★ À maîtriser
Les antithrombotiques préviennent ou traitent les pathologies thrombotiques et peuvent être utilisés seuls ou en association selon l’indication.
Les indications artérielles comprennent le syndrome coronaire aigu, l’accident vasculaire cérébral ischémique et l’artériopathie des membres inférieurs.
Les indications veineuses comprennent les épisodes aigus de maladie thromboembolique veineuse, notamment la phlébite et l’embolie pulmonaire, ainsi que la prévention en situation à risque.
📌 Les antiplaquettaires agissent sur les plaquettes et empêchent la formation du clou plaquettaire, les anticoagulants agissent sur les protéines de coagulation et empêchent la formation ou l’extension du caillot plasmatique, tandis que les thrombolytiques lysent le caillot de fibrine formé.
Compléments
Plaquettes, coagulation, fibrine : trois cibles distinctes
★ À maîtriser
Les trois cibles des antiplaquettaires sont :
L’inhibition antiplaquettaire persiste jusqu’à la fin de vie de la plaquette, soit 5 à 10 jours, et peut donc se maintenir plusieurs jours après l’arrêt du traitement.
L’aspirine est indiquée en prévention primaire chez les patients à risque cardiovasculaire élevé et en prévention secondaire après un AVC ou un syndrome coronaire aigu.
Le clopidogrel est utilisé avec l’aspirine dans les syndromes coronaires aigus et en prévention primaire ou secondaire de la thrombose artérielle en cas de contre-indication à l’aspirine.
📌 Le prasugrel est indiqué avec l’aspirine pour prévenir les événements athérothrombotiques chez les patients ayant un syndrome coronaire aigu traité par intervention coronaire percutanée, mais il est contre-indiqué en cas d’antécédent d’AVC ou d’AIT.
Compléments
Lors d’une lésion vasculaire, les plaquettes s’activent puis s’agrègent entre elles pour former le clou plaquettaire.
L’aspirine inhibe la voie de la cyclooxygénase, le clopidogrel et le ticagrelor inhibent les récepteurs plaquettaires de l’ADP, et le dipyridamole inhibe les phosphodiestérases.
L’association d’antiplaquettaires produit une synergie d’action.
Les autres indications de l’aspirine citées sont la pré-éclampsie et la thrombocytémie.
La posologie d’aspirine est de 75 à 160 mg par jour par voie orale, avec une voie intraveineuse possible en urgence lors d’un syndrome coronaire aigu.
Le clopidogrel est administré par voie orale à une dose de charge de 300 à 600 mg, puis à une dose d’entretien de 75 mg par jour.
Le prasugrel appelle des précautions d’emploi chez les patients de plus de 75 ans ou de moins de 60 kg.
Le ticagrelor est administré par voie orale à une dose de charge de 180 mg, puis à 90 mg deux fois par jour jusqu’à 12 mois.
★ À maîtriser
📌 L’effet anticoagulant de l’HNF est variable entre individus et nécessite une adaptation biologique en traitement curatif, tandis que les HBPM ont un effet plus prévisible et sont généralement administrées à dose fixe, ajustée au poids en traitement curatif.
Compléments
📌 L’héparine non fractionnée a une demi-vie de 90 minutes, tandis que celle des héparines de bas poids moléculaire est de 3 à 4 heures et celle du fondaparinux de 15 heures.
L’HNF est éliminée par le système réticulo-endothélial et les reins, tandis que les HBPM sont éliminées préférentiellement par les reins et le fondaparinux exclusivement par les reins.
Le fondaparinux a un effet prévisible, est administré une fois par jour sans surveillance biologique habituelle et présente un risque d’accumulation en cas d’insuffisance rénale.
Les héparines non fractionnées comprennent l’héparine sodique administrée par voie intraveineuse et l’héparine calcique administrée par voie sous-cutanée.
HNF : effet variable ; HBPM : effet prévisible ; fondaparinux : élimination rénale exclusive
★ À maîtriser
📌 Une injection intramusculaire ne doit jamais être réalisée chez un patient traité par anticoagulant, quel que soit l’anticoagulant.
📌 En cas d’insuffisance rénale modérée ou sévère, les HBPM requièrent des précautions d’emploi et une surveillance biologique, avec dosage anti-Xa et éventuellement réduction des posologies, tandis que le fondaparinux à dose curative est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale sévère.
