Fiche de révision : Antalgiques opioïdes

📋 Plan du Cours

1. Définition et action des antalgiques
2. Classification des opioïdes
3. Réglementation des prescriptions
4. Morphine : effets et risques
5. Surdosage et adaptation morphinique
6. Formes et posologies de morphine
7. Fentanyl et douleurs paroxystiques
8. Spécialités de fentanyl
9. Patchs transdermiques de fentanyl
10. Oxycodone et association à la naloxone
11. Hydromorphone et méthadone
12. Agonistes partiels morphiniques
13. Codéine et règles de délivrance
14. Tramadol et précautions d’emploi
15. Conseils associés aux opioïdes

📖 1. Définition et action des antalgiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Antalgiques : Substances qui diminuent ou suppriment la sensation de douleur sans provoquer de perte de conscience.
• Douleur : OMS - Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée ou ressemblant à celle associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, selon la définition de l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP).

📝 Points essentiels

• Les antalgiques interrompent le cheminement du message nociceptif depuis sa naissance jusqu’au cortex cérébral.

• Les antalgiques sont des médicaments symptomatiques dont l’action est transitoire.

📌 La loi relative aux droits des malades de 2002 prévoit que la douleur doit en toute circonstance être prévenue, évaluée, prise en compte et traitée, quelles que soient son intensité et son origine.

📖 2. Classification des opioïdes

★ À maîtriser

• Les opioïdes morphiniques se fixent aux récepteurs opiacés du système nerveux central, produisent des effets identiques à ceux des endorphines et inhibent les voies de transmission de la douleur en empêchant la libération de substance P.

• Les opioïdes forts de palier III comprennent :

  • la morphine
  • le fentanyl
  • l’oxycodone
  • l’hydromorphone
  • la buprénorphine
  • la nalbuphine

• Les opioïdes faibles de palier II comprennent :

  • la codéine
  • le tramadol
  • l’opium

Compléments

• Le tramadol inhibe également la recapture des monoamines, notamment de la sérotonine et de la noradrénaline.

• Les catégories d’opioïdes forts présentées sont :

  • la morphine
  • les agonistes morphiniques purs : fentanyl, oxycodone, hydromorphone et méthadone
  • les agonistes partiels : buprénorphine et nalbuphine

📖 3. Réglementation des prescriptions

★ À maîtriser

📌 La prescription d’un stupéfiant doit être rédigée sur ordonnance sécurisée, en toutes lettres et avec le carré de sécurité dûment rempli ; elle peut être manuscrite ou informatique.

📌 La durée de prescription des stupéfiants est limitée à 7 ou 28 jours selon la molécule et la voie d’administration, et certaines spécialités sont délivrées de façon fractionnée sauf mention expresse « délivrance en 1 seule fois ».

• À compter du 1er mars 2025, les médicaments contenant du tramadol, de la codéine ou de la dihydrocodéine, seuls ou associés à d’autres substances, ne sont dispensés que sur présentation d’une ordonnance sécurisée précisant en toutes lettres le dosage, la posologie et la durée du traitement.

Compléments

• Le chevauchement des prescriptions de stupéfiants n’est possible que si le prescripteur le mentionne expressément.

• L’ordonnance de stupéfiants peut être délivrée dans sa totalité dans les 3 jours suivant la prescription ; au-delà, seule la fraction de traitement restant à courir est délivrée.

• La délivrance des stupéfiants est enregistrée sur l’ordonnancier des stupéfiants, une copie de l’ordonnance est conservée pendant 3 ans et le déconditionnement est obligatoire sauf pour la buprénorphine.

• Une ordonnance sécurisée comporte des informations pré-imprimées en bleu identifiant le prescripteur, des dispositifs anti-fraude, un filigrane représentant un caducée, un papier sans azurant optique et un grammage minimal de 77 g/m² ; elle peut aussi être dématérialisée avec un QR code lu par un outil SEGUR.

