, à raison de 300 mg, 30 mg et 10 mg respectivement.
• Izalgi : L'Izalgi contient de la poudre d'opium et du paracétamol, à raison de 500 mg et 25 mg respectivement.

📝 Points essentiels

📌 La Lamaline et l'Izalgi sont contre-indiqués en cas de maladie grave du foie, d'asthme, d'insuffisance respiratoire, chez l'enfant de moins de 15 ans, pendant la grossesse et l'allaitement, et avec la nalbuphine, la buprénorphine ou la pentazocine.

💡 Astuce mémo

Lamaline associe opium, caféine et paracétamol ; Izalgi associe opium et paracétamol

📖 5. Opioïdes forts du palier III

★ À maîtriser

• Les antalgiques de palier III sont des opioïdes forts indiqués dans les douleurs intenses à très intenses correspondant à une EVA de 6 à 10, notamment après échec des paliers I ou II.

• Les opioïdes forts se fixent sur les récepteurs mu, kappa et delta et miment l'effet des opioïdes endogènes.

• Les opioïdes forts ont des effets analgésiques, sédatifs et euphorisants, ces derniers étant liés à une augmentation de la libération de dopamine dans le système limbique.

Compléments

• Les opioïdes forts ont un métabolisme hépatique et une élimination mixte, certains utilisant les CYP450 comme la codéine, le tramadol et l'oxycodone, et d'autres la glucuroconjugaison hépatique comme la morphine.

💡 Astuce mémo

Fixation aux récepteurs opioïdes → analgésie, sédation et risque de dépression respiratoire

📖 6. Risques et effets indésirables

★ À maîtriser

• Les principaux effets indésirables des opioïdes forts sont:
  • dépression respiratoire
  • diminution du réflexe de toux
  • constipation
  • nausées et vomissements
  • rétention urinaire
  • troubles de la vigilance
  • prurit
  • myosis

📌 Les effets indésirables des opioïdes forts sont majorés en cas d'insuffisance rénale et/ou hépatique, et leur utilisation expose à la tolérance, à la dépendance, au mésusage et au surdosage.

Compléments

• Les opioïdes forts cités sont:
  • morphine
  • oxycodone
  • buprénorphine
  • hydromorphone
  • nalbuphine
  • méthadone
  • fentanyl

📊 Tableaux de synthèse

Paliers antalgiques et intensité douloureuse