Fiche de révision : Hypolipémiants et transport du cholestérol

📋 Plan du Cours

1. Cholestérol et structure des lipoprotéines
2. Rôles et voies du transport lipidique
3. Dyslipidémies et athérosclérose
4. Statines et inhibition de la synthèse
5. Fibrates et métabolisme des triglycérides
6. Traitements de l’absorption intestinale
7. Anti-PCSK9 et clairance des LDL
8. Éducation et suivi du patient

📖 1. Cholestérol et structure des lipoprotéines

🔑 Notions clés & Définitions

• Cholestérol : Lipide essentiel à la synthèse hépatique, à la synthèse de la bile, à la composition des membranes cellulaires et à la synthèse de vitamine D et d’hormones stéroïdiennes.
• Lipoprotéines : Macromolécules sphériques de taille et de composition variables, constituées d’un noyau de triglycérides et d’esters de cholestérol et d’une enveloppe de phospholipides, de cholestérol libre et d’apolipoprotéines.

📝 Points essentiels

• Insoluble dans le sang, le cholestérol est transporté par des lipoprotéines.

• Les chylomicrons contiennent 85 % de triglycérides, 7 % de cholestérol, 7 % de phospholipides et 1 % de protéines.

• Les VLDL contiennent 60 % de triglycérides, 20 % de cholestérol, 10 % de phospholipides et 10 % de protéines.

• Les LDL contiennent 10 % de triglycérides, 45 % de cholestérol, 25 % de phospholipides et 20 % de protéines, tandis que les HDL contiennent respectivement 10 %, 20 %, 50 % et 20 % de ces composants.

📖 2. Rôles et voies du transport lipidique

★ À maîtriser

• Les chylomicrons fournissent aux tissus les lipides alimentaires, principalement les triglycérides.

• Les VLDL transportent les triglycérides du foie vers les tissus et sont des précurseurs des LDL.

• Les HDL ramènent le cholestérol tissulaire au foie et fournissent les apoprotéines apo-C et apo-E aux VLDL et aux chylomicrons.

Compléments

• Les VLDL, IDL et LDL fournissent aux tissus les lipides synthétisés par le foie, notamment les triglycérides et le cholestérol.

• La voie exogène concerne un quart du cholestérol, issu des graisses alimentaires absorbées par l’intestin puis transportées par les chylomicrons vers les tissus et le foie.

• La voie endogène concerne trois quarts du cholestérol : les VLDL synthétisées par le foie sont transportées vers les tissus sous forme de LDL, tandis que les HDL ramènent le cholestérol au foie.

💡 Astuce mémo

Les chylomicrons apportent les lipides alimentaires ; les HDL ramènent le cholestérol des tissus au foie.

📖 3. Dyslipidémies et athérosclérose

🔑 Notions clés & Définitions

• Dyslipidémies : Anomalies des taux de lipides dans le sang.

★ À maîtriser

• Les hypercholestérolémies pures impliquent les LDL et sont principalement traitées par statines.

• L’excès de LDL-cholestérol favorise la formation de plaques d’athérome dans la paroi artérielle, dont la rupture peut provoquer une thrombose et un infarctus du myocarde ou un AVC.

Compléments

• Les hypertriglycéridémies impliquent les triglycérides et sont principalement traitées par fibrates.

• Les dyslipidémies mixtes impliquent les LDL et les triglycérides et sont traitées par statines, avec ou sans fibrates.

• L’hypercholestérolémie familiale implique les LDL dès le jeune âge et peut être traitée par statines et anti-PCSK9.

• L’hypercholestérolémie pure peut être liée à des mutations de LDLR réduisant le nombre ou la fonction des récepteurs hépatiques, d’ApoB réduisant sa liaison aux récepteurs LDL, ou de PCSK9, notamment une mutation de gain de fonction rare et sévère.

💡 Astuce mémo

Excès de LDL → plaque d’athérome → rupture et thrombose.

📖 4. Statines et inhibition de la synthèse

★ À maîtriser

• Les statines inhibent l’HMG-CoA réductase, diminuent le cholestérol intracellulaire des hépatocytes, augmentent l’expression des récepteurs LDL à leur surface et accroissent la clairance des LDL sanguins.

• Les statines sont indiquées dans les hypercholestérolémies isolées ou mixtes, en prévention cardiovasculaire secondaire après un événement et en prévention primaire chez les patients à haut risque.

