★ À maîtriser
📌 La cirrhose compensée est souvent asymptomatique, tandis que la cirrhose décompensée se manifeste notamment par une ascite, une hémorragie digestive, un ictère ou une encéphalopathie.
Compléments
La cirrhose est la 12e cause de mortalité dans le monde et a entraîné environ 1,32 million de décès dans le monde en 2017.
En Europe, la cirrhose est la principale indication de transplantation hépatique, avec 5 500 transplantations par an.
En Occident, les principales étiologies de la cirrhose sont l’alcool, le VHC, le VHB et l’obésité, tandis qu’au Maroc sont citées le VHC, le VHB et l’obésité.
La morbidité et la mortalité à un an de la cirrhose varient de 1 à 57 %.
★ À maîtriser
À l’examen macroscopique, le foie cirrhotique est dur, à bord inférieur tranchant et à surface irrégulière.
Les trois lésions microscopiques fondamentales sont :
Compléments
📌 Les nodules cirrhotiques sont des micronodules s’ils mesurent moins de 3 mm et des macronodules s’ils mesurent plus de 3 mm.
Le volume du foie cirrhotique peut être :
La fibrose annulaire forme des septa reliant les espaces portes entre eux et aux veines centrolobulaires, et entoure complètement les nodules.
Les nodules de régénération sont des îlots d’hépatocytes entourés de fibrose, avec des travées épaissies et une perte de la disposition radiaire.
★ À maîtriser
Les étiologies fréquentes citées sont :
Une agression chronique du foie provoque une inflammation et une nécrose des hépatocytes, puis l’activation des cellules étoilées et leur transformation en myofibroblastes, ce qui favorise le dépôt excessif de matrice extracellulaire et la fibrose.
Compléments
Les autres étiologies citées sont : les hépatites auto-immunes, la cholangite biliaire primitive, la cholangite sclérosante primitive ou secondaire, la maladie de Wilson, l’hémochromatose, le déficit en alpha1-antitrypsine, les médicaments
Les cellules étoilées quiescentes se trouvent dans l’espace de Disse et stockent la vitamine A.
La matrice extracellulaire déposée au cours de la fibrogenèse comprend notamment les collagènes I et III, tandis que sa destruction diminue.
★ À maîtriser
📌 La cirrhose compensée peut être découverte fortuitement ou devant des symptômes non spécifiques, tandis que la cirrhose décompensée est révélée par des complications telles que l’ictère, l’ascite, l’hémorragie digestive ou l’encéphalopathie hépatique.
Compléments
Les signes d’insuffisance hépatocellulaire comprennent :
Les signes d’hypertension portale comprennent :
Un taux de prothrombine inférieur à 70 % et une numération plaquettaire inférieure à 150 000 sont des anomalies biologiques citées dans la cirrhose.
L’échographie peut montrer un foie dysmorphique, à contours bosselés et échostructure hétérogène, avec atrophie du lobe droit et hypertrophie des lobes gauche et caudé.
Les signes échographiques d’hypertension portale comprennent :
Selon la règle des 5 du FibroScan, une valeur inférieure à 10 kPa permet d’écarter une maladie hépatique sévère, une valeur supérieure à 15 kPa aide à la diagnostiquer et une valeur inférieure à 20 kPa aide à écarter de grosses varices œsophagiennes.
La biopsie hépatique peut confirmer le diagnostic histologique et orienter l’étiologie, mais elle est invasive et expose notamment à la douleur, à l’hémorragie et à une erreur d’échantillonnage.
L’endoscopie œso-gastro-duodénale recherche des varices œsophagiennes ou gastriques et une gastropathie d’hypertension portale.
Le bilan étiologique recherche notamment :
La biopsie hépatique peut être réalisée par voie transpariétale ou par voie transjugulaire en cas de troubles de l’hémostase.
La ponction biopsie expose à des douleurs chez 30 % des patients, à une hémorragie dans moins de 1 % des cas et à une mortalité inférieure à 0,33 %.
★ À maîtriser
Les scores pronostiques cités sont Child-Pugh, MELD et ALBI; MELD utilise l’INR, la créatinine et la bilirubine, tandis qu’ALBI utilise l’albumine et la bilirubine.
Le score de Child-Pugh prend en compte :
La mortalité annuelle rapportée est de 1 % au stade 1, de 3 à 4 % au stade 2, de 20 % au stade 3 et de 57 % au stade 4.
Compléments
Les classes de Child-Pugh sont A pour un score de 5 à 6, B pour 7 à 9 et C pour 10 à 15.
La malnutrition et la sarcopénie sont des facteurs indépendants de survie chez le patient cirrhotique.
