Fiche de révision : Anti-inflammatoires non stéroïdiens

📋 Plan du Cours

1. Définition et mécanisme des AINS
2. Actions pharmacologiques des AINS
3. Familles chimiques et spécialités
4. Pharmacocinétique et voies d’administration
5. Indications et choix thérapeutique
6. Effets indésirables des AINS
7. Interactions et contre-indications
8. Précautions et surveillance du traitement
9. Administration et conseils au patient
10. Posologies et spécialités représentatives

📖 1. Définition et mécanisme des AINS

🔑 Notions clés & Définitions

• AINS : Médicaments symptomatiques qui s’opposent au processus inflammatoire quelle qu’en soit la cause et agissent sur la rougeur, la chaleur, la douleur et l’œdème.

★ À maîtriser

• Les AINS diminuent la production de prostaglandines en inhibant la cyclo-oxygénase, notamment Cox-1 et Cox-2.

Compléments

• 🔄 La réaction inflammatoire comporte trois phases successives :
  1. Phase vasculaire avec dilatation et perméabilité des vaisseaux
  2. Phase cellulaire avec afflux de polynucléaires et de macrophages
  3. Phase de régénération et de cicatrisation avec synthèse de collagène par les fibroblastes

💡 Astuce mémo

Inhibition de la cyclo-oxygénase → baisse des prostaglandines

📖 2. Actions pharmacologiques des AINS

★ À maîtriser

• Tous les AINS possèdent une action anti-inflammatoire, antalgique et antipyrétique.

• L’action anti-inflammatoire des AINS est inégale et requiert des posologies plus élevées que leurs actions antalgique et antipyrétique, notamment pour l’aspirine et les dérivés propioniques.

• L’aspirine inhibe irréversiblement la cyclo-oxygénase plaquettaire et la synthèse du thromboxane TXA2, tandis que les inhibiteurs sélectifs de la Cox-2 ne sont pas antiagrégants aux doses thérapeutiques.

Compléments

• L’action antipyrétique des AINS repose sur l’opposition à la synthèse des prostaglandines pyrogènes et des cytokines dans l’hypothalamus.

• Seule l’aspirine à des doses supérieures à 4 g/j est uricosurique ; la plupart des autres AINS ne modifient pas le métabolisme de l’acide urique.

💡 Astuce mémo

L’aspirine antiagrège ; les coxibs ne le font pas aux doses thérapeutiques

📖 3. Familles chimiques et spécialités

★ À maîtriser

• Les AINS sont répartis en plusieurs familles chimiques :
  • Salicylés
  • Indoliques
  • Arylcarboxyliques
  • Oxicams
  • Fénamates
  • Pyrazolés
  • Inhibiteurs sélectifs de la Cox-2

Compléments

• L’indométacine est un AINS indolique ; le diclofénac, le naproxène et le kétoprofène sont arylcarboxyliques ; le piroxicam est un oxicam ; l’acide niflumique est un fénamate ; l’acide acétylsalicylique est un salicylé et le célécoxib un inhibiteur sélectif de la Cox-2.

• L’aspirine ne possède des propriétés anti-inflammatoires qu’à fortes doses, de 3 à 6 g/j.

• En 2012, la dernière spécialité pyrazolée commercialisée, BUTAZOLIDINE, a été retirée du marché.

📖 4. Pharmacocinétique et voies d’administration

★ À maîtriser

• Les AINS sont liés à l’albumine plasmatique à hauteur de 75 à 99 %, ce qui peut contribuer à des interactions avec des médicaments ayant une forte affinité pour les protéines plasmatiques, notamment les antivitamines K et les sulfamides hypoglycémiants.

• La demi-vie plasmatique est inférieure à 8 heures pour les salicylés et le kétoprofène, comprise entre 10 et 18 heures pour le sulindac et le naproxène, et supérieure à 48 heures pour les oxicams.

Compléments

• La voie orale assure une résorption rapide et complète au niveau gastrique, tandis que les suppositoires sont résorbés plus lentement que les formes orales conventionnelles.

• Les préparations intramusculaires existent pour plusieurs AINS, mais seuls l’ASPÉGIC et le PROFENID pour perfusion peuvent être injectés par voie intraveineuse.

• Les formes locales d’AINS comprennent des collyres, des gels et des pommades, mais un passage systémique reste possible.

📖 5. Indications et choix thérapeutique

★ À maîtriser

• Les indications au long cours comprennent les rhumatismes inflammatoires chroniques, notamment la polyarthrite rhumatoïde, la spondylarthrite ankylosante et le rhumatisme psoriasique, ainsi que certaines arthroses douloureuses et invalidantes.

• Les poussées aiguës de tendinites, périarthrites, arthrites microcristallines, arthrose, lombalgies, cervicalgies et radiculalgies sévères peuvent relever d’un traitement symptomatique de courte durée par AINS.

Compléments

• Les AINS sont également utilisés en traumatologie, dans la dysménorrhée et les coliques néphrétiques, ainsi qu’en traitement adjuvant de manifestations inflammatoires ORL et stomatologiques.

📌 Le choix d’un AINS est empirique, car son activité et sa tolérance varient d’un malade à l’autre.

📌 Le piroxicam ne doit être utilisé qu’en seconde intention dans le traitement symptomatique de l’arthrose de la hanche, de la polyarthrite rhumatoïde et de la spondylarthrite ankylosante.

📖 6. Effets indésirables des AINS

★ À maîtriser

• Les effets digestifs fréquents comprennent nausées, diarrhées et douleurs épigastriques ; les AINS peuvent aussi provoquer ulcère gastroduodénal et hémorragie digestive.

