Fiche de révision : Bronchopneumopathie chronique obstructive

📋 Plan du Cours

1. Définitions et critères diagnostiques
2. Bronchite chronique et emphysème
3. Diagnostics différentiels et sévérité
4. Épidémiologie et facteurs de risque
5. Histoire naturelle et pronostic
6. Diagnostic fonctionnel et clinique
7. Imagerie, biologie et comorbidités
8. Traitement de fond
9. Exacerbation : diagnostic et gravité
10. Traitement et suivi des exacerbations

📖 1. Définitions et critères diagnostiques

🔑 Notions clés & Définitions

• BPCO : Maladie respiratoire chronique fréquente, prévenable et traitable, définie par des symptômes respiratoires chroniques associés à un trouble ventilatoire obstructif persistant après bronchodilatateur.
• Trouble ventilatoire obstructif : Défini par un rapport VEMS/CVF inférieur à 0,7, mesuré après bronchodilatateur dans la BPCO.
• Exacerbation aiguë de BPCO : Aggravation de la dyspnée, de la toux et/ou des expectorations sur moins de 14 jours, pouvant s’accompagner de tachypnée ou de tachycardie.

📝 Points essentiels

• La confirmation spirométrique de la BPCO repose sur une spirométrie à l’état stable avec mesure du VEMS et de la CVF avant puis après administration d’un bronchodilatateur.

💡 Astuce mémo

BPCO = symptômes chroniques + obstruction persistante, contrairement à une obstruction réversible

📖 2. Bronchite chronique et emphysème

🔑 Notions clés & Définitions

• Bronchite chronique : Définie cliniquement par une toux productive quotidienne ou quasi quotidienne durant au moins 3 mois par an pendant au moins 2 années consécutives.
• Emphysème : Élargissement anormal et permanent des espaces aériens distaux avec destruction des parois alvéolaires, sans fibrose associée.

📝 Points essentiels

• L’emphysème peut être centro-lobulaire, pan-lobulaire ou paraseptal.

💡 Astuce mémo

Bronchite = clinique ; emphysème = anatomopathologie

📖 3. Diagnostics différentiels et sévérité

📝 Points essentiels

📌 L’asthme se caractérise typiquement par une obstruction bronchique totalement ou presque totalement réversible, tandis que la BPCO se caractérise par une obstruction non complètement réversible.

📌 Une réversibilité significative du TVO correspond à une augmentation du VEMS de plus de 200 mL et de plus de 12 % par rapport à la valeur initiale.

• Les grades GOLD selon le VEMS post-bronchodilatateur sont:
  • GOLD 1 : VEMS supérieur ou égal à 80 %
  • GOLD 2 : VEMS de 50 à 79 %
  • GOLD 3 : VEMS de 30 à 49 %
  • GOLD 4 : VEMS inférieur à 30 %

📌 Le phénotype exacerbateur fréquent est défini par plus de 2 exacerbations par an ou au moins une exacerbation nécessitant une hospitalisation et classe le patient dans le groupe E.

💡 Astuce mémo

BPCO persistante, asthme réversible

📖 4. Épidémiologie et facteurs de risque

★ À maîtriser

• En France, la BPCO concerne 5 à 10 % des personnes de plus de 45 ans, soit environ 2,5 à 3,5 millions de sujets.

• Le tabac est le principal facteur de risque de BPCO en France et plus de 80 % des patients atteints y sont fumeurs.

Compléments

• Les expositions professionnelles aux aérocontaminants sont incriminées dans au moins 15 % des BPCO.

• Le déficit en alpha-1 antitrypsine favorise un emphysème pan-lobulaire, particulièrement fréquent, précoce et grave en cas de tabagisme actif associé.

💡 Astuce mémo

Tabac et expositions → obstruction bronchique et emphysème

📖 5. Histoire naturelle et pronostic

★ À maîtriser

• L’arrêt de l’exposition aux facteurs de risque ralentit le déclin accéléré du VEMS, mais ne permet pas de récupérer la fonction respiratoire déjà perdue.

• Les principaux facteurs pronostiques sont: le VEMS post-bronchodilatateur, la distension, l’altération de la diffusion alvéolo-capillaire, la dyspnée, la dénutrition, les comorbidités, les exacerbations, la capacité d’exercice

Compléments

• L’index BODE associe:

  • l’indice de masse corporelle
  • le VEMS
  • la dyspnée mMRC
  • le test de marche de 6 minutes

• Les trois principales causes de mortalité sont:

  • les accidents ischémiques cardiaques ou neurologiques
  • le cancer bronchique
  • l’insuffisance respiratoire aiguë

💡 Astuce mémo

Déclin du VEMS et exacerbations → handicap, insuffisance respiratoire et mortalité

📖 6. Diagnostic fonctionnel et clinique

★ À maîtriser

• La spirométrie réalisée en dehors d’une exacerbation confirme le diagnostic, aide au diagnostic différentiel avec l’asthme, évalue la sévérité, participe au choix thérapeutique et contribue à l’évaluation pronostique.