Compléments

• Les principales statines sont :

  • Atorvastatine
  • Rosuvastatine
  • Simvastatine
  • Pravastatine

• Les effets indésirables des statines comprennent les myalgies, crampes et faiblesse musculaire, la rhabdomyolyse rare mais grave, l’augmentation des transaminases et des troubles digestifs.

📌 Les statines sont contre-indiquées en cas d’insuffisance hépatique sévère, de grossesse, d’allaitement et chez l’enfant de moins de 10 ans.

• La surveillance des statines comprend le bilan hépatique par ASAT/ALAT et le dosage des CPK en cas de douleurs musculaires.

💡 Astuce mémo

HMG-CoA réductase inhibée → cholestérol hépatique diminué → récepteurs LDL augmentés → clairance accrue.

📖 5. Fibrates et métabolisme des triglycérides

★ À maîtriser

• Les fibrates agonisent les PPAR, activent la bêta-oxydation des acides gras et la lipoprotéine lipase, diminuent les VLDL et les triglycérides et augmentent le HDL-cholestérol.

• Les fibrates sont indiqués dans les hypertriglycéridémies, en cas d’hypercholestérolémie avec intolérance aux statines et dans les dyslipidémies mixtes en association avec une statine.

Compléments

• Les principaux fibrates sont :

  • Fénofibrate
  • Gemfibrozil
  • Bézafibrate
  • Ciprofibrate

• Les fibrates peuvent provoquer des douleurs ou atteintes musculaires, dont le risque augmente avec les statines, des atteintes hépatiques et rarement des troubles digestifs.

📌 Les fibrates sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale chronique sévère ou d’insuffisance hépatique sévère.

📖 6. Traitements de l’absorption intestinale

★ À maîtriser

• L’ézétimibe inhibe le transporteur NPC1-L1 et réduit l’absorption intestinale du cholestérol et des phytostérols, sans agir sur la synthèse hépatique du cholestérol.

• La colestyramine se lie aux acides biliaires intestinaux et empêche leur réabsorption, ce qui oblige le foie à en synthétiser davantage à partir du cholestérol, augmente l’activité de la 7-alpha-hydroxylase, diminue le cholestérol hépatique et augmente les récepteurs LDL.

Compléments

• L’ézétimibe est indiqué dans l’hypercholestérolémie primaire, souvent en association avec une statine, ou seul en cas d’intolérance aux statines.

• La colestyramine (Questran) est indiquée dans l’hypercholestérolémie primaire, souvent en association avec une statine.

• La colestyramine peut provoquer une constipation et des ballonnements importants, ainsi qu’une malabsorption des autres médicaments et des vitamines, car la résine n’est pas absorbée ; sa mauvaise tolérance la rend peu utilisée en pratique.

💡 Astuce mémo

L’ézétimibe bloque l’absorption du cholestérol ; la colestyramine bloque la réabsorption des acides biliaires.

📖 7. Anti-PCSK9 et clairance des LDL

🔑 Notions clés & Définitions

• Anti-PCSK9 : Anticorps monoclonaux dirigés contre la protéine PCSK9, dont l’inhibition diminue la dégradation des récepteurs LDL.

★ À maîtriser

• En inhibant PCSK9, les anti-PCSK9 diminuent la dégradation des récepteurs LDL, augmentent leur nombre à la surface des hépatocytes et améliorent la clairance des LDL sanguins.

Compléments

• Les anti-PCSK9 comprennent l’évolocumab et l’alirocumab, administrés par injection sous-cutanée.

• Les anti-PCSK9 sont indiqués dans les hypercholestérolémies sévères, notamment familiales, ou lorsque d’autres traitements sont inefficaces ou mal tolérés, ainsi que pour prévenir les événements cardiovasculaires chez les patients à haut risque ; ils sont souvent associés à une statine.

💡 Astuce mémo

PCSK9 inhibée → moins de dégradation des récepteurs LDL → clairance accrue.

📖 8. Éducation et suivi du patient

★ À maîtriser

• L’éducation thérapeutique doit expliquer l’intérêt d’un traitement au long cours, dont les effets sont souvent asymptomatiques, et l’importance de l’observance, car l’arrêt du traitement annule le bénéfice obtenu.

📌 Les règles hygiéno-diététiques, notamment une alimentation équilibrée et l’activité physique, doivent être associées au traitement hypolipémiant.

Compléments

📌 La consommation d’alcool appelle à la prudence, particulièrement avec les fibrates, car elle majore le risque.

📌 Le patient doit être encouragé à signaler toute douleur musculaire, même minime.