Fiche de révision : Antidépresseurs et troubles psychiques

📋 Plan du Cours

1. Stress, anxiété et troubles anxieux
2. Troubles du comportement alimentaire
3. Sommeil, insomnies et hypersomnies
4. Humeur et dépression
5. Prescription des antidépresseurs
6. Prescription et suivi des antidépresseurs
7. Classes et profils des antidépresseurs
8. Troubles bipolaires et thymorégulateurs
9. Troubles de la personnalité et psychoses
10. Schizophrénie et symptômes
11. Antipsychotiques et mécanismes
12. Administration et indications des antipsychotiques
13. Effets indésirables et surveillance

📖 1. Stress, anxiété et troubles anxieux

🔑 Notions clés & Définitions

• Troubles anxieux : Anxiété forte et durable sans lien avec une menace réelle, qui perturbe le fonctionnement normal et les activités quotidiennes.

★ À maîtriser

📌 Le stress est une réponse adaptative à un danger immédiat identifiable, tandis que l’anxiété anticipe une situation parfois dépourvue de danger immédiat identifiable.

• 🔄 La réponse au stress évolue en deux phases, puis peut aboutir à l’épuisement :

  1. La phase d’alarme rapide stimule les médullosurrénales et libère de l’adrénaline.
  2. La phase de résistance sollicite l’axe hypothalamo-hypophysaire et libère du cortisol et de l’aldostérone.
  3. Une sollicitation trop prolongée peut conduire à l’épuisement.

• Les troubles anxieux regroupent six entités cliniques :

  • Le trouble anxieux généralisé
  • Le trouble panique
  • Le trouble de l’anxiété sociale
  • La phobie spécifique
  • Le trouble obsessionnel-compulsif
  • L’état de stress post-traumatique

📌 Dans les troubles anxieux, les antidépresseurs, notamment les ISRS et les IRSN, sont présentés comme traitements de première intention, tandis que les anxiolytiques sont indiqués pour un contrôle rapide de l’anxiété.

Compléments

• Les causes possibles des troubles anxieux comprennent :
  • Les troubles psychiatriques comme la dépression et la schizophrénie
  • Les antécédents familiaux de troubles anxieux
  • Le stress intense ou chronique
  • Les événements de vie difficiles ou traumatisants
  • Les modifications hormonales, notamment lors de la ménopause
  • Certains médicaments ou substances : corticostéroïdes, cocaïne, amphétamines et caféine
  • Le sevrage de l’alcool, des sédatifs ou de certaines drogues illicites

💡 Astuce mémo

Le stress répond à un danger immédiat ; l’anxiété anticipe une menace.

📖 2. Troubles du comportement alimentaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Troubles du comportement alimentaire : Pathologies psychiatriques caractérisées par une relation perturbée à l’alimentation, souvent associée à des préoccupations corporelles marquées et à une souffrance psychologique.

★ À maîtriser

📌 L’anorexie mentale associe restriction alimentaire volontaire et sévère, perte de poids importante, peur de prendre du poids et image corporelle déformée ; la boulimie associe des épisodes d’hyperphagie à des comportements compensatoires ; l’hyperphagie boulimique comporte des épisodes d’hyperphagie sans comportements compensatoires.

• La prise en charge peut associer :
  • Un suivi médical
  • Une psychothérapie
  • Un accompagnement nutritionnel
  • Une hospitalisation spécialisée

Compléments

• L’étiologie des troubles du comportement alimentaire est multifactorielle et comprend :
  • Les prédispositions génétiques et les antécédents familiaux de TCA, de troubles de l’humeur ou d’anxiété
  • Les facteurs psychologiques, notamment les traumatismes et la faible estime de soi
  • Les facteurs environnementaux, notamment la pression socioculturelle, les événements stressants

💡 Astuce mémo

Boulimie avec compensation ; hyperphagie boulimique sans compensation.

📖 3. Sommeil, insomnies et hypersomnies

🔑 Notions clés & Définitions

• Sommeil : État physiologique temporaire et immédiatement réversible, reconnaissable par la suppression de la vigilance et le ralentissement du métabolisme.
• Narcolepsie : Trouble sévère de l’éveil caractérisé par des accès brusques et irrépressibles de sommeil plusieurs fois par jour, parfois accompagnés d’une chute du tonus musculaire appelée cataplexie.

★ À maîtriser

• Une nuit comprend en moyenne cinq cycles d’environ une heure trente, et chaque cycle dure de 90 à 110 minutes.

