Fiche de révision : Cours sur la gestion d'urgence en anesthésie et réanimation

📋 Plan du Cours

1. Administration d’OCTAPLEX en perfusion IVSE
2. Précautions et risques liés à OCTAPLEX
3. Posologie d’OCTAPLEX selon AVK et AOD
4. SUGAMMADEX : décurarisation après rocuronium
5. SUGAMMADEX : précautions et surveillance respiratoire
6. ISOSORBIDE : OAP hypertensif et angor instable
7. NICARDIPINE : urgences hypertensives et dissection
8. URAPIDIL : HTA menaçant le pronostic vital
9. ADRENALINE : ACR adulte, enfant et choc
10. ACTILYSE : AVC ischémique et schéma d’administration
11. Induction et entretien anesthésique et curare

📖 1. Administration d’OCTAPLEX en perfusion IVSE

🔑 Notions clés & Définitions

• OCTAPLEX : Médicament de perfusion IVSE utilisé pour corriger un trouble de la coagulation en contexte urgent.
• Perfusion IVSE : Administration intraveineuse continue ou prolongée via une pompe, avec titration du débit selon la prescription.
• Préparation du produit : Étape de reconstitution et de mise en perfusion en respectant le matériel (ampoule/solvant, flacon, poche, pompe) et les délais.
• Surveillance des risques : Contrôle clinique et biologique pendant la perfusion pour détecter précocement une complication liée à la correction de la coagulation.

📝 Points essentiels

• La section fournie ne donne pas de schéma de préparation, ni de dose, ni de délai d’action pour OCTAPLEX en IVSE.
• La section fournie ne précise pas la durée d’action d’OCTAPLEX, ni les contre-indications ou précautions spécifiques.
• La section fournie ne mentionne pas le matériel exact (ampoule/solvant, flacon, poche, pompe) dédié à OCTAPLEX.
• La section fournie ne décrit pas les paramètres de monitorage à suivre pendant la perfusion d’OCTAPLEX.
• Tableau comparatif : OCTAPLEX (données absentes dans la source) vs autres médicaments de la page (ex. morphine) : la source fournit des délais/doses pour certains, mais pas pour OCTAPLEX.

📖 2. Précautions et risques liés à OCTAPLEX

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance hépatocellulaire sévère : Situation clinique où le foie ne peut plus assurer ses fonctions, rendant l’administration d’OCTAPLEX risquée.
• HTIC épilepsie non contrôlé : Association de signes neurologiques non maîtrisés qui augmente le risque de complications lors d’un traitement par OCTAPLEX.
• Hypovolémie : Diminution du volume circulant efficace qui peut aggraver l’état général et compliquer la prise en charge sous OCTAPLEX.
• Insuffisance rénale : Baisse de la fonction des reins pouvant modifier l’équilibre interne et augmenter les risques liés à l’administration.
• Syndrome occlusif : Obstruction digestive pouvant favoriser des complications, ce qui contre-indique ou impose une grande prudence avec OCTAPLEX.

📝 Points essentiels

• Ne pas utiliser OCTAPLEX en cas d’insuffisance hépatocellulaire sévère, d’HTIC avec épilepsie non contrôlée, d’hypovolémie, d’insuffisance rénale ou de syndrome occlusif.
• TC et HTIC épilepsie non contrôlé font partie des situations à risque nécessitant une éviction d’OCTAPLEX.
• Hypovolémie et insuffisance rénale augmentent le risque global et justifient l’absence d’utilisation d’OCTAPLEX.
• Syndrome occlusif = contexte où l’administration d’OCTAPLEX est contre-indiquée ou à éviter strictement.
• En cas de doute sur l’un des critères ci-dessus, la décision doit être revalidée avant toute administration d’OCTAPLEX.

💡 Astuce mémo

FOIE-NEURO-VOLEMIE-REIN-OCCLUSION : OCTAPLEX = NON si sévère (foie), non contrôlé (neuro), volume bas, rein atteint, occlusion.

📖 3. Posologie d’OCTAPLEX selon AVK et AOD

🔑 Notions clés & Définitions

• OCTAPLEX : Facteur de coagulation utilisé en urgence pour corriger un surdosage d’AVK ou d’AOD responsable d’un accident hémorragique.
• IVSE : Voie d’administration intraveineuse par perfusion continue, avec des paliers et une surveillance biologique selon le protocole.
• Surveillance anti-Xa : Contrôle biologique réalisé pour vérifier l’effet anticoagulant pendant la perfusion d’un traitement.
• Mix2Vial : Système de reconstitution permettant de préparer OCTAPLEX avec le solvant, en évitant les erreurs de manipulation.