📌 Les médicaments de liste I, dits toxiques, ne sont délivrables qu’une fois ou pour 3 mois au maximum sur la même ordonnance, sauf renouvellement expressément autorisé par le médecin ; les médicaments de liste II, dits dangereux, peuvent être renouvelés, pour une quantité d’un mois à chaque renouvellement et une durée totale maximale de 12 mois.

📖 4. Morphine : effets et risques

🔑 Notions clés & Définitions

• Morphine : Principal alcaloïde de l’opium, agoniste pur des récepteurs opioïdes, stupéfiant et antalgique de palier III.
• Pharmacodépendance : Ensemble de phénomènes comportementaux, cognitifs et physiologiques d’intensité variable où l’utilisation d’une ou plusieurs substances psychoactives devient hautement prioritaire, avec désir obsessionnel de les obtenir et de les prendre et recherche permanente, au sens du Code de la Santé Publique.

★ À maîtriser

• Les effets indésirables communs aux opioïdes forts agonistes comprennent : la constipation, les nausées et vomissements transitoires, la sédation et la somnolence transitoires, la dépression respiratoire, la dépendance physique et psychique avec tolérance et sevrage, la sécheresse buccale, le myosis, le prurit, la dysurie et l’euphorie

• Après une prise de morphinique de plus de 1 à 2 semaines, le sevrage peut apparaître dans les heures suivant l’arrêt d’une forme à libération immédiate ou après 12 à 24 heures pour une forme à libération prolongée, puis les symptômes diminuent au bout de 3 à 7 jours.

Compléments

📌 Les tranquillisants, les hypnotiques, les sédatifs et l’alcool potentialisent les effets indésirables des opioïdes forts agonistes.

• Les signes de sevrage morphinique peuvent comprendre l’agitation, les bâillements, les changements d’humeur, l’insomnie, les sueurs froides, la chair de poule, les frissons, les éternuements, les écoulements nasaux et oculaires, les douleurs musculaires et articulaires, les maux de tête, les tremblements, les nausées, les vomissements, les crampes abdominales, les diarrhées, les palpitations et l’augmentation de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle.

💡 Astuce mémo

Arrêt après usage prolongé → syndrome de sevrage

📖 5. Surdosage et adaptation morphinique

🔑 Notions clés & Définitions

• Naloxone : Antagoniste pur et spécifique des récepteurs opioïdes, sans effet agoniste, qui antagonise les effets des morphino-mimétiques en cas de surdosage.

★ À maîtriser

📌 La morphine est contre-indiquée en cas d’insuffisance respiratoire décompensée, d’insuffisance hépatique ou d’insuffisance rénale sévère.

• Les associations contre-indiquées avec la morphine comprennent :

  • la buprénorphine
  • la nalbuphine
  • la naltrexone
  • les IMAO sélectifs ou non sélectifs

• Les signes de surdosage aux opioïdes comprennent : une respiration lente ou inexistante, l’impossibilité de réveiller la personne ou l’absence de mouvements, le rétrécissement des pupilles, l’étouffement avec toux, gargouillements ou ronflements, une peau froide ou moite, des étourdissements et de la confusion, des lèvres et des ongles pâles, bleus ou gris

📌 La naloxone est un traitement d’urgence des surdosages aux opioïdes se manifestant par une dépression respiratoire et/ou du système nerveux central, dans l’attente d’une prise en charge spécialisée.

• L’effet antalgique de la morphine est dose-dépendant et il n’existe pas de dose maximale théorique tant que les effets indésirables restent contrôlés.

Compléments

• PRENOXAD® est une naloxone injectable par voie intramusculaire destinée à l’adulte et pouvant être délivrée sans ordonnance, tandis que NYXOID® est une naloxone nasale destinée à l’adulte et à l’adolescent de plus de 14 ans et délivrée sur ordonnance.

📌 La relation entre dose, efficacité et tolérance de la morphine varie selon le patient, ce qui impose d’évaluer fréquemment l’efficacité et la tolérance pour adapter la posologie.

📖 6. Formes et posologies de morphine

★ À maîtriser

• La morphine orale à libération immédiate agit en 20 à 60 minutes et dure 4 à 5 heures, tandis que la forme orale à libération prolongée agit en 1 à 3 heures et dure 12 à 24 heures.