★ À maîtriser
L’ascite marque un tournant évolutif de la maladie hépatique et se manifeste par un syndrome d’épanchement liquidien intrapéritonéal.
L’encéphalopathie hépatique regroupe les troubles neurologiques ou neuropsychiatriques associés à une atteinte du foie et/ou à un shunt porto-systémique.
Le carcinome hépatocellulaire est le cancer primitif du foie le plus fréquent et se développe le plus souvent sur un foie cirrhotique.
Compléments
📌 Une infection du liquide d’ascite est recherchée lorsque les polynucléaires neutrophiles dépassent 250 éléments/mm³.
L’encéphalopathie hépatique clinique concerne 30 à 45 % des patients cirrhotiques et l’encéphalopathie hépatique minimale en concerne 20 à 80 %.
L’hyperammoniémie et l’inflammation systémique participent à la physiopathologie de l’encéphalopathie hépatique.
📌 Le dépistage du carcinome hépatocellulaire chez le patient cirrhotique repose sur une échographie abdominale et un dosage de l’alpha-fœtoprotéine tous les 6 mois.
★ À maîtriser
Les objectifs du traitement de la cirrhose sont de ralentir la progression, voire d’obtenir une régression, de prévenir les complications et d’améliorer la qualité de vie et l’état nutritionnel.
Le traitement étiologique comprend les antiviraux directs pour la cirrhose post-VHC, les analogues pour la cirrhose post-VHB, les mesures hygiéno-diététiques, l’activité physique et la réduction pondérale pour la cirrhose métabolique, et le sevrage pour la cirrhose alcoolique.
Pour une ascite non infectée, la prise en charge comprend un régime hyposodé à 5 g de sel par jour, la spironolactone à 75–400 mg et le furosémide à 40–160 mg, avec surveillance clinique et biologique.
Le traitement symptomatique de l’encéphalopathie hépatique comprend le lactulose par voie orale ou en lavement, à raison de 15 à 45 ml par jour par voie orale pour obtenir 2 à 3 selles liquides par jour.
Compléments
La prévention infectieuse comprend les vaccinations contre les hépatites A et B, le pneumocoque et l’Haemophilus influenzae tous les 3 à 5 ans, ainsi que la vaccination annuelle contre la grippe.
Les traitements étiologiques cités comprennent les corticoïdes et immunosuppresseurs pour l’hépatite auto-immune, l’AUDC pour la cholangite biliaire primitive, les saignées pour l’hémochromatose et les chélateurs du cuivre pour la maladie de Wilson.
En cas d’ascite infectée, le traitement antibiotique cité est une céphalosporine de troisième génération, une quinolone ou de l’amoxicilline protégée pendant 5 à 7 jours, avec albumine à 1,5 g/kg à J1 et 1 g/kg à J3.
Pour une ascite réfractaire, des ponctions itératives sont réalisées avec perfusion de 8 g d’albumine par litre évacué si au moins 5 litres sont ponctionnés; un TIPS ou une transplantation hépatique peuvent aussi être envisagés.
La rifaximine à 1 100–1 200 mg par jour est indiquée en cas d’intolérance ou de non-réponse au lactulose.
Les facteurs déclenchants à rechercher comprennent :
La transplantation hépatique est notamment envisagée en cas de cirrhose décompensée avec Child-Pugh C10 ou MELD supérieur à 15, de petit carcinome hépatocellulaire, d’ascite réfractaire, de syndrome hépatorénal, d’infection du liquide d’ascite ou d’encéphalopathie spontanée.
★ À maîtriser
📌 La surveillance clinique recherche périodiquement les complications tous les 3 à 6 mois.
Compléments
📌 Une endoscopie haute est réalisée tous les 1 à 2 ans en l’absence de varices œsophagiennes.
La surveillance de la cirrhose alcoolique comprend la recherche régulière des cancers associés, notamment ORL et stomatologiques, ainsi que le suivi du sevrage.
La surveillance comprend aussi l’adaptation des médicaments et la prise en charge nutritionnelle.
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1. Quel ensemble de lésions caractérise la cirrhose, stade ultime d’une maladie chronique du foie ?
2. Un patient atteint de cirrhose développe une ascite et un ictère. À quel état de la cirrhose ces manifestations correspondent-elles ?
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Quels éléments caractérisent la cirrhose, stade ultime d’une maladie chronique du foie ?
Une fibrose, une distorsion de l’architecture vasculaire et des nodules de régénération.
Quels signes peuvent manifester une cirrhose décompensée ?
Une ascite, une hémorragie digestive, un ictère ou une encéphalopathie.
Quels caractères macroscopiques présente le foie cirrhotique ?
Il est dur, à bord inférieur tranchant et à surface irrégulière.
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