Fiche de révision : Pré-éclampsie et prise en charge

📋 Plan du Cours

1. Physiopathologie placentaire et endothéliale
2. Évaluation clinique et diagnostics différentiels
3. Traitements antihypertenseurs et magnésium
4. Terme et voie d’accouchement
5. Surveillance et sortie du post-partum
6. Suivi à distance et prévention des récidives

📖 1. Physiopathologie placentaire et endothéliale

★ À maîtriser

• La pré-éclampsie débute par une insuffisance placentaire préclinique liée notamment à un développement anormal du placenta et des cellules trophoblastiques, puis évolue vers une dysfonction de l’endothélium maternel provoquée par des substances placentaires circulantes.

• Les débris placentaires renforcent la réponse inflammatoire systémique, entraînant une dysfonction vasculaire généralisée et une atteinte endothéliale caractéristiques de la pré-éclampsie.

• La dysfonction placentaire provoque la libération de facteurs dans la circulation maternelle, impliqués dans les lésions endothéliales, l’augmentation de la perméabilité vasculaire et la néphropathie glomérulaire.

📌 Les manifestations cliniques de la pré-éclampsie sont les conséquences de la pathologie placentaire et non les causes de la maladie.

Compléments

• La pré-éclampsie résulte d’une anomalie de formation du placenta débutant à la fin du premier trimestre, dont les conséquences apparaissent après 20 SA.

• En cas de pré-éclampsie, la transformation des artères spiralées est inadéquate.

• Le stress oxydatif placentaire augmente l’apoptose et la libération de débris placentaires apoptotiques, dont des substances vasoconstrictrices, tandis que les nécroses cellulaires entraînent une réaction inflammatoire locale.

💡 Astuce mémo

Placentation anormale → ischémie → médiateurs circulants → atteinte endothéliale

📖 2. Évaluation clinique et diagnostics différentiels

★ À maîtriser

• L’évaluation initiale comprend la mesure rapide de la tension artérielle au Dynamap, la mise en place d’un monitoring, l’interrogatoire sur les symptômes et les mouvements fœtaux, l’examen clinique, les prélèvements sanguins et urinaires, puis l’évaluation obstétricale et anesthésique.

• Les diagnostics différentiels de la pré-éclampsie comprennent : l’hypertension chronique préexistante à la grossesse, l’hypertension gravidique, la protéinurie isolée, une néphropathie glomérulaire

📌 Dans les formes rares et atypiques, l’absence de protéinurie n’exclut pas une pré-éclampsie si une hypertension gravidique est associée à des signes de gravité d’une pré-éclampsie sévère définis par la SFAR et le CNGOF en 2020.

Compléments

• L’interrogatoire recherche les céphalées, les acouphènes, les phosphènes et la barre épigastrique, ainsi que les métrorragies, la perte de liquide, les contractions et les mouvements actifs fœtaux afin d’éliminer rapidement un hématome rétroplacentaire.

• Le bilan biologique et urinaire comprend un bilan sanguin complet, le groupe sanguin complet avec RAI, le rapport protéinurie/créatininurie et un ECBU pour rechercher une infection urinaire pouvant expliquer une protéinurie.

• L’échographie obstétricale réévalue l’estimation du poids fœtal, la quantité de liquide amniotique et les Dopplers.

• Une cytolyse hépatique peut notamment être différenciée d’infections virales ou d’une cholestase, et une thrombopénie peut être gestationnelle ou liée à un PTI.

📖 3. Traitements antihypertenseurs et magnésium

★ À maîtriser

• En cas de pré-éclampsie non sévère, un antihypertenseur oral est recommandé si la PAS est entre 140 et 159 mmHg et/ou la PAD entre 90 et 109 mmHg. - CNGOF, 2023

• L’objectif anténatal est d’obtenir progressivement, sans chute brutale de la pression artérielle, une PAS entre 140 et 150 mmHg, une PAD entre 90 et 100 mmHg et une PAM entre 105 et 125 mmHg.

• Le sulfate de magnésium est indiqué en présence d’au moins un signe de gravité, pour prévenir une crise d’éclampsie notamment en présence de prodromes, et pour prévenir une récidive d’éclampsie en pré- ou post-natal.

• Une magnésémie supérieure à 5 mmol/l peut entraîner des réflexes ostéotendineux abolis, une faiblesse musculaire, une dépression respiratoire, une hypotension, des troubles de la conscience et un arrêt cardiaque.

Compléments

• Une pression artérielle trop basse peut entraîner une hypoperfusion placentaire.

• Une résistance au traitement antihypertenseur, qui nécessite une augmentation des thérapeutiques, signe une aggravation de la pré-éclampsie.

• En cas d’échec d’une monothérapie antihypertensive, une bithérapie est nécessaire et la prise en charge doit être conjointe entre anesthésiste et obstétricien.

• Le sulfate de magnésium est également indiqué pour la neuroprotection fœtale avant 32 SA.

