Fiche de révision : Insuffisance cardiaque

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie de l’insuffisance cardiaque
2. Définition et conséquences de l’insuffisance cardiaque
3. Déterminants du débit cardiaque
4. Mécanismes et adaptations cardiaques
5. Étiologies et classification
6. Diagnostic clinique et paraclinique
7. Évolution et pronostic de l’insuffisance cardiaque
8. Traitement de l’insuffisance cardiaque gauche chronique
9. Prise en charge de l’insuffisance cardiaque droite
10. Insuffisance cardiaque avancée et terminale
11. Œdème aigu pulmonaire

📖 1. Épidémiologie de l’insuffisance cardiaque

★ À maîtriser

• L’insuffisance cardiaque chronique touche 2,6 % de la population, soit 1 130 000 personnes en France.

• En 2017, l’insuffisance cardiaque a causé 70 000 décès et 165 000 hospitalisations en France.

• La mortalité à un an est de 34 % après hospitalisation pour insuffisance cardiaque et de 7 % sans hospitalisation.

Compléments

• La prévalence de l’insuffisance cardiaque atteint 12 % après 60 ans et 20 % après 80 ans.

• En France, l’insuffisance cardiaque chronique entraîne 120 000 nouveaux cas par an.

• L’insuffisance cardiaque représente environ 1 % des dépenses de santé.

📖 2. Définition et conséquences de l’insuffisance cardiaque

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance cardiaque : Association de symptômes et/ou signes physiques à une anomalie structurelle et/ou fonctionnelle cardiaque qui élève les pressions intracardiaques et/ou rend le débit cardiaque inadéquat au repos ou à l’effort.
• Insuffisance cardiaque : Incapacité du cœur à assurer un débit suffisant pour satisfaire les besoins tissulaires en oxygène au repos et/ou à l’effort.

★ À maîtriser

📌 L’insuffisance cardiaque entraîne des conséquences d’aval, par hypoperfusion des organes cibles, et des conséquences d’amont, par stase sanguine responsable d’une surcharge pulmonaire ou hépatique.

Compléments

• L’insuffisance cardiaque peut être classée selon l’anatomie en insuffisance droite, gauche ou globale.

📌 L’approche physique distingue les signes d’amont des signes d’aval, tandis que l’approche physiologique distingue l’insuffisance systolique de l’insuffisance diastolique.

💡 Astuce mémo

En amont, le sang stagne ; en aval, les organes sont hypoperfusés.

📖 3. Déterminants du débit cardiaque

🔑 Notions clés & Définitions

• Précharge : Volume de remplissage télédiastolique et charge imposée aux parois ventriculaires en fin de diastole.
• Postcharge : Ensemble des forces qui s’opposent à l’éjection ventriculaire en systole.
• Contractilité myocardique : Force de contraction du myocarde.

★ À maîtriser

📐 Formule - Le débit cardiaque est le produit de la fréquence cardiaque par le volume d’éjection systolique : $DC = FC \times VES$.

Compléments

• Le débit cardiaque normal est de 5 à 6 l/min.

• Les déterminants intrinsèques comprennent :
  • la contractilité myocardique
  • la relaxation myocardique
  • la compliance myocardique
  • la fréquence cardiaque

📖 4. Mécanismes et adaptations cardiaques

★ À maîtriser

• Une altération de la fonction systolique peut être causée par un infarctus ou une cardiomyopathie dilatée.

• Les causes citées d’altération diastolique sont :

  • une cardiopathie hypertrophique
  • une cardiopathie restrictive
  • une constriction péricardique
  • l’hypertension artérielle
  • l’âge avancé
  • une insuffisance cardiaque décompensée

📌 Une surcharge volumétrique entraîne une dilatation ventriculaire, tandis qu’une surcharge barométrique entraîne une hypertrophie ventriculaire.

Compléments

• Les causes citées d’augmentation de précharge du ventricule gauche sont :

  • l’insuffisance mitrale
  • l’insuffisance aortique
  • la communication interventriculaire

• Une augmentation de précharge du ventricule droit peut être causée par une communication interauriculaire ou une cirrhose.