• La distension pulmonaire est définie par une capacité pulmonaire totale supérieure à 120 % de la valeur prédite et un rapport volume résiduel/capacité pulmonaire totale supérieur à 30 %.

Compléments

• Une valeur de DLCO inférieure à 70 % de la valeur prédite est considérée comme pathologique et reflète une diminution de la surface d’échanges gazeux disponible.

• Le test de marche de 6 minutes est une épreuve sous-maximale utilisée dans le suivi de la BPCO, et la distance habituelle est d’environ 500 mètres en 6 minutes de marche rapide à 5 km/h.

💡 Astuce mémo

Évoquer cliniquement → confirmer par spirométrie → évaluer par les EFR

📖 7. Imagerie, biologie et comorbidités

📝 Points essentiels

• La radiographie thoracique n’a pas d’intérêt pour le diagnostic positif de la BPCO, mais peut montrer une distension thoracique et une hyperclarté pulmonaire.

• La tomodensitométrie thoracique n’est pas systématique, mais elle caractérise l’emphysème, recherche des bronchectasies, dépiste le cancer broncho-pulmonaire et identifie des calcifications coronaires.

• Les principales comorbidités sont:

  • les affections cardiovasculaires
  • le cancer bronchique
  • la dénutrition ou l’obésité
  • le déconditionnement musculaire
  • l’anémie
  • l’anxiété ou la dépression
  • l’ostéoporose

💡 Astuce mémo

Radiographie oriente ; scanner caractérise

📖 8. Traitement de fond

★ À maîtriser

• Le traitement médicamenteux de la BPCO débute par un bronchodilatateur, puis peut être intensifié en bithérapie et éventuellement en trithérapie selon la persistance des symptômes ou des exacerbations.

• Le sevrage tabagique total et définitif est la seule mesure qui modifie de façon certaine l’histoire naturelle de la BPCO.

• Les corticostéroïdes inhalés ne doivent pas être utilisés en monothérapie dans la BPCO et peuvent être associés à un bronchodilatateur de longue durée d’action chez les patients ayant au moins 2 exacerbations annuelles malgré un traitement bronchodilatateur régulier.

• La réadaptation respiratoire comprend:

  • l’aide au sevrage tabagique
  • l’optimisation du traitement pharmacologique
  • le réentraînement à l’exercice
  • la kinésithérapie de drainage bronchique
  • la prise en charge psychosociale
  • l’éducation thérapeutique
  • la prise en charge nutritionnelle

Compléments

• Les vaccinations recommandées sont:
  • la grippe
  • le pneumocoque
  • la COVID-19

💡 Astuce mémo

Sevrage tabagique → bronchodilatateur → bithérapie → trithérapie si nécessaire

📖 9. Exacerbation : diagnostic et gravité

📝 Points essentiels

• Les critères de gravité ou d’hospitalisation comprennent:

  • les signes de détresse respiratoire aiguë
  • l’aggravation rapide des symptômes
  • l’absence de réponse au traitement initial
  • la fragilité
  • l’absence de soutien à domicile
  • les comorbidités importantes

• Les principaux agents infectieux sont:

  • grippe
  • VRS
  • SARS-CoV-2
  • rhinovirus
  • adénovirus
  • Haemophilus influenzae
  • Streptococcus pneumoniae
  • Moraxella catarrhalis

📌 Une aggravation de la dyspnée chez un patient atteint de BPCO doit être distinguée d’une pneumonie, d’un œdème pulmonaire, d’une embolie pulmonaire ou d’un pneumothorax, car ces diagnostics nécessitent des traitements spécifiques.

💡 Astuce mémo

Aggravation en moins de 14 jours → recherche de gravité, cause et diagnostics différentiels

📖 10. Traitement et suivi des exacerbations

★ À maîtriser

• Les bronchodilatateurs inhalés sont le traitement essentiel de l’exacerbation, avec des bêta-2-agonistes de courte durée d’action en première intention, seuls ou associés à un anticholinergique de courte durée d’action.

• Les antibiotiques sont indiqués en cas d’expectoration franchement purulente, de BPCO très sévère avec VEMS inférieur à 30 % de la valeur prédite ou de signes cliniques de gravité.

• L’oxygène est titré pour maintenir une SpO2 comprise entre 88 et 92 %, avec une surveillance gazométrique en cas d’hypercapnie.

• La ventilation mécanique, en première intention non invasive, est indiquée en cas d’acidose respiratoire avec un pH inférieur à 7,35.

Compléments

📌 Chez les patients hospitalisés, la corticothérapie systémique peut être prescrite à raison de 30 à 40 mg par jour pendant 5 jours, sans décroissance progressive.

• 🔄 Le suivi après exacerbation comprend:
  1. Consulter le médecin traitant dans la semaine
  2. Réaliser une réévaluation clinique et fonctionnelle à distance
  3. Proposer une réadaptation respiratoire dans les 90 jours après hospitalisation

💡 Astuce mémo

Bronchodilatateurs → antibiotiques selon indication → oxygène titré → ventilation si acidose

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison BPCO et asthme