📝 Points essentiels

• En phase aiguë (embolie artérielle extra-cérébrale, TVP/EP/IDM selon contexte), OCTAPLEX est indiqué en cas d’accident hémorragique lié à un surdosage d’AVK ou d’AOD.
• Prélever 4 mL correspond à 20 000 UI pour la préparation mentionnée dans le protocole.
• Administration IVSE : 20 UI/kg/h avec surveillance du dosage de l’anti-Xa 4 h après le début de la perfusion.
• Administration IVD : 50 UI/kg avec un maximum de 5 000 UI en IVD.
• Dilution IVSE : 50 cc de solution, puis dilution de 44 mL de NaCl 0,9% (selon le protocole de préparation).
• OCTAPLEX : flacon de 500 UI dans 20 mL, délai d’action 30 minutes, stabilité après reconstitution 8 h à température ambiante, et utilisation immédiate recommandée.

💡 Astuce mémo

AVK/AOD → HÉMORRAGIE : OCTAPLEX = 30 min d’action, anti-Xa à 4 h si IVSE.

📖 4. SUGAMMADEX : décurarisation après rocuronium

🔑 Notions clés & Définitions

• Reconstitution à température ambiante : Procédure de préparation où le produit est reconstitué à 8 h à température ambiante avant utilisation.
• Mix2Vial : Dispositif de reconstitution en deux parties permettant de transférer le solvant dans le flacon de poudre puis de prélever la solution.
• Débit maximal de perfusion : Limite de vitesse d’administration fixée à 8 mL/min pendant la perfusion.
• Surveillance du pouls : Contrôle clinique du pouls avant et pendant la perfusion pour détecter une augmentation nette nécessitant un ajustement.

📝 Points essentiels

• Reconstitution : 8 h à température ambiante avant administration.
• Administration IVSE par paliers de 30 min si la fréquence cardiaque ne s’augmente pas.
• Pour OCTAPLEX : V60 puis V120 puis V180 avec des paliers de 30 min (V60=60 mL/h, V120=120 mL/h, V180=180 mL/h).
• Dissolution : retourner le flacon avec Mix2Vial fixé, puis tourner doucement jusqu’à dissolution complète avant prélèvement.
• OCTAPLEX : débit initial maximal 8 mL/min et réduction/interruption en cas d’augmentation nette du pouls.
• Précaution : ne pas laisser le sang refluer dans la seringue pour éviter le risque de caillot de fibrine.

💡 Astuce mémo

Pouls = frein : si ça monte nettement, on baisse ou on stoppe.

📖 5. SUGAMMADEX : précautions et surveillance respiratoire

🔑 Notions clés & Définitions

• SUGAMMADEX : Agent de décurarisation utilisé après un bloc neuromusculaire induit par le rocuronium ou le vécuronium.
• Surveillance respiratoire : Contrôle renforcé de la fonction respiratoire après administration de SUGAMMADEX, car la reprise ventilatoire doit être vérifiée.
• Risque hémorragique sous AVK : Risque accru de saignement chez les patients sous troubles de l’hémostase, notamment sous AVK, nécessitant une vigilance particulière.
• INR indisponible : Situation où l’on applique une recommandation HAS basée sur le poids (25 UI/kg) faute de valeur d’INR exploitable.
• Flacons et traçabilité : Procédure de collage des étiquettes sur la fiche de traçabilité puis transmission à la pharmacie (fax 39 15) pour documenter la délivrance.

📝 Points essentiels

• Délai d’action du SUGAMMADEX : environ 3 minutes, avec une durée d’action adaptée à la décurarisation après rocuronium/vécuronium.
• Surveillance : prévoir une assistance respiratoire disponible et augmenter la surveillance de la fonction respiratoire après administration.
• Précaution majeure : risque hémorragique chez les patients avec troubles de l’hémostase, notamment sous AVK.
• Schéma de perfusion initial (si absence de réaction) : 1 mL/min (=60 mL/h) pendant 30 min puis 2 mL/min (=120 mL/h) pendant 30 min si pas d’augmentation du pouls.
• Si toujours absence de réaction : possibilité de passer à 3 mL/min (=180 mL/h) maximum, soit 75 UI/min.
• Limite hémorragies sous AVK : maximum 3 000 UI soit 120 mL ; si INR indisponible suivre HAS à 25 UI/kg.