• Un cycle de sommeil comprend un sommeil lent de 70 à 75 minutes, avec diminution de l’activité mentale et des rythmes cardiaque et respiratoire, puis un sommeil paradoxal de 10 à 15 minutes, marqué par une forte activité cérébrale, des mouvements rapides des yeux et les rêves.

• L’insomnie est une diminution de la durée habituelle du sommeil, avec ou sans altération de sa qualité ; elle est aiguë si elle ne dure que quelques jours et chronique si elle dure plus de trois mois.

• La prescription des benzodiazépines hypnotiques est limitée à 28 jours ; le zolpidem est assimilé à un stupéfiant et doit être prescrit sur ordonnance sécurisée, en toutes lettres.

Compléments

• Les insomnies peuvent se manifester par :
  • Des difficultés d’endormissement
  • Des réveils nocturnes
  • Un réveil précoce

💡 Astuce mémo

Sommeil lent puis sommeil paradoxal.

📖 4. Humeur et dépression

🔑 Notions clés & Définitions

• Humeur : Disposition affective de base qui donne aux états d’âme une tonalité agréable ou désagréable entre les pôles du plaisir et de la tristesse.
• Troubles de l’humeur : Troubles émotionnels faits de périodes prolongées de tristesse excessive, de joie excessive, ou des deux, qui altèrent significativement le fonctionnement.
• Dépression : Diminution pathologique de l’humeur accompagnée de perturbations physiques, cognitives et émotionnelles persistant plus de 15 jours.

★ À maîtriser

• Les deux principaux troubles de l’humeur sont les troubles dépressifs, caractérisés par une tristesse intense, et les troubles bipolaires, caractérisés par l’alternance d’épisodes maniaques et d’épisodes dépressifs majeurs.

📌 La déprime est une période courte de découragement et de manque d’entrain, tandis que la dépression est une tristesse pathologique quasi permanente entraînant une souffrance et des conséquences importantes.

📌 Le diagnostic de dépression décrit dans le cours requiert une humeur dépressive et une perte de l’élan vital, associées à au moins quatre autres symptômes, présents tous les jours depuis au moins deux semaines et entraînant un retentissement et une souffrance.

Compléments

• Le cours indique que 5 à 15 % de la population connaîtra un épisode dépressif caractérisé au cours de sa vie.

💡 Astuce mémo

Déprime courte ; dépression persistante et invalidante.

📖 5. Prescription des antidépresseurs

📝 Points essentiels

• Les antidépresseurs sont répartis en cinq classes :
  • Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
  • Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN)
  • Les autres antidépresseurs
  • Les antidépresseurs tricycliques ou imipraminiques
  • Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO)

📌 Le traitement antidépresseur est initié en première intention par un ISRS, un IRSN ou un autre antidépresseur ; les tricycliques sont utilisés en deuxième intention en raison de leur risque de toxicité cardiovasculaire, et les IMAO en dernier recours après échec des autres options.

💡 Astuce mémo

ISRS, IRSN ou autres ; tricycliques ; puis IMAO.

📖 6. Prescription et suivi des antidépresseurs

★ À maîtriser

• Les antidépresseurs de première intention sont les ISRS, les IRSN et les autres antidépresseurs, en raison de leur meilleure tolérance.

• Les IMAO sont réservés au dernier recours, après échec des autres traitements, en prescription spécialisée en raison de leurs nombreux effets indésirables et interactions médicamenteuses.

• Le délai minimal avant l’apparition de l’effet bénéfique est de 2 semaines pour la plupart des antidépresseurs et de 4 semaines pour les tricycliques et les IMAO.

• Le traitement antidépresseur est poursuivi pendant 6 à 12 mois après la rémission afin d’éviter les rechutes, puis arrêté progressivement sur plusieurs semaines sur avis médical.

• Le risque suicidaire est accentué au début du traitement antidépresseur et justifie une information du patient et de son entourage ainsi qu’un suivi rapproché, surtout pendant les deux premières semaines.

Compléments

📌 L’association d’alcool avec un antidépresseur est à éviter car elle majore la somnolence.

📌 Une benzodiazépine peut être prescrite temporairement, jusqu’à 2 semaines, au début du traitement antidépresseur en cas d’anxiété, d’agitation ou d’insomnie sévères.

💡 Astuce mémo

Première intention bien tolérée → tricycliques en deuxième intention → IMAO en dernier recours.

📖 7. Classes et profils des antidépresseurs

🔑 Notions clés & Définitions

• ISRS : Les ISRS inhibent la pompe de recapture de la sérotonine ; les molécules citées sont le citalopram, l’escitalopram, la fluoxétine, la paroxétine, la sertraline et la fluvoxamine.
• IRSN : Les IRSN inhibent la pompe de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ; les molécules citées sont le milnacipran, la venlafaxine et la duloxétine.