• Les causes citées d’augmentation de postcharge du ventricule gauche sont :

  • l’hypertension artérielle
  • un rétrécissement aortique
  • une cardiopathie hypertrophique
  • une coarctation aortique

• Une augmentation de postcharge du ventricule droit peut être causée par une embolie pulmonaire ou une hypertension artérielle pulmonaire.

• Les adaptations périphériques citées sont : l’activation du système adrénergique, la vasoconstriction périphérique, l’activation du SRAA, la sécrétion de facteur natriurétique auriculaire, la baisse d’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène

• La vasoconstriction périphérique maintient la pression artérielle et redistribue le flux vers le cerveau et les coronaires au détriment de la peau, des reins et des intestins.

📖 5. Étiologies et classification

★ À maîtriser

• Les deux causes incontournables d’insuffisance cardiaque indiquées sont les cardiopathies ischémiques et l’hypertension artérielle.

• Les causes d’insuffisance cardiaque gauche citées comprennent : une cardiopathie ischémique avec infarctus du myocarde, une cardiopathie hypertensive, une cardiopathie valvulaire, une cardiomyopathie dilatée primitive ou alcoolique, une cardiomyopathie hypertrophique, une cardiomyopathie restrictive, une cardiopathie rythmique, une cardiopathie congénitale, une insuffisance cardiaque à débit élevé

• Les causes citées d’insuffisance cardiaque droite sont : les cardiopathies gauches, surtout les valvulopathies mitrales, l’hypertension pulmonaire, notamment post-embolique, les pathologies respiratoires

📌 L’insuffisance cardiaque à FEVG réduite correspond à une FEVG inférieure à 40 %, l’insuffisance à FEVG préservée à une FEVG supérieure à 50 %, et l’insuffisance à FEVG moyennement réduite à une FEVG comprise entre 40 et 49 %.

Compléments

• Les autres causes myocardiques citées comprennent : les causes toxiques (alcool, chimiothérapies, Herceptin), les cardiopathies dilatées primitives, les causes génétiques (CMH, CMD, non-compaction), les causes infectieuses (myocardite virale), les surcharges (fer, amylose)

• Les anomalies des conditions de charge citées comme causes d’insuffisance cardiaque sont l’hypertension artérielle et les valvulopathies, notamment le rétrécissement aortique et la fuite mitrale.

• Les troubles chroniques du rythme susceptibles de causer une insuffisance cardiaque comprennent les arythmies atriales et ventriculaires, dites cardiopathies rythmiques.

📖 6. Diagnostic clinique et paraclinique

★ À maîtriser

• Le diagnostic de l’insuffisance cardiaque repose sur un trépied associant les signes cliniques, le BNP et l’échographie transthoracique.

• EPOF regroupe :

  • l’essoufflement
  • la prise de poids
  • les œdèmes des membres inférieurs
  • la fatigue

• Les quatre stades NYHA sont :

  • stade I : asymptomatique avec périmètre de marche illimité
  • stade II : efforts importants avec périmètre supérieur à 425 m
  • stade III : moindre effort avec périmètre compris entre 150 et 425 m
  • stade IV : dyspnée de repos avec périmètre inférieur à 150 m

• Les manifestations décrites de l’œdème aigu pulmonaire sont :

  • une dyspnée brutale
  • une orthopnée
  • une cyanose
  • une toux
  • des expectorations rose saumon
  • des crépitants à l’auscultation

• Les signes congestifs droits comprennent :

  • l’hépatomégalie
  • le reflux hépatojugulaire
  • les œdèmes des membres inférieurs
  • l’anasarque

• L’échocardiographie transthoracique est l’examen de référence et indispensable pour évaluer l’insuffisance cardiaque et mesurer la FEVG.

Compléments

• Une prise de poids de 2 à 4 kg en quelques jours est un signe clinique d’insuffisance cardiaque.

• La dyspnée de décubitus, ou orthopnée, entraîne la nécessité de dormir assis et peut être quantifiée par le nombre d’oreillers.

• La dyspnée paroxystique apparaît brutalement sans prodrome, survient la nuit et peut s’accompagner d’expectorations mousseuses rosées.