Compléments
📌 Lors de la purge d’une seringue d’héparine, l’aiguille doit toujours être dirigée vers le bas afin d’éviter que l’héparine ne coule le long de la seringue et provoque un hématome au point d’injection sous-cutanée.
En prévention chirurgicale à risque faible, les héparines de bas poids moléculaire sont administrées à raison de 2 000 à 3 000 UI par 24 heures pendant quelques jours.
En prévention chirurgicale à risque élevé, les HBPM ou le fondaparinux à 2,5 mg sont administrés à raison de 4 000 à 5 000 UI par 24 heures jusqu’à 35 jours.
En prévention en milieu médical, les HBPM ou le fondaparinux à 2,5 mg sont administrés à raison de 4 000 à 5 000 UI par 24 heures jusqu’à 14 jours.
Pour traiter une thrombose veineuse profonde, une embolie pulmonaire ou un syndrome coronaire aigu, les schémas à une injection quotidienne utilisent 175 UI anti-Xa/kg/24 h pour Fraxodi® ou Innohep®, 150 UI/kg/24 h pour Lovenox®, 7,5 mg/24 h d’Arixtra® pour la TVP ou l’EP et 2,5 mg/24 h d’Arixtra® pour le SCA.
📌 La surveillance plaquettaire pour dépister une thrombopénie induite par l’héparine est réalisée deux fois par semaine chez les patients à risque, notamment tous ceux traités par héparine sodique ou calcique et ceux traités par HBPM après chirurgie ou traumatisme.
★ À maîtriser
Les AVK bloquent dans le foie le cycle de régénération de la vitamine K.
Le contrôle de l’INR est effectué tous les 2 à 3 jours jusqu’à l’équilibre, puis une fois par semaine, une fois tous les 15 jours et enfin une fois par mois.
Le risque hémorragique des AVK augmente lorsque l’INR dépasse 4,0 à 5,0 et chez les patients âgés, présentant des comorbidités multiples ou des interactions médicamenteuses, notamment durant la période d’initiation.
La vitamine K, par voie orale ou intraveineuse, est l’antidote des AVK, et des concentrés de facteurs sont indiqués en cas de saignement grave.
Pour une prothèse valvulaire mécanique, la cible d’INR est de 3,0 (intervalle 2,5 à 3,5) ou de 3,5 (intervalle 3,0 à 4,0), selon le type, le nombre et la localisation de la valve.
Compléments
📌 La fréquence élevée des contrôles de l’INR doit être reprise lors d’une pathologie intercurrente ou de toute modification du traitement.
L’équilibre des AVK dépend peu du rôle de l’alimentation, et le patient doit être informé et éduqué sur son traitement.
Les saignements sous AVK constituent la première cause de mortalité iatrogène et sont associés à 5 000 à 6 000 décès par an en France ainsi qu’à des milliers d’hospitalisations annuelles.
Pour prévenir les thromboses veineuses après une chirurgie à haut risque, la cible d’INR est de 2,0 à 3,0, avec une cible de 2,5.
Le traitement des thromboses veineuses et des embolies pulmonaires par AVK dure 3 à 6 mois ou davantage.
La prévention au long cours par AVK concerne notamment les prothèses valvulaires mécaniques, la fibrillation auriculaire et les cardiopathies valvulaires.
★ À maîtriser
📌 Le dabigatran cible le facteur IIa (thrombine), tandis que le rivaroxaban et l’apixaban ciblent le facteur Xa.
Le dabigatran est éliminé à 80 % par voie rénale sous forme inchangée, le rivaroxaban à un tiers par voie rénale sous forme inchangée et l’apixaban à 25 % par voie rénale sous forme inchangée.
Les trois AOD sont indiqués pour prévenir les AVC et les embolies systémiques en cas de fibrillation atriale, ainsi que pour prévenir la maladie thromboembolique veineuse pendant 10 à 35 jours après une prothèse totale de genou ou de hanche.
📌 Par rapport aux AVK, les AOD entraînent moins de saignements intracrâniens mais un peu plus de saignements gastro-intestinaux.
Compléments
Après administration orale, l’absorption du dabigatran est de 6,5 %, celle du rivaroxaban de 80 % et celle de l’apixaban de 50 %; l’absorption du rivaroxaban est meilleure avec un repas.