★ À maîtriser

• Le citalopram et l’escitalopram peuvent allonger l’intervalle QT, et leur association à l’hydroxyzine expose à un risque de torsades de pointe.

• L’association d’un ISRS avec un IMAO ou un tricyclique expose à un syndrome sérotoninergique.

• Les IRSN peuvent provoquer des troubles cardiaques, notamment tachycardie, palpitations et hypertension, et leur association avec un IMAO expose à un syndrome sérotoninergique.

• Les tricycliques inhibent la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline et antagonisent les récepteurs histaminiques H1, cholinergiques et α1-adrénergiques.

• Le surdosage en tricycliques peut provoquer coma, convulsions, tremblements et troubles du rythme cardiaque.

📌 Les IMAO bloquent la MAO, enzyme qui dégrade la sérotonine et les catécholamines, notamment la dopamine, la noradrénaline et l’adrénaline.

📌 Les IMAO peuvent provoquer une crise hypertensive après ingestion de tyramine, présente notamment dans le lait et le fromage, et sont contre-indiqués pendant l’allaitement et lors d’états confusionnels aigus.

Compléments

• Les effets indésirables des ISRS cités comprennent :
  • nausées
  • vomissements
  • céphalées
  • vertiges
  • insomnie
  • agitation
  • anorexie
  • baisse de la libido et fatigue

📌 La duloxétine et le milnacipran sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale, d’insuffisance hépatique ou d’hypertension non équilibrée ; le milnacipran est également contre-indiqué pendant l’allaitement.

• La tianeptine est assimilée à un stupéfiant et expose à un risque d’abus et de dépendance ; sa prescription sur ordonnance sécurisée est limitée à 28 jours sans chevauchement.

📌 L’agomélatine expose à une toxicité hépatique avec augmentation des ASAT et ALAT, est contre-indiquée en cas d’insuffisance hépatique et interagit avec les inhibiteurs du CYP1A2, notamment la ciprofloxacine et la fluvoxamine.

• Les tricycliques cités sont :
  • l’imipramine
  • l’amitriptyline
  • la clomipramine
  • la dosulépine
  • la doxépine
  • la maprotiline
  • la trimipramine

📌 Les tricycliques sont contre-indiqués en cas de glaucome aigu, d’adénome prostatique, d’infarctus du myocarde récent, d’antécédents cardiovasculaires ou d’insuffisance hépatique sévère.

• Les IMAO cités comprennent le moclobémide, sélectif de la MAO-A, et l’iproniazide, non sélectif des MAO-A et MAO-B.

📖 8. Troubles bipolaires et thymorégulateurs

🔑 Notions clés & Définitions

• Trouble bipolaire : Maladie cyclique alternant des épisodes de manie ou d’hypomanie et des épisodes de dépression.

★ À maîtriser

• La phase maniaque se caractérise par une excitation psychique et motrice avec exaltation de l’humeur, tandis que la phase dépressive comporte une baisse extrême d’énergie, une perte d’intérêts, de l’irritabilité et des idées suicidaires.

• Le trouble bipolaire de type I alterne phases maniaques et dépressives, le type II alterne phases dépressives et hypomaniaques, et le type III présente uniquement des phases dépressives ou maniaques, les épisodes étant entrecoupés d’intervalles libres.

• On parle de cycles rapides lorsqu’au moins quatre épisodes dépressifs ou maniaques surviennent au cours d’une année ; cette forme concernerait 13 à 20 % des patients bipolaires.

• Les trois catégories de thymorégulateurs sont :

  • les sels de lithium
  • les antiépileptiques
  • les antipsychotiques atypiques

• Le lithium reste le traitement de référence des troubles bipolaires.

📌 Le suivi du lithium comprend un bilan sanguin, rénal et thyroïdien ainsi que la surveillance de la lithémie et de la créatininémie.

Compléments

• Le trouble bipolaire débute généralement entre 15 et 25 ans, et le délai entre les premiers signes et un traitement adapté est d’environ 10 ans.

• Les antiépileptiques à effet thymorégulateur cités sont :

  • le valpromide
  • le divalproate
  • la carbamazépine
  • la lamotrigine

📌 La lamotrigine est indiquée dans les épisodes dépressifs bipolaires, tandis que les autres antiépileptiques cités sont indiqués dans les épisodes maniaques.

📌 La quétiapine est indiquée dans les épisodes dépressifs des troubles bipolaires.

💡 Astuce mémo

Type I : manie ; type II : hypomanie.