💡 Astuce mémo

Respiration d’abord : « 3 minutes pour respirer » + « assistance prête ».

📖 6. ISOSORBIDE : OAP hypertensif et angor instable

🔑 Notions clés & Définitions

• Isosorbide : Dérivé nitré utilisé pour traiter l’OAP hypertensif et l’angor instable en améliorant la perfusion coronaire et la décharge cardiaque.
• OAP hypertensif : Œdème aigu du poumon survenant dans un contexte d’hypertension, nécessitant une prise en charge rapide pour réduire la surcharge et la dyspnée.
• Angor instable : Syndrome coronarien aigu caractérisé par une douleur thoracique non stable, nécessitant un traitement anti-ischémique immédiat.
• Nitrés : Médicaments vasodilatateurs dont l’action vise à diminuer la précharge et/ou la postcharge pour soulager l’ischémie et la congestion.

📝 Points essentiels

• La section cible l’usage de l’isosorbide dans l’OAP hypertensif et l’angor instable, avec un objectif anti-ischémique et de réduction de la surcharge.
• Les nitrés sont indiqués quand la priorité est de soulager rapidement l’ischémie et la congestion liées à ces situations aiguës.

💡 Astuce mémo

NITRÉS = “N” comme “Niveau de pression” : baisse la charge → OAP et angor s’apaisent.

📖 7. NICARDIPINE : urgences hypertensives et dissection

🔑 Notions clés & Définitions

• Nicardipine : Antihypertenseur administré en IV pour contrôler rapidement une urgence hypertensive.
• Urgences hypertensives : Situations cliniques où la pression artérielle doit être abaissée rapidement pour limiter les atteintes d’organes.
• Dissection aortique : Urgence vasculaire où la réduction tensionnelle rapide fait partie de la prise en charge.
• BAV 2e et 3e degrés : Troubles de conduction où la nicardipine peut être utilisée en attente de pose de pacemaker selon le contexte.

📝 Points essentiels

• Dose initiale : 6 mg toutes les 5 à 10 min selon la TA, avec objectif tensionnel individualisé.
• Présentation : ampoule de 0,2 mg dans 1 ml, à administrer en perfusion IV.
• Délai d’action : 2 à 5 minutes, avec adaptation des paliers.
• Durée d’action : 3 à 7 heures, utile pour anticiper la stabilité tensionnelle.
• Indication : BAV 2e et 3e degrés en attente de pose de PM.
• Précautions : VVP dédiée et ligne dédiée (KTC), et jamais de bolus.

💡 Astuce mémo

TA vite → paliers toutes 5–10 min (délai 2–5 min) ; pas de bolus, ligne dédiée.

📖 8. URAPIDIL : HTA menaçant le pronostic vital

🔑 Notions clés & Définitions

• Urapidil : Antihypertenseur utilisé en urgence pour traiter une HTA menaçant le pronostic vital.
• Perfusion IVL sur 20 minutes : Mode d’administration intraveineuse lente consistant à perfuser le médicament sur une durée de 20 minutes.
• Glucagon : Médicament utilisé en cas d’hypoglycémie sévère après l’administration IV de secours.
• Gluconate de calcium : Sel de calcium administré en urgence pour corriger une hyperkaliémie menaçante ou une hypocalcémie aiguë.
• Insuline en IVSE : Insuline administrée en perfusion continue intraveineuse pour traiter une acidocétose ou une hyperkaliémie.

📝 Points essentiels

• Urapidil : contre-indications/risques à connaître incluent thrombose veineuse ou artérielle aiguë, insuffisance rénale grave et antécédents de convulsions.
• Urapidil IVL : préparation en 100 mL (NaCl 0,9% ou G5%) puis perfusion sur 20 minutes.
• Urapidil enfant ≥ 1 an : 20 mg/kg/jour en IVL sur 20 minutes.
• Si pas de réaction dans les 10 minutes après glucagon : réaliser une injection IV.
• Glucagon hypoglycémie sévère : flacon 1 mg (1 mL) ; délai d’action 10 minutes ; durée d’action 3 à 6 minutes ; après réveil, donner des glucides per os.
• Glucagon : administration IM ou SC à 1 mg/mL ; chez l’enfant < 25 kg ou < 7 ans, posologie en IVL sur 20 minutes à 20 mg/kg/jour (selon schéma du cours).

💡 Astuce mémo

Ura-GLU-CA-INS : Urapidil puis secours hypoglycémie (glucagon), correction ionique (gluconate), puis contrôle métabolique (insuline).