La demi-vie est de 7 à 17 heures pour le dabigatran, de 7 à 11 heures pour le rivaroxaban et de 8 à 15 heures pour l’apixaban.
Les interactions citées du dabigatran concernent les inhibiteurs de P-gp, dont l’amiodarone et le vérapamil, tandis que celles du rivaroxaban et de l’apixaban concernent les antifongiques azolés et les inhibiteurs de protéases du VIH.
L’idarucizumab est l’antidote du dabigatran; l’andexanet® est mentionné comme antidote en cours pour le rivaroxaban et l’apixaban.
Les formes et posologies fixes citées sont des gélules de dabigatran à 75, 110 ou 150 mg prises une ou deux fois par jour, des comprimés de rivaroxaban à 10, 15 ou 20 mg pris une ou deux fois par jour selon l’indication, et des comprimés d’apixaban à 2,5 ou 5 mg pris deux fois par jour.
Le rivaroxaban et l’apixaban sont indiqués pour traiter une thrombose veineuse ou une embolie pulmonaire pendant 3 à 6 mois, tandis que le dabigatran n’est pas remboursé en France pour cette indication.
Le rivaroxaban et l’apixaban peuvent prévenir la récidive de la maladie thromboembolique veineuse après les six premiers mois de traitement, tout comme le dabigatran.
Les AOD ne nécessitent pas de surveillance biologique habituelle sauf en situation d’urgence, et le patient doit conserver une carte dans son portefeuille.
★ À maîtriser
Les thrombolytiques, aussi appelés fibrinolytiques, sont des médicaments d’urgence qui détruisent le caillot fibrino-plaquettaire formé.
Les situations graves citées sont : l’infarctus du myocarde avec HNF et aspirine si l’angioplastie n’est pas possible, l’AVC ischémique dans les heures suivant les premiers signes cliniques, l’embolie pulmonaire grave avec instabilité hémodynamique
Les thrombolytiques exposent à un risque majeur d’hémorragie intracérébrale.
Compléments
Lyse du caillot → risque hémorragique intracérébral
★ À maîtriser
Tous les antithrombotiques exposent à des saignements, notamment cutanéo-muqueux et à des hématomes; la confusion et les maux de tête sont aussi des signes d’alerte à rechercher.
Le patient doit être informé du bénéfice de prévention des accidents thrombotiques et du risque hémorragique du traitement, et éduqué à reconnaître les signes d’alerte.
📌 Les schémas prescrits de posologie, d’administration et de surveillance biologique doivent être respectés, notamment les doses, les heures d’administration et les heures de prélèvement.
📌 Une symptomatologie hémorragique, une suspicion de thrombose ou un surdosage ou sous-dosage des héparines ou des AVK doit être signalé au prescripteur.
Compléments
📌 L’oubli de prises augmente le risque thrombotique, et aucune automédication ne doit être entreprise sans avis d’un professionnel de santé.
📌 Pour un examen d’hémostase, le tube à bouchon bleu est prélevé en premier ou juste après le tube de purge, et la demande précise l’anticoagulant, sa posologie, les heures de prise et l’heure du prélèvement.
Le personnel infirmier joue un rôle majeur dans la surveillance des patients traités par antithrombotiques.
La réduction de la iatrogénie médicamenteuse des antithrombotiques constitue un objectif commun aux professionnels de santé.
Cibles des antithrombotiques
| Classe | Cible | Effet |
|---|---|---|
| Antiplaquettaires | Plaquettes | Empêchent le clou plaquettaire |
| Anticoagulants | Protéines de coagulation | Empêchent la formation ou l’extension du caillot plasmatique |
| Thrombolytiques | Caillot de fibrine formé | Lysent le caillot |
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1. Parmi les propositions suivantes concernant les indications artérielles des antithrombotiques, la(les)quelle(s) est(sont) exacte(s) ?
2. Les indications veineuses des antithrombotiques comprennent :
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Quel est l’objectif des antithrombotiques ?
Prévenir ou traiter les pathologies thrombotiques.
Quelles pathologies artérielles constituent des indications des antithrombotiques ?
Le syndrome coronaire aigu, l’accident vasculaire cérébral ischémique et l’artériopathie des membres inférieurs.
Quelles situations veineuses justifient les antithrombotiques ?
Les épisodes aigus de maladie thromboembolique veineuse et la prévention en situation à risque.
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