📖 9. Troubles de la personnalité et psychoses

🔑 Notions clés & Définitions

• Trouble de la personnalité : Diagnostiqué lorsque des traits de personnalité prononcés, rigides et inadaptés perturbent les rapports avec autrui et empêchent l’ajustement du comportement aux circonstances.
• Trouble psychotique : Un trouble psychotique altère la perception de la réalité, avec idées délirantes ou hallucinations, et peut désorganiser la pensée, les émotions, la motivation ou le comportement.
• Hallucination : Fausse perception survenant en l’absence d’objet extérieur ; elle peut être sensorielle ou intrapsychique.

★ À maîtriser

• Les trois clusters des troubles de la personnalité se caractérisent par :
  • A : méfiance, désintérêt pour les autres et étrangeté
  • B : mépris des autres, recherche d’attention et impulsivité
  • C : crainte d’être rejeté et perfectionnisme

📌 La psychothérapie est le traitement principal des troubles de la personnalité ; aucun médicament spécifique ne les traite, mais antidépresseurs, thymorégulateurs ou neuroleptiques peuvent être utilisés pour certains symptômes associés.

📌 Le trouble psychotique bref ou aigu se manifeste par l’apparition brutale de symptômes psychotiques durant de 1 jour à moins d’un mois, tandis que le trouble schizo-affectif associe symptômes psychotiques et épisode thymique majeur, avec persistance des symptômes psychotiques au moins 2 semaines sans épisode thymique.

Compléments

• Les troubles sont répartis par cluster comme suit :

  • cluster A : paranoïde, schizoïde et schizotypique
  • cluster B : antisocial, borderline, histrionique et narcissique
  • cluster C : évitante, obsessionnelle compulsive et dépendante

• Les troubles de la personnalité impliquent principalement des difficultés concernant l’identité et le sens de soi ainsi que les relations, notamment l’établissement de liens étroits et stables et l’empathie.

• Des substances comme l’alcool, le cannabis, les stimulants ou des médicaments peuvent induire des symptômes psychotiques pendant ou peu après l’exposition ; des affections médicales comme l’épilepsie, une tumeur cérébrale ou une maladie neurologique peuvent également en être la cause.

📖 10. Schizophrénie et symptômes

🔑 Notions clés & Définitions

• Schizophrénie : Maladie psychique chronique complexe caractérisée par une perception perturbée de la réalité et des symptômes productifs et déficitaires.

★ À maîtriser

• La schizophrénie se révèle généralement entre 15 et 25 ans et son origine résulterait d’une interaction entre vulnérabilité génétique et facteurs environnementaux.

📌 Les symptômes productifs de la schizophrénie comprennent les idées délirantes et les hallucinations, tandis que les symptômes déficitaires comprennent l’émoussement affectif, l’anhédonie, l’indifférence et le retrait social.

Compléments

• Les facteurs environnementaux cités sont : la consommation de cannabis à l’adolescence, l’exposition à un environnement urbain pendant l’enfance, la migration, les traumatismes infantiles, les complications obstétricales, notamment les infections ou l’hypoxie néonatale

• Les symptômes dissociatifs de la schizophrénie comprennent la désorganisation de la pensée et les difficultés de mémorisation et de planification de tâches simples.

💡 Astuce mémo

Symptômes positifs : idées délirantes et hallucinations ; négatifs : retrait et anhédonie.

📖 11. Antipsychotiques et mécanismes

🔑 Notions clés & Définitions

• Neuroleptique : Molécule psycholeptique qui diminue ou calme l’activité mentale et est principalement utilisée pour traiter les troubles psychotiques.

★ À maîtriser

• Les neuroleptiques antagonisent les récepteurs dopaminergiques D2.

• Les antipsychotiques conventionnels antagonisent les récepteurs D2, tandis que les atypiques antagonisent les récepteurs D2 et 5HT2.

• Les antipsychotiques conventionnels sont efficaces sur les symptômes positifs mais exposent davantage aux effets neurologiques, tandis que les atypiques sont efficaces sur les symptômes négatifs et présentent moins de risques d’effets neurologiques.

Compléments

• Les neuroleptiques peuvent agir contre les symptômes positifs, notamment l’agitation, les délires et les hallucinations, ou contre les symptômes déficitaires, tels que l’indifférence, le repli sur soi et l’émoussement affectif.

💡 Astuce mémo

Conventionnels : D2 ; atypiques : D2 et 5HT2.

📖 12. Administration et indications des antipsychotiques

★ À maîtriser

• Les antipsychotiques peuvent être administrés par voie orale ou sous forme injectable intramusculaire à libération prolongée, avec une durée d’action allant d’une semaine à trois mois.