• Les signes cliniques décrits comprennent : la cyanose, le ralentissement psychomoteur, la prise de poids, une pression artérielle basse, des extrémités froides, une tachycardie, un souffle ou un galop cardiaque, des crépitants, des sibilants ou une baisse du murmure vésiculaire

• La biologie peut rechercher une anémie, évaluer la fonction rénale, la kaliémie et la natrémie, et mesurer le NT-proBNP ou le BNP, qui sont élevés dans l’insuffisance cardiaque.

• La radiographie thoracique peut montrer :

  • des signes d’œdème aigu pulmonaire
  • un épanchement pleural
  • une pathologie pulmonaire sous-jacente
  • une cardiomégalie

• L’électrocardiogramme peut révéler un trouble du rythme ou un trouble de conduction.

• L’échocardiographie transthoracique évalue :

  • les dimensions des cavités cardiaques
  • les fonctions systolique et diastolique
  • les pressions pulmonaires
  • les valves cardiaques
  • la veine cave
  • le péricarde

• L’IRM cardiaque fournit une mesure plus précise de la FEVG et aide au diagnostic étiologique, mais sa disponibilité est limitée.

• Les examens complémentaires possibles sont : la coronarographie, qui recherche une sténose ou une obstruction des artères coronaires, le cathétérisme droit, qui mesure les pressions des cavités droites et des artères pulmonaires, la scintigraphie osseuse aux bisphosphonates, qui peut aider à diagnostiquer une amylose cardiaque ATTR, le bilan biologique étiologique, qui recherche la cause de l’insuffisance cardiaque

📖 7. Évolution et pronostic de l’insuffisance cardiaque

📝 Points essentiels

• L’insuffisance cardiaque est une maladie chronique pouvant s’aggraver progressivement, avec des hospitalisations fréquentes lors des décompensations et une mortalité importante, surtout aux stades avancés.

• Chaque hospitalisation pour décompensation est associée à un pronostic plus défavorable.

• Les facteurs favorisant une décompensation sont : l’anémie, le syndrome coronarien aigu, les troubles du rythme cardiaque, l’infection, la dysthyroïdie, les apports excessifs en sel, l’arrêt ou la mauvaise observance du traitement

• Les facteurs de mauvais pronostic comprennent :

  • une cause ischémique
  • des décompensations fréquentes ou sévères
  • une classe NYHA III ou IV
  • une VO₂ max inférieure à 14 mL/kg/min
  • une FEVG inférieure à 25 %
  • un DTDVG supérieur à 65 mm
  • un BNP supérieur à 300 pg/mL
  • une hyponatrémie et une insuffisance rénale

💡 Astuce mémo

Décompensations répétées → pronostic plus défavorable

📖 8. Traitement de l’insuffisance cardiaque gauche chronique

★ À maîtriser

• Les quatre traitements fondamentaux sont :
  • les IEC, ARA II ou ARNI
  • les bêtabloquants
  • les antialdostérones
  • les inhibiteurs de SGLT2

📌 Après l’arrêt d’un IEC, un délai de 36 heures est nécessaire avant de commencer Entresto® afin de réduire le risque d’angiœdème.

• Les traitements selon la FEVG sont les quatre traitements fondamentaux avec des diurétiques si congestion lorsque la FEVG est ≤ 40 %, notamment les gliflozines lorsque la FEVG est de 41–49 %, et les gliflozines ainsi que des diurétiques si congestion lorsque la FEVG est ≥ 50 %, avec prise en charge des maladies associées.

Compléments

• Les mesures hygiéno-diététiques comprennent : une activité physique adaptée aux capacités du patient, un régime pauvre en sel, ajusté aux recommandations médicales, une surveillance régulière du poids, le contrôle de l’HTA, du diabète et du tabagisme, les vaccinations recommandées contre la grippe, le COVID-19 et le pneumocoque

• Le traitement de la cause de l’insuffisance cardiaque gauche peut comprendre une intervention valvulaire, une revascularisation coronaire, le contrôle de l’hypertension artérielle et le traitement des troubles du rythme.

• Les traitements fondamentaux de l’insuffisance cardiaque à FEVG réduite comprennent les IEC, ARA II ou ARNI (ramipril, candésartan ou Entresto®), les bêtabloquants (bisoprolol, carvédilol ou métoprolol), les antialdostérones (spironolactone ou éplérénone) et les inhibiteurs de SGLT2 (dapagliflozine ou empagliflozine), ces derniers pouvant améliorer le pronostic cardiaque et rénal même sans diabète.

