Fiche de révision : Antalgiques et prise en charge de la douleur

📋 Plan du Cours

1. Types d’antalgiques et actions
2. Types et mécanismes de douleur
3. Antalgiques de palier 1
4. AINS sélectifs et paracétamol
5. Antalgiques opioïdes des paliers 2 et 3
6. Morphine : administration et sécurité
7. Sevrage et coantalgiques adjuvants

📖 1. Types d’antalgiques et actions

🔑 Notions clés & Définitions

• Analgésique : Antalgique à action centrale qui abolit la sensation douloureuse.
• Antiagrégant plaquettaire : Médicament qui diminue l’agrégation plaquettaire et inhibe la formation de thrombus.
• Antipyrétique : Médicament contre la fièvre.

📝 Points essentiels

📌 Un antalgique périphérique agit à l’endroit de la douleur, tandis qu’un antalgique central agit sur le système nerveux central, notamment la moelle épinière et le cerveau.

💡 Astuce mémo

Périphérique agit sur le lieu de la douleur, central agit sur le système nerveux central.

📖 2. Types et mécanismes de douleur

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur aiguë : Douleur vive et marquée associée à des signes cliniques récents, comme une douleur postopératoire ou une douleur de fracture.
• Douleur chronique : Persistante ou récurrente depuis plus de 6 mois, répond mal au traitement antalgique et entraîne une détérioration fonctionnelle et relationnelle, comme dans les douleurs cancéreuses, rhumatologiques, les infections chroniques ou les douleurs psychogènes.
• Douleur neuropathique : Douleur neurogène résultant d’une lésion du tissu nerveux périphérique ou du système nerveux central, notamment de la colonne vertébrale ou du cerveau.

📝 Points essentiels

📌 La douleur psychogène survient sans tissu lésé et implique des facteurs psychologiques et psychiques, tandis que la douleur idiopathique a un mécanisme mal connu, comme dans la fibromyalgie et les douleurs myofasciales.

💡 Astuce mémo

Aiguë, chronique, neuropathique, psychogène, idiopathique.

📖 3. Antalgiques de palier 1

📝 Points essentiels

📌 Le palier 1 traite les douleurs faibles à modérées par des antalgiques non morphiniques qui ralentissent la transmission du message douloureux; certains ont aussi une action antipyrétique et antiagrégante plaquettaire.

• Les principaux antalgiques du palier 1 sont:
  • le paracétamol
  • l’aspirine
  • les anti-inflammatoires non stéroïdiens

📖 4. AINS sélectifs et paracétamol

🔑 Notions clés & Définitions

• AINS sélectif : Inhibe la COX-2 et possède une efficacité équivalente aux autres AINS avec moins d’effets indésirables, essentiellement gastro-intestinaux.

★ À maîtriser

• La dose maximale usuelle du paracétamol est de 1 g trois fois par jour, avec une possibilité allant jusqu’à 4 g en quatre prises.

• Les principaux effets indésirables cardiovasculaires des AINS sélectifs sont:

  • la thrombose artérielle
  • l’infarctus du myocarde
  • l’accident vasculaire cérébral

Compléments

• L’antidote du surdosage en paracétamol est la N-acétylcystéine.

💡 Astuce mémo

Inhibition de COX-2 → efficacité maintenue avec moins d’effets gastro-intestinaux, mais risque cardiovasculaire.

📖 5. Antalgiques opioïdes des paliers 2 et 3

📝 Points essentiels

📌 Le palier 2 est mis en place lorsque le palier 1 devient insuffisant et traite les douleurs aiguës modérées à sévères par des antalgiques centraux morphiniques faibles.

• Les principaux antalgiques du palier 2 sont la codéine et le tramadol.

📌 Le palier 3 est indiqué lorsque le palier 2 ne suffit plus et traite les douleurs aiguës sévères par des antalgiques centraux dérivés des opioïdes, notamment la morphine et ses dérivés.

📌 Les associations palier 1 plus palier 2 et palier 1 plus palier 3 sont autorisées, tandis que l’association palier 2 plus palier 3 ne l’est pas.

💡 Astuce mémo

Palier 1 → palier 2 si insuffisant → palier 3 si le palier 2 ne suffit plus.

📖 6. Morphine : administration et sécurité

★ À maîtriser

📌 Pour les morphiniques du palier 3, il n’existe pas de dose maximale fixe : la dose est augmentée jusqu’à obtention d’un effet satisfaisant si les effets secondaires restent contrôlables.

• La titration morphinique permet une analgésie rapide en administrant de petites doses répétées jusqu’à obtenir une antalgie satisfaisante, puis en relayant par une perfusion ou une forme adaptée.

• Par voie orale, la morphine à libération immédiate est administrée toutes les 4 heures à raison de 5 à 10 mg; en cas d’insuffisance hépatique ou rénale, les doses sont diminuées d’un tiers ou de moitié.

• Les contre-indications des morphiniques comprennent: l’allergie, l’insuffisance rénale, l’insuffisance hépatique sévère, l’état convulsif, le traumatisme crânien ou l’hypertension intracrânienne sans ventilation contrôlée, l’association avec les agonistes-antagonistes morphiniques, l’association avec les antagonistes morphiniques

Compléments

• En intraveineux direct, la morphine est administrée par bolus de 1 à 3 mg toutes les 10 minutes jusqu’à l’analgésie satisfaisante, puis une perfusion est réalisée avec une pompe et une valve antireflux sur PCA.

💡 Astuce mémo

Titration rapide → relais adapté → PCA si nécessaire.

📖 7. Sevrage et coantalgiques adjuvants

🔑 Notions clés & Définitions

• Coantalgique adjuvant : Médicament utilisé pour son action antalgique complémentaire.

★ À maîtriser

• L’arrêt brutal des morphiniques provoque un syndrome de sevrage associant des signes cardiovasculaires et respiratoires, des signes généraux et neuropsychiques, des signes digestifs ainsi qu’une mydriase et une rhinorrhée.

• Les antidépresseurs sont utilisés dans les douleurs neurogènes, notamment les douleurs du diabète, post-zona, liées aux lésions du système nerveux central, les migraines, les algies faciales et certaines douleurs rebelles, rhumatologiques ou cancéreuses.

• Les exemples d’antiépileptiques coantalgiques sont:

  • la gabapentine (Neurontin)
  • la carbamazépine (Tégrétol)
  • le clonazépam (Rivotril)
  • la prégabaline (Lyrica)

Compléments

• Les exemples d’antidépresseurs coantalgiques sont:

  • l’amitriptyline (Laroxyl)
  • la paroxétine (Deroxat)
  • la duloxétine (Cymbalta)

• Les antispasmodiques empêchent la contraction des muscles lisses du tube digestif, des voies urinaires et du muscle utérin; le phloroglucinol (Spasfon) et la trimébutine (Débridat) en sont des exemples.

• Les anticholinergiques ralentissent la vidange gastrique et diminuent les sécrétions gastriques, salivaires, lacrymales et sudorales; la scopolamine (Scoburen) en est un exemple.

💡 Astuce mémo

Arrêt brutal des morphiniques → syndrome de sevrage associant signes végétatifs, digestifs et neurologiques.

📊 Tableaux de synthèse

Paliers antalgiques