📌 La posologie initiale de sulfate de morphine LI est de 10 mg toutes les 4 heures, soit 6 prises par 24 heures, puis elle est adaptée selon l’évaluation de la douleur.

• Après 24 heures, la dose totale de morphine est calculée et les doses proposées toutes les 4 heures sont réajustées si nécessaire ; après 48 heures d’équilibre sous morphine LI, une morphine LP à dose équivalente peut être prescrite.

Compléments

• La morphine injectable agit en 15 à 20 minutes par voie sous-cutanée ou en 5 minutes par voie intraveineuse ; sa durée d’action est de 3 à 5 heures par voie sous-cutanée et de 2 à 3 heures par voie intraveineuse.

• Le chlorhydrate de morphine est disponible uniquement en ampoules injectables dosées à 0,1, 1, 10, 20 ou 40 mg/ml, en ampoules de 1, 5 ou 10 ml.

📌 La prescription et la délivrance du chlorhydrate de morphine injectable sans pompe sont limitées à 7 jours, tandis que la solution injectable pour pompe peut être prescrite pour 28 jours et délivrée en totalité sans fractionnement.

• Les formes orales de sulfate de morphine à libération immédiate comprennent ACTISKENAN® en gélules de 5, 10, 20 ou 30 mg et comprimés orodispersibles de 1, 2,5, 5, 10, 20 ou 30 mg, SEVREDOL® en comprimés de 10 ou 20 mg et ORAMORPH® en solution buvable unidose de 10, 20, 30 ou 100 mg/5 ml ou en compte-gouttes de 20 mg/ml.

📌 En cas de douleur insuffisamment soulagée, l’intervalle entre les prises de morphine LI peut être raccourci jusqu’à 1 heure, sans dépasser 4 prises successives en 4 heures.

• SKENAN® LP et MOSCONTIN® LP sont disponibles en dosages de 10, 30, 60, 100 et 200 mg et sont prescrits en deux prises par jour, espacées de 12 heures.

• La posologie initiale adulte de morphine LP est de 60 mg par jour en deux prises de 30 mg, tandis que les doses initiales du sujet âgé sont réduites de moitié et que le sujet très âgé débute par 2,5 à 5 mg de morphine orale LI 4 à 6 fois par jour.

• Si la douleur n’est pas contrôlée sous morphine LP, la posologie peut être augmentée de 50 % et des interdoses de morphine LI correspondant chacune à 10 % de la dose journalière LP peuvent aider à l’adaptation.

• Si le patient utilise régulièrement plus de 3 à 4 interdoses de morphine LI par jour, celles-ci sont intégrées à la posologie journalière suivante de morphine.

📖 7. Fentanyl et douleurs paroxystiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Accès douloureux paroxystique : Exacerbation passagère d’une douleur chronique par ailleurs contrôlée par un traitement de fond morphinique.

★ À maîtriser

• Le fentanyl est une alternative à la morphine orale ou parentérale et son action antalgique est 100 fois plus puissante que celle de la morphine.

📌 Le fentanyl par voie buccale ou nasale est indiqué dans les accès douloureux paroxystiques, tandis que le fentanyl transdermique est indiqué dans les douleurs chroniques.

📌 Le fentanyl buccal ou nasal est indiqué pour les accès douloureux paroxystiques chez des patients dont les douleurs chroniques cancéreuses sont contrôlées par un traitement de fond morphinique ; il ne doit pas être administré aux patients naïfs de morphine ou sans traitement de fond.

Compléments

• Pour le fentanyl buccal, le délai d’action est de 15 minutes et la durée d’action est de 2 heures ; pour le fentanyl nasal, le délai d’action est de 15 minutes et la durée d’action est de 1 heure.

📌 Pour les spécialités de fentanyl buccal et nasal, le traitement commence par la dose la plus faible possible et une deuxième dose peut être administrée après 15 à 30 minutes si l’analgésie est insuffisante.