• Les diurétiques de l’anse, comme le furosémide, réduisent l’excès d’eau, les œdèmes et la dyspnée; l’ivabradine ralentit la fréquence cardiaque chez certains patients et les digitaliques peuvent être utilisés dans certaines situations, notamment en cas de fibrillation atriale.

• Entresto® associe le valsartan, qui bloque les récepteurs de l’angiotensine II, au sacubitril, qui limite la dégradation de peptides favorisant notamment l’élimination du sodium et de l’eau; il est utilisé chez certains patients symptomatiques à FEVG réduite et remplace un IEC ou un ARA II selon l’indication médicale.

• Les traitements de l’insuffisance cardiaque sont généralement commencés à faible dose puis augmentés progressivement selon la tolérance, avec surveillance de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque, de la fonction rénale et de la kaliémie; les quatre traitements fondamentaux sont introduits précocement selon l’état clinique et les contre-indications.

📖 9. Prise en charge de l’insuffisance cardiaque droite

★ À maîtriser

📌 Le traitement étiologique de l’insuffisance cardiaque droite est prioritaire et vise notamment une maladie pulmonaire, une hypertension pulmonaire, une valvulopathie ou une insuffisance cardiaque gauche associée.

Compléments

• La prise en charge hygiéno-diététique de l’insuffisance cardiaque droite comprend une activité physique adaptée, un régime pauvre en sel et une surveillance régulière du poids afin de repérer une prise de poids rapide.

• Le traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque droite peut comprendre des diurétiques pour réduire l’excès d’eau et les œdèmes, des IEC ou ARA II selon la cause et les indications médicales, ainsi que des gliflozines dans certaines formes, notamment à FEVG préservée.

• Après une hospitalisation pour insuffisance cardiaque, le suivi peut comprendre un courrier de sortie précisant notamment le poids de référence, une ordonnance des traitements et des bilans biologiques, un suivi rapproché par le médecin traitant, le cardiologue et l’IDE spécialisée, le programme PRADO IC et la télésurveillance, par exemple par balance connectée, afin de prévenir les décompensations et les réhospitalisations.

📖 10. Insuffisance cardiaque avancée et terminale

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance cardiaque avancée : Insuffisance cardiaque sévère malgré un traitement optimal, notamment les quatre traitements fondamentaux.

★ À maîtriser

• Les critères d’insuffisance cardiaque avancée comprennent : des symptômes importants de classe NYHA III ou IV, une FEVG ≤ 30 %, une atteinte du ventricule droit ou une valvulopathie non opérable, des hospitalisations répétées nécessitant des médicaments inotropes ou des diurétiques IV à fortes doses, une distance parcourue en 6 minutes inférieure à 300 m

• Les traitements possibles comprennent : une assistance circulatoire mécanique, comme HeartMate, une transplantation cardiaque, un cœur artificiel total dans certaines situations particulières

Compléments

• La transplantation cardiaque peut sauver la vie, mais les greffons disponibles sont limités et elle nécessite un traitement immunosuppresseur à vie ainsi qu’un suivi médical régulier et spécialisé.

📖 11. Œdème aigu pulmonaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Œdème aigu pulmonaire : Urgence vitale correspondant à une accumulation de liquide dans les alvéoles pulmonaires, généralement liée à une insuffisance cardiaque gauche aiguë, qui gêne les échanges gazeux et provoque une détresse respiratoire.

★ À maîtriser

• Les signes cliniques comprennent : une dyspnée brutale et intense, une orthopnée, une toux avec expectorations mousseuses rosées, une cyanose possible, des crépitants à l’auscultation pulmonaire

• La prise en charge urgente d’un œdème aigu pulmonaire comprend l’appel au 15, l’hospitalisation en unité de soins intensifs cardiologiques, le soutien respiratoire adapté, les traitements médicamenteux indiqués et le traitement de la cause.

Compléments

📌 L’œdème aigu pulmonaire est une urgence vitale qui impose d’alerter immédiatement les secours et de prendre en charge la détresse respiratoire.

💡 Astuce mémo

Alerter → soutenir la respiration → traiter la congestion et sa cause