• En l’absence d’éclampsie en prénatal, il n’est pas recommandé d’initier ou de poursuivre le sulfate de magnésium en post-partum.

• L’association du sulfate de magnésium au Loxen peut potentialiser l’effet hypotenseur et augmenter le risque d’œdème aigu du poumon ; le Trandate est à privilégier en association.

• En cas de manifestation clinique de surdosage au sulfate de magnésium, la perfusion doit être arrêtée et 1 g de gluconate de calcium, sous forme de 10 ml, doit être administré en IV lente ; deux ampoules doivent rester à proximité de la patiente.

📖 4. Terme et voie d’accouchement

★ À maîtriser

• En cas de pré-éclampsie non sévère, l’accouchement est prévu à partir de 37 SA.

• En cas de pré-éclampsie sévère, l’accouchement est envisagé si possible à 34 SA en l’absence de signe de gravité surajouté.

• Le terme et la voie d’accouchement sont décidés au cas par cas selon les critères de sévérité et la rapidité d’évolution de la pré-éclampsie.

Compléments

📌 Une pré-éclampsie survenant avant 24 SA, situation rare, peut conduire à une interruption médicale de grossesse pour sauvetage maternel.

📌 Les recommandations CNGOF et SFAR 2020 n’intègrent pas les éléments isolés de retentissement fœtal à la définition de la pré-éclampsie sévère ; les critères d’arrêt de grossesse ne diffèrent alors pas de ceux d’une restriction de croissance intra-utérine isolée.

📖 5. Surveillance et sortie du post-partum

★ À maîtriser

📌 Après l’accouchement, le passage en salle de suites de couches ne se fait qu’après stabilisation de la tension artérielle à la suite du relais par un antihypertenseur oral.

• Une éclampsie peut survenir jusqu’à J8–J10 en post-partum, ce qui justifie la surveillance des signes fonctionnels d’hypertension artérielle.

📌 La sortie de maternité est possible si la tension artérielle est équilibrée avec ou sans traitement, en l’absence de signes fonctionnels d’hypertension et lorsque les bilans sanguins sont en voie de normalisation sans risque d’aggravation.

📌 Après une pré-éclampsie, un suivi médical est recommandé pour surveiller la pression artérielle et prendre en charge les autres facteurs de risque cardiovasculaire, en raison du risque d’hypertension chronique à moyen terme et de complications cardiovasculaires à long terme. - CNGOF, 2023

Compléments

📌 La surveillance post-partum est identique à celle du pré-partum pendant 48 heures, avec une mesure de la tension artérielle au Dynamap trois fois par jour et des bilans sanguins de contrôle selon avis médical.

• Le Trandate, le Loxen et l’Aldomet sont compatibles avec l’allaitement maternel.

📌 En cas d’insuffisance rénale, les AINS sont contre-indiqués ; une prévention thromboembolique par bas et Lovenox dépend des facteurs de risque associés, notamment la césarienne, et nécessite des plaquettes supérieures à 100 000/mm³.

• Après la sortie, un relais par le médecin généraliste est prévu sous 7 à 15 jours, avec surveillance de la tension à domicile, contrôle biologique à distance et consultation néphrologique à 3 mois avec contrôle de la protéinurie.

📌 Après une pré-éclampsie isolée, il est recommandé de ne pas rechercher une thrombophilie héréditaire, car aucune association avec la survenue d’une pré-éclampsie n’est établie. - CNGOF, 2023

📌 Après une pré-éclampsie survenue après 34 SA, il est recommandé de ne pas rechercher un syndrome des antiphospholipides. - CNGOF, 2023

• Pour une pré-éclampsie survenue avant 34 SA, les données sont insuffisantes pour recommander ou déconseiller systématiquement un bilan de recherche du syndrome des antiphospholipides. - CNGOF, 2023

• Un fond d’œil à distance est indiqué en cas de troubles visuels persistants.

📖 6. Suivi à distance et prévention des récidives

★ À maîtriser

📌 Après un antécédent de pré-éclampsie précoce, un suivi spécialisé précoce, avant 14 SA, est recommandé lors des grossesses ultérieures.

📌 Après un antécédent de pathologie vasculaire placentaire, l’aspirine à faible dose de 100 à 160 mg est recommandée pour prévenir la morbidité maternelle ou périnatale, idéalement avant 16 SA et au plus tard avant 20 SA, avec arrêt à 36 SA. - CNGOF, 2023

Compléments

• La pré-éclampsie et l’hypertension gravidique peuvent récidiver, et la récidive est généralement comparable à la grossesse précédente.

📌 Il est recommandé de ne pas initier l’aspirine après 20 SA si elle n’a pas déjà été débutée. - CNGOF, 2023

• Le risque de récidive de pré-éclampsie est d’environ 10 %.

📌 Après une pré-éclampsie, la grossesse suivante nécessite une surveillance des Dopplers utérins au deuxième trimestre et une surveillance rapprochée de la croissance fœtale.

📌 L’arrêt du tabac et des autres toxiques est préconisé lors de la préparation d’une grossesse ultérieure.