📖 9. ADRENALINE : ACR adulte, enfant et choc

🔑 Notions clés & Définitions

• Adrénaline : Médicament utilisé en réanimation, notamment lors d’arrêts circulatoires et de situations de choc, avec des modalités d’administration spécifiques selon le contexte.
• RASS : Échelle clinique de sédation qui classe la profondeur de sédation et sert de repère pour ajuster une perfusion.
• Étomidate : Hypnotique à action rapide utilisé pour l’induction, avec un délai d’action très court et une durée brève.
• Kétamine : Analgésique et sédatif dissociatif utilisé pour l’analgésie, la sédation procédurale ou l’induction selon la dose.
• Propofol : Agent hypnotique à action rapide utilisé pour l’induction, avec des précautions importantes (notamment chez certains patients).

📝 Points essentiels

• Adrénaline IVSE : débuter à 10 μg/h (≈ 2 mL/h) puis ajuster l’objectif de sédation selon RASS -2/-3.
• Adrénaline IVSE : diluer 45 mL de NaCl 0,9% pour obtenir 50 mL au total (ampoule 250 μg/5 mL).
• Étomidate IVD : injecter avant le curare en cas d’IOT ; délai d’action ~30 s et durée ~4 à 6 min.
• Étomidate IVD : dose hypnotique à brève durée d’action avec ampoules 20 mg/10 mL (2 mg/mL) et préparation de 2 ampoules si besoin.
• Kétamine IVD : délai d’action 30–60 s et durée ~15 min ; risque d’effets psychodysleptiques → ambiance calme.
• Kétamine IVD (analgésie) : 0,3 à 0,5 mg/kg ; précautions en cas d’insuffisance cardiaque sévère et d’HTA ; préparation 50 mg/5 mL (5 mg/mL).

💡 Astuce mémo

Adrénaline = « Ajuste au RASS » ; Étomidate = « 30 s pour endormir » ; Kétamine = « 15 min d’analgésie/sédation » ; Propofol = « 5–10 min, attention aux contre-indications ».

📖 10. ACTILYSE : AVC ischémique et schéma d’administration

🔑 Notions clés & Définitions

• Altéplase : Médicament thrombolytique utilisé dans l’AVC ischémique pour restaurer la perméabilité vasculaire.
• AVC ischémique : Accident vasculaire cérébral dû à l’occlusion d’une artère cérébrale, pour lequel l’altéplase est indiquée selon critères.
• Bolus intraveineux : Administration IV rapide d’une partie de la dose, réalisée en une injection pour débuter le traitement.
• Perfusion intraveineuse 60 minutes : Administration IV continue de la dose restante sur une durée de 60 minutes après le bolus.
• Hypnovel : Nom de midazolam, utilisé comme hypnotique/sédatif dans les schémas d’induction et de sédation.

📝 Points essentiels

• Critères tension et glycémie : TA SYS >185 mm Hg ou TA DIAS >110 mm Hg et glycémie >400 mg/dl ou <50 mg/dl sont listés comme éléments à prendre en compte avant ACTILYSE.
• Dose totale recommandée : 0,9 mg d’altéplase/kg de poids corporel avec dose maximale de 90 mg.
• Répartition de dose : 10% de la dose totale en bolus intraveineux puis perfusion immédiate du reste.
• Durée de perfusion : la dose restante est perfusée sur 60 minutes.
• Préparation/administration : reconstitution puis administration IVSE, avec solvant et posologie précises selon le cas (Cf. Vidal).
• Schéma d’administration : bolus initial suivi immédiatement d’une perfusion continue, sans délai entre les deux étapes.

💡 Astuce mémo

0,9 mg/kg (max 90) → 10% bolus puis 60 min de perfusion : « 10% d’abord, 60 min ensuite ».

📖 11. Induction et entretien anesthésique et curare

🔑 Notions clés & Définitions

• Ventilation mécanique invasive : Mode de ventilation mécanique utilisant une interface invasive comme une sonde d’intubation ou une trachéotomie pour ventiler le patient.
• Ventilation mécanique non invasive : Mode de ventilation mécanique utilisant une interface non invasive comme un masque ou un masque laryngé pour assister la respiration.
• Mode contrôlé (VC) : Mode ventilatoire où le respirateur impose la ventilation et le patient n’assure pas la ventilation de façon significative.
• Mode assisté contrôlé (VAC) : Mode ventilatoire où le respirateur fournit une ventilation contrôlée tout en laissant une participation du patient sous contrôle.
• Mode assisté (VSAi) : Mode ventilatoire où la ventilation est déclenchée et ajustée avec une logique de pression, et la surveillance se fait sur le volume.