📖 8. Spécialités de fentanyl

★ À maîtriser

📌 Le traitement par fentanyl pour les accès douloureux paroxystiques est limité à 4 pics douloureux par jour.

• Les spécialités buccales de fentanyl sont :

  • ABSTRAL, comprimé sublingual à 100, 200, 300, 400, 600 ou 800 μg
  • EFFENTORA, comprimé gingival à 100, 200, 400, 600 ou 800 μg
  • RECIVIT, comprimé sublingual à 133, 267, 400, 533 ou 800 μg
  • ACTIQ, comprimé avec applicateur buccal à 200, 400, 600, 800, 1 200 ou 1 600 μg
  • BREAKYL, film orodispersible à 200 ou 400 μg

• Les spécialités nasales de fentanyl sont INSTANYL, solution pour pulvérisation nasale à 50, 100 ou 200 μg par dose, et PECFENT, solution pour pulvérisation nasale à 100 ou 400 μg par dose.

Compléments

• EFFENTORA se place entre la gencive et la joue au niveau d’une molaire et peut aussi être utilisé par voie sublinguale.

• ACTIQ s’applique en frottant le comprimé sur la face interne des joues pendant 15 minutes.

• BREAKYL s’applique sur la face interne des joues après humidification du film orodispersible.

📖 9. Patchs transdermiques de fentanyl

★ À maîtriser

• DUROGESIC et ses génériques, dont MATRIFEN, sont des dispositifs transdermiques de fentanyl disponibles aux dosages de 12, 25, 50, 75 ou 100 μg/h.

• Les dispositifs transdermiques de fentanyl sont indiqués dans la prise en charge chronique des douleurs intenses et le premier patch met 12 heures avant d’agir.

📌 La prescription de fentanyl transdermique est limitée à 28 jours et sa délivrance est fractionnée par périodes de 14 jours.

📌 Une augmentation de la température peut provoquer une vasodilatation et accroître l’absorption du fentanyl transdermique.

Compléments

• 🔄 Pour poser un patch de fentanyl :

  1. Nettoyer à l’eau une peau non irritée, propre et sèche
  2. Varier les sites d’application
  3. Appliquer le patch en appuyant fermement pendant 30 secondes

• Un patch de fentanyl se porte pendant 72 heures et une courte douche est possible pendant son utilisation.

• Après le retrait d’un patch de fentanyl, le plier en deux et le placer dans le système de récupération au dos du sachet, car son réservoir contient encore du fentanyl après 72 heures.

💡 Astuce mémo

La chaleur dilate les vaisseaux → l’absorption du fentanyl augmente.

📖 10. Oxycodone et association à la naloxone

★ À maîtriser

• L’oxycodone est un agoniste opioïde deux fois plus puissant que la morphine.

📌 Les comprimés d’oxycodone à libération prolongée OXYCONTIN LP ne doivent pas être coupés.

• Dans l’intestin, la naloxone bloque localement les récepteurs opioïdes et réduit la constipation induite par l’oxycodone.

📌 Par voie orale, la faible quantité de naloxone atteignant la circulation générale ne suffit pas à antagoniser l’oxycodone, ce qui préserve son analgésie centrale.

Compléments

• L’oxycodone orale à libération immédiate existe notamment sous le nom OXYNORM aux dosages de 5, 10 et 20 mg, ainsi qu’en comprimés orodispersibles OXYNORMORO et génériques.

• L’association oxycodone-naloxone OXSYNIA LP est indiquée dans les douleurs sévères et dans le syndrome des jambes sans repos sévère après échec d’un traitement dopaminergique.

📌 L’administration intraveineuse de l’association oxycodone-naloxone peut permettre à la naloxone d’antagoniser l’oxycodone et entraîner un sevrage ou une perte d’efficacité analgésique.

💡 Astuce mémo

Intestin : la naloxone bloque localement ; circulation générale : l’analgésie centrale est conservée.

📖 11. Hydromorphone et méthadone

★ À maîtriser

• L’hydromorphone est 7,5 fois plus puissante que la morphine.

• La méthadone est indiquée dans le sevrage de la dépendance aux opiacés et dans les douleurs cancéreuses sévères après échec des autres opioïdes de palier III.