• Les fréquences d’administration intramusculaire prolongée citées sont :

  • halopéridol : toutes les 4 semaines
  • zuclopenthixol : toutes les 2 à 4 semaines
  • rispéridone : toutes les 2 semaines
  • palipéridone Xeplion : tous les mois
  • palipéridone Trevicta : tous les 3 mois

Compléments

• Les indications psychiatriques des antipsychotiques comprennent les troubles psychotiques aigus ou chroniques, notamment les bouffées délirantes, les épisodes maniaques, la schizophrénie et les troubles schizo-affectifs ; la quétiapine est aussi citée dans la dépression.

• Les indications non psychiatriques comprennent :

  • les algies rebelles et intenses
  • la préparation à l’anesthésie
  • les nausées et vomissements
  • les hoquets rebelles
  • la maladie des tics
  • les mouvements anormaux

📖 13. Effets indésirables et surveillance

★ À maîtriser

• Le blocage des récepteurs D2 centraux produit l’effet antipsychotique ainsi que des effets extrapyramidaux et neuroendocriniens, tandis que leur blocage périphérique produit une action antiémétique.

📌 Le syndrome malin des neuroleptiques est une urgence vitale caractérisée par une hyperthermie, une contracture musculaire et une confusion, qui impose l’arrêt immédiat du neuroleptique.

• Les effets indésirables des neuroleptiques comprennent sédation, baisse de vigilance, convulsions, effets extrapyramidaux, troubles endocriniens, agranulocytose, hépatotoxicité, photosensibilité, effets oculaires, effets anticholinergiques, hypotension, tachycardie, allongement du QT, prise de poids, hyperglycémie et hyperlipidémie.

📌 L’allongement du QT favorise les torsades de pointe, trouble du rythme pouvant entraîner une fibrillation ventriculaire et un arrêt cardiaque ; l’hypokaliémie et la bradycardie favorisent également ce trouble.

📌 La clozapine est indiquée dans la schizophrénie résistante et la psychose de la maladie de Parkinson, et impose une surveillance de la numération formule sanguine en raison du risque d’agranulocytose.

• Sous clozapine, les polynucléaires neutrophiles sont surveillés chaque semaine pendant les 18 premières semaines, chaque mois pendant les 34 semaines suivantes, toutes les 12 semaines à partir d’un an, puis une fois par an à partir de deux ans sans antécédent de neutropénie.

📌 Les précautions et surveillances sous neuroleptiques comprennent la vigilance en cas de glaucome aigu, d’adénome prostatique ou de pathologie cardiaque, la surveillance des patients épileptiques, une NFS sous clozapine et un ECG à l’instauration du traitement.

📌 Le suivi des neuroleptiques comprend la surveillance du poids, de la glycémie, de la pression artérielle, du bilan lipidique, de la constipation, de la rétention urinaire et des effets extrapyramidaux.

Compléments

• Le blocage des récepteurs 5HT2 contribue aux effets antid déficitaire, anxiolytique et régulateur de l’humeur, avec moins d’effets extrapyramidaux.

• Le blocage des récepteurs muscariniques provoque des effets anticholinergiques centraux, comme les troubles de mémoire et la confusion, et périphériques, comme la constipation, la mydriase et la sécheresse buccale.

• Le blocage des récepteurs H1 est associé à la sédation et à la prise de poids, tandis que le blocage des récepteurs α1-adrénergiques est associé à l’hypotension orthostatique, à la somnolence et aux vertiges.

📌 La quétiapine inhibe la recapture de la noradrénaline et présente ainsi un effet antidépresseur ; sa forme LP à 150 à 300 mg par jour peut être associée à un autre antidépresseur pour augmenter l’efficacité du traitement des épisodes dépressifs majeurs.

• Les effets extrapyramidaux des neuroleptiques peuvent être limités par des antiparkinsoniens anticholinergiques, la constipation par des laxatifs osmotiques, la sécheresse oculaire par des larmes artificielles, la sécheresse buccale par des stimulants de la salivation et l’hypotension orthostatique par un alpha-stimulant.

📌 Les neuroleptiques peuvent interagir avec les médicaments allongeant le QT, les antiparkinsoniens agonistes dopaminergiques tels que la lévodopa et l’alcool.

• La rémission est rapportée dans plus de 20 % des cas de schizophrénie et une résistance aux antipsychotiques dans 30 % des cas.

💡 Astuce mémo

Blocage des récepteurs → effets extrapyramidaux, anticholinergiques, sédatifs ou cardiovasculaires.

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des antipsychotiques