📝 Points essentiels

• Interfaces invasives : sonde d’intubation et trachéotomie, avec ventilation assistée ou contrôlée selon le mode.
• Interfaces non invasives : masque (VNI) et masque laryngé, avec ventilation mécanique sans dispositif invasif.
• Réglages du respirateur : VT, FR, PEP et FiO2.
• Surveillance en ventilation : pression de plateau Pplat et pression de crête Paw, avec risque de barotraumatisme.
• FiO2 correspond à la fraction d’oxygène du mélange gazeux, et l’air ambiant est à 21% de FiO2.
• Mode VC : le respirateur règle VT, FR, PEP, FiO2 et surveille Pplat et Paw.

💡 Astuce mémo

VC = Volume Contrôlé (tu règles le volume, tu surveilles les pressions).

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

OCTAPLEX : schémas selon indication (hémorragie AVK vs AOD)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre le délai d’action d’OCTAPLEX (30 minutes) avec sa stabilité après reconstitution (8h) : l’erreur peut conduire à une utilisation hors délai.
2. Oublier la surveillance du pouls pendant la perfusion d’OCTAPLEX : en cas d’augmentation nette, il faut réduire la vitesse ou interrompre.
3. Mélanger OCTAPLEX avec d’autres médicaments ou laisser le sang refluer dans la seringue : risque de coagulation/caillots de fibrine.
4. Prendre un schéma SUGAMMADEX comme une simple injection sans surveillance respiratoire : le cours impose assistance respiratoire disponible et surveillance accrue.
5. Confondre les schémas de perfusion d’OCTAPLEX IVSE (paliers V60/V120/V180) avec les schémas IVD/IVSE d’autres médicaments : ici le cours précise des paliers et un débit maximal 8 mL/min.
6. Croire que nicardipine se donne en bolus : le cours indique « jamais de bolus » et une titration par paliers.
7. Se tromper sur ACTILYSE : oublier le bolus initial (10% de la dose totale) puis la perfusion immédiate sur 60 minutes de la dose restante.

✅ Checklist Examen

1. OCTAPLEX : citer le délai d’action (30 minutes) et la stabilité après reconstitution (8h à température ambiante).
2. OCTAPLEX : décrire les précautions clés (pas de mélange, inspection visuelle, sang ne doit pas refluer, solution limpide/légèrement opalescente).
3. OCTAPLEX : donner le schéma IVSE par paliers (V60 puis V120 puis V180) et rappeler le débit maximal (8 mL/min) avec conduite à tenir si pouls augmente.
4. OCTAPLEX : distinguer les indications et schémas posologiques selon surdosage AVK vs AOD (AOD : 50 UI/kg ; AVK : selon INR ou HAS si INR indisponible).
5. SUGAMMADEX : donner le délai d’action (3 minutes) et la durée d’action attendue pour la décurarisation après rocuronium/vécuronium.
6. SUGAMMADEX : énoncer la surveillance obligatoire (fonction respiratoire, assistance respiratoire disponible) et le risque hémorragique chez troubles de l’hémostase/AVK.
7. SUGAMMADEX : rappeler le schéma de perfusion initial si absence de réaction (1 mL/min 30 min puis 2 mL/min 30 min, puis 3 mL/min max si toujours absence de réaction).
8. ISOSORBIDE : donner les indications (OAP hypertensif, angor instable) et l’objectif (soulager rapidement ischémie et congestion).
9. NICARDIPINE : donner la dose initiale (6 mg toutes les 5 à 10 min selon TA), le délai d’action (2 à 5 min), la durée d’action (3 à 7 h) et la consigne « jamais de bolus ».
10. URAPIDIL : donner le mode IVL sur 20 minutes (préparation en 100 mL NaCl 0,9% ou G5%) et les contre-indications/risques listés (thrombose aiguë, insuffisance rénale grave, antécédents de convulsions).
11. ACTILYSE : donner les critères tension/glycémie à prendre en compte avant thrombolyse, la dose totale (0,9 mg/kg max 90 mg), la répartition (10% bolus puis perfusion 60 min).
12. Ventilation : distinguer interfaces invasives vs non invasives et rappeler ce que l’on règle/surveille en mode VC (VT/FR/PEP/FiO2 ; Pplat et Paw).