📌 La méthadone est un stupéfiant dont la première délivrance nécessite une prescription initiale hospitalière sécurisée ; les renouvellements nécessitent la présentation de cette prescription initiale hospitalière et d’une ordonnance d’un prescripteur de ville.

📌 L’ordonnance de méthadone est limitée à 28 jours et la délivrance est fractionnée par périodes de 7 jours, sauf mention expresse autorisant une délivrance en une seule fois.

Compléments

• La spécialité SOPHIDONE LP contient de l’hydromorphone aux dosages de 4, 8, 16 ou 24 mg et a une durée d’action de 12 heures.

📌 La prescription d’hydromorphone est limitée à 28 jours et sa délivrance n’est pas fractionnée.

📖 12. Agonistes partiels morphiniques

🔑 Notions clés & Définitions

• Agonistes partiels : Activent partiellement les récepteurs opioïdes et ont une affinité pour ces récepteurs supérieure à celle de la morphine, mais leur effet antalgique plafonne au-delà d’une certaine dose.

★ À maîtriser

📌 Les agonistes partiels ont un effet antalgique lorsqu’ils sont utilisés seuls, mais antagonisent la morphine en la déplaçant de ses récepteurs opioïdes lorsqu’ils sont associés à celle-ci.

📌 Les agonistes partiels ne doivent pas être associés aux morphiniques purs, car cette association peut provoquer un syndrome de sevrage.

Compléments

• La buprénorphine est indiquée dans les douleurs intenses, notamment postopératoires et néoplasiques, ainsi que dans le sevrage des opiacés.

📌 Pour la buprénorphine antalgique à 0,2 mg, la prescription est sur ordonnance sécurisée, avec la posologie écrite en toutes lettres ; le médicament est de liste I et assimilé stupéfiant.

📌 Pour la buprénorphine utilisée dans le sevrage des opiacés, SUBUTEX et ses génériques existent aux dosages de 0,4, 2, 8 et 16 mg ; la prescription est limitée à 28 jours et la délivrance fractionnée par périodes de 7 jours.

• Dans SUBOXONE, la naloxone est ajoutée pour dissuader le mésusage intraveineux : elle n’est pas absorbée par voie orale ou sublinguale en raison de l’effet de premier passage hépatique, mais l’est par voie intraveineuse.

• SUBOXONE est utilisé comme traitement de substitution aux opiacés, tels que l’héroïne ou la morphine.

💡 Astuce mémo

Seuls, ils soulagent ; avec la morphine, ils la déplacent et peuvent provoquer un sevrage.

📖 13. Codéine et règles de délivrance

🔑 Notions clés & Définitions

• Codéine : Alcaloïde naturel de l’opium, également appelé méthylmorphine, et un agoniste morphinique pur qui agit comme prodrogue.

★ À maîtriser

• La codéine doit être biotransformée par le foie et le CYP2D6 pour exercer son activité antalgique, qui est 10 fois moins puissante que celle de la morphine.

• La codéine est contre-indiquée : en cas d’asthme, en cas d’insuffisance respiratoire, en cas de maladie grave du foie, en cas d’allergie à la codéine ou à la dihydrocodéine, chez l’enfant de moins de 12 ans, avec les agonistes-antagonistes morphiniques

📌 À compter du 1er mars 2025, les médicaments contenant de la codéine, du tramadol ou de la dihydrocodéine doivent être prescrits sur ordonnance sécurisée, avec le dosage, la posologie et la durée écrits en toutes lettres.

Compléments

• La codéine possède également une action antitussive.

📌 La dose maximale de codéine est de 0,1 g par prise et de 0,3 g par 24 heures.

📌 L’association de codéine avec l’alcool est déconseillée.

• La codéine peut provoquer : somnolence, vertiges, nausées, constipation, dépendance et syndrome de sevrage à doses suprathérapeutiques ou lors d’un usage prolongé à forte dose, dépression respiratoire modérée aux doses thérapeutiques

📌 La durée de validité des ordonnances de médicaments contenant de la codéine est de 12 semaines et un renouvellement de traitement nécessite une nouvelle ordonnance.