• Les manifestations d’hypersensibilité aux AINS peuvent être :

  • Rash
  • Eczéma
  • Urticaire
  • Dermatoses bulleuses
  • Bronchospasme
  • Réaction anaphylactique

• Les effets indésirables des AINS comprennent une insuffisance rénale fonctionnelle, des néphrites interstitielles aiguës et des troubles hydro-électrolytiques, notamment en cas d’hypoperfusion rénale.

• Les inhibiteurs sélectifs de la Cox-2 sont associés à une toxicité gastro-intestinale plus faible, mais à une incidence plus élevée d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux.

Compléments

• Les AINS peuvent provoquer des complications hématologiques, notamment neutropénie, thrombocytopénie et plus rarement agranulocytose, surtout avec les pyrazolés.

📖 7. Interactions et contre-indications

★ À maîtriser

• Les interactions majeures des AINS concernent les anticoagulants, le méthotrexate, le lithium, le pemetrexed et l’association de plusieurs AINS, y compris les salicylés à fortes doses.

• L’association d’AINS aux anticoagulants augmente le risque hémorragique, celle au méthotrexate peut en augmenter l’effet et le risque hémorragique, celle au lithium peut augmenter la lithémie et entraîner une toxicité, et celle au pemetrexed majore sa toxicité.

• Les principales contre-indications médicales comprennent :

  • Allergie à un AINS ou à une substance apparentée
  • Ulcère gastroduodénal en évolution
  • Antécédents d’ulcère peptique ou d’hémorragie récurrente
  • Antécédents de saignement ou de perforation digestive sous AINS
  • Insuffisance hépatocellulaire sévère
  • Insuffisance rénale sévère, sauf pour l’aspirine
  • Insuffisance cardiaque sévère

📌 Les AINS sont contre-indiqués à partir du 6e mois de grossesse ; les coxibs sont contre-indiqués durant toute la grossesse.

Compléments

• Les associations d’AINS avec les antiagrégants plaquettaires, les ISRS et les corticoïdes augmentent le risque hémorragique digestif.

📖 8. Précautions et surveillance du traitement

★ À maîtriser

📌 La kaliémie et la fonction rénale doivent être surveillées au début du traitement et chez les patients insuffisants cardiaques, cirrhotiques ou néphropathes chroniques, déshydratés, hypovolémiques, âgés ou traités par diurétiques ou antihypertenseurs.

📌 Un traitement par AINS au long cours doit faire l’objet d’une surveillance périodique des complications digestives, hémorragiques, cutanées et neurosensorielles.

Compléments

• Une administration prudente et surveillée est nécessaire en cas d’antécédents digestifs, de troubles de la coagulation ou d’antécédents de perturbations hématologiques.

• La fonction rénale doit être surveillée en cas d’association à la ciclosporine ou au tacrolimus, ainsi qu’après une intervention chirurgicale majeure.

• En cas de symptômes épigastriques mineurs, un topique gastro-duodénal peut être prescrit à distance de la prise de l’AINS et non simultanément.

📖 9. Administration et conseils au patient

★ À maîtriser

📌 La durée de traitement par AINS doit être aussi courte que possible, sauf poursuite indiquée dans les rhumatismes inflammatoires chroniques et certaines arthroses.

Compléments

• La voie orale est généralement utilisée ; la voie rectale a une action généralement plus durable et peut éviter les réveils liés à une recrudescence inflammatoire nocturne.

📌 La voie intramusculaire agit plus rapidement, mais les injections ne doivent pas dépasser quelques jours en raison du risque d’abcès fessiers et ne sont pas conseillées au long cours.

📌 Les comprimés doivent être pris au cours des repas avec un verre d’eau, et les prises sont généralement réparties en deux ou trois fois par 24 heures.

• Certains AINS à demi-vie longue ou à libération prolongée peuvent être administrés en une prise quotidienne unique.

📌 Les posologies doivent être adaptées à l’âge, à l’état du patient et à l’évolution de la maladie ; les posologies maximales d’emblée et les traitements prolongés sont à éviter chez le sujet âgé.

📖 10. Posologies et spécialités représentatives

★ À maîtriser

• La posologie pédiatrique usuelle de l’aspirine est de 25 à 50 mg/kg/j pour la douleur et la fièvre, avec un maximum de 60 mg/kg/j, et de 50 à 100 mg/kg/j dans les indications rhumatologiques.

• Les posologies pédiatriques citées sont de 2 à 3 mg/kg/j de diclofénac chez l’enfant de plus de 17 kg, 10 mg/kg/j d’acide tiaprofénique au-delà de 20 kg, 40 mg/kg/j d’acide niflumique en suppositoire au-delà de 30 mois et 10 mg/kg/j de naproxène au-delà de 25 kg.

📌 L’association de deux AINS est inutile, car elle n’améliore pas l’efficacité et additionne les effets indésirables.

Compléments

• Chez l’adulte, les posologies indiquées comprennent le naproxène à 500 à 1 000 mg/j, l’ibuprofène à 600 à 900 mg/j, le diclofénac à 75 à 150 mg/j et le célécoxib à 200 mg/j, avec un maximum de 400 mg/j.

• La posologie adulte du parecoxib est de 40 mg par voie IM ou IV, puis de 20 à 40 mg toutes les 6 à 12 heures sans dépasser 80 mg/j ; son indication est limitée aux douleurs postopératoires.