📖 14. Tramadol et précautions d’emploi

🔑 Notions clés & Définitions

• Tramadol : Antalgique opioïde faible de palier II indiqué dans les douleurs modérées à sévères.

★ À maîtriser

• Le tramadol agit sur les récepteurs opioïdes, inhibe la libération de substance P et inhibe la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, ce qui contribue à son effet antalgique et entraîne des interactions médicamenteuses.

• Le tramadol est contre-indiqué :

  • en cas d’allergie aux opiacés ou au tramadol
  • en cas d’insuffisance respiratoire sévère
  • en cas d’insuffisance hépatique grave
  • en cas d’épilepsie non contrôlée
  • en association avec un IMAO
  • avant 15 ans en gélule
  • avant 3 ans en solution buvable

📌 Chez l’enfant traité par solution buvable de tramadol à 100 mg/ml, la posologie habituelle est de 1 mg/kg par prise, soit 0,4 goutte/kg par prise, 3 à 4 fois par jour si nécessaire, avec un intervalle de 6 à 8 heures.

📌 Chez l’enfant, la posologie maximale de tramadol est de 2 mg/kg par prise, soit 0,8 goutte/kg par prise, sans dépasser 40 gouttes par prise.

• Les dépresseurs du système nerveux central à éviter avec le tramadol comprennent :
  • les antitussifs morphiniques
  • les antihistaminiques H1
  • les hypnotiques
  • les neuroleptiques
  • les anxiolytiques

Compléments

📌 Le tramadol est un médicament de liste I dont la durée maximale de prescription est de 3 mois.

• Les effets indésirables du tramadol comprennent : somnolence, céphalées, étourdissements, nausées, vomissements, constipation, hypoglycémie, convulsions épileptiformes, pharmacodépendance et syndrome de sevrage à forte dose et lors d’un usage prolongé

📌 Pour le tramadol en gouttes chez l’enfant, la prescription doit préciser le nombre de gouttes par prise et le nombre de prises par jour ; une goutte contient 2,5 mg de tramadol.

📌 Les IMAO non sélectifs sont contre-indiqués avec le tramadol en raison du risque de syndrome sérotoninergique ; les ISRS et la venlafaxine exposent également à ce syndrome.

• Les médicaments pouvant diminuer l’efficacité du tramadol en inhibant son métabolisme sont :

  • la paroxétine
  • la fluoxétine
  • la duloxétine
  • la terbinafine

• Le syndrome sérotoninergique peut se manifester par :

  • confusion
  • délire
  • tachycardie
  • hyperthermie
  • tremblements
  • frissons

📌 Le tramadol doit être utilisé avec prudence chez les conducteurs et les utilisateurs de machines, la posologie doit être réduite chez le sujet âgé et l’usage prolongé doit être évité avec arrêt progressif.

📖 15. Conseils associés aux opioïdes

★ À maîtriser

• Pour prévenir la constipation sous opioïdes, conseiller une hydratation suffisante, des fibres et une activité physique si possible, et associer un laxatif osmotique dès le premier jour.

📌 En cas de sédation, de vertiges ou d’altération de la vigilance sous opioïdes, il ne faut pas conduire, surtout à l’instauration du traitement.

Compléments

📌 En cas de nausées ou de vomissements en début de traitement opioïde, du métoclopramide ou de la métopimazine peut être utilisé si nécessaire.

📌 Les opioïdes ne doivent pas être associés à l’alcool ni aux dépresseurs du système nerveux central tels que les antitussifs morphiniques, antihistaminiques H1, hypnotiques, neuroleptiques et anxiolytiques.

• Les signes de surdosage opioïde sont :
  • la dépression respiratoire
  • le myosis
  • l’altération de la vigilance

📌 Un traitement opioïde prolongé doit être arrêté progressivement afin d’éviter un syndrome de sevrage.

📌 Les médicaments doivent être conservés hors de portée des enfants et les médicaments non utilisés doivent être rapportés.