Fiche de révision : Détresse respiratoire du nouveau-né

📋 Plan du Cours

1. Définition et enjeux néonatals
2. Adaptation respiratoire et diagnostic
3. Évaluation de la gravité
4. Causes chirurgicales respiratoires
5. Causes médicales respiratoires
6. Causes médicales extra-respiratoires
7. Réanimation et transfert néonatal
8. Soins intensifs et traitements étiologiques
9. Prévention et supports ventilatoires

📖 1. Définition et enjeux néonatals

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome de détresse respiratoire : L’ensemble des signes cliniques observés lorsque les échanges gazeux du nouveau-né sont perturbés.

★ À maîtriser

• Les principales étiologies de la détresse respiratoire néonatale sont la mauvaise adaptation à la vie extra-utérine, notamment les anomalies du surfactant, et les causes infectieuses.

Compléments

📌 La détresse respiratoire néonatale peut être précoce, dès les premières minutes de vie, ou tardive, après plusieurs heures ou jours.

• La détresse respiratoire est très fréquente chez le grand prématuré et constitue la deuxième pathologie néonatale après l’ictère.

• La réanimation néonatale, la ventilation assistée et l’instillation de surfactant exogène ont amélioré le pronostic de la détresse respiratoire néonatale.

📖 2. Adaptation respiratoire et diagnostic

★ À maîtriser

• L’adaptation respiratoire peut être compromise par :
  • l’absence de premier cri
  • la destruction ou l’immaturité du surfactant
  • la non-résorption du liquide pulmonaire

📌 La détresse respiratoire néonatale est reconnue lorsque au moins deux des trois paramètres suivants sont présents : anomalie de fréquence respiratoire, cyanose ou désaturation sous air, et signes de rétraction.

• La bradypnée correspond à une fréquence respiratoire inférieure à 40/min et la tachypnée à une fréquence supérieure à 60/min.

• Le score de Silverman évalue :

  • le balancement thoraco-abdominal
  • les battements des ailes du nez
  • le tirage
  • l’entonnoir xiphoïdien
  • le geignement expiratoire

📌 Un score de Silverman supérieur ou égal à 3 indique une détresse sévère chez le prématuré, et supérieur ou égal à 5 chez le nouveau-né à terme.

Compléments

• L’absence de premier cri peut être associée à :

  • une souffrance fœtale aiguë
  • un syndrome d’aspiration méconiale
  • une pneumopathie chimique
  • une infection materno-fœtale

• La non-résorption du liquide pulmonaire provoque une tachypnée transitoire durant généralement 24 à 48 heures.

📌 Une pause respiratoire dure moins de 20 secondes, tandis qu’une apnée dure plus de 20 secondes et s’accompagne de bradycardie et de cyanose.

• Pour évaluer la saturation du nouveau-né, la mesure est prise à la main droite et la première évaluation se fait à 10 minutes de vie.

• La saturation attendue augmente progressivement : 60 % à 2 minutes, 70 % à 3 minutes, 80 % à 4 minutes, 85 % à 5 minutes et 90 % à 10 minutes de vie.

💡 Astuce mémo

Pause < 20 s, apnée > 20 s

📖 3. Évaluation de la gravité

★ À maîtriser

• Les signes de gravité respiratoire comprennent : une fréquence respiratoire < 20 ou > 80/min, un score de Silverman > 3 chez le prématuré ou > 5 à terme, un geignement expiratoire audible à distance et permanent, des pauses, apnées ou gasps, une cyanose réfractaire avec SaO2 < 92 % sous 100 % d’oxygène

• Les valeurs normales indiquées sont un pH de 7,35 à 7,45, une PCO2 de 40 mmHg et une PaO2 de 55 à 70 mmHg.

• Les valeurs de danger sont un pH inférieur à 7,20, une PCO2 supérieure à 40 mmHg et une PaO2 inférieure à 50 mmHg.

Compléments

• Les causes à éliminer comprennent : les cardiopathies cyanogènes, l’acidose métabolique, l’anémie aiguë, l’hypocalcémie, la polyglobulie, la méthémoglobinémie, les troubles hémodynamiques liés à la souffrance fœtale aiguë ou à l’asphyxie néonatale

• Les signes de gravité cardiaque comprennent : un temps de recoloration cutanée > 3 secondes, une tension artérielle moyenne < −2 DS pour le terme, une fréquence cardiaque > 180 bpm, une fréquence cardiaque < 90 bpm

• Les signes de gravité neurologique sont :

  • l’hypotonie
  • les troubles de la conscience
  • les convulsions

• Un pH inférieur à 7,20 correspond à une acidose respiratoire décompensée avec hypercapnie et hypoxie.

📖 4. Causes chirurgicales respiratoires

🔑 Notions clés & Définitions

• Pneumothorax : Épanchement gazeux primitif ou secondaire à une manœuvre de réanimation ou à la ventilation assistée, pouvant être isolé ou associé à un pneumomédiastin.

★ À maîtriser

• Les causes chirurgicales comprennent :

  • les épanchements gazeux
  • la hernie diaphragmatique
  • l’atrésie de l’œsophage
  • l’atrésie des choanes

• Le diagnostic de pneumothorax est confirmé par la radiographie et le traitement commence par une exsufflation, suivie éventuellement d’un drainage pleural après l’échec de deux exsufflations.

• La hernie diaphragmatique se manifeste à la naissance par une détresse immédiate et sévère, une cyanose intense, un abdomen plat, une déviation des bruits du cœur à droite et des bruits hydroaériques dans l’hémithorax gauche.

• L’atrésie de l’œsophage est évoquée devant un hydramnios et une hypersalivation, puis confirmée par cathétérisme lorsque la sonde gastrique souple s’enroule dans le cul-de-sac œsophagien supérieur.

Compléments

• Un pneumothorax doit être évoqué devant toute détérioration respiratoire inexpliquée et peut provoquer une détresse sévère avec asymétrie thoracique et déplacement des bruits du cœur.

• La hernie diaphragmatique est le plus souvent gauche, notamment sous la forme de hernie de Bochdalek, et peut être associée à une hypoplasie pulmonaire.

• La radiographie de la hernie diaphragmatique montre un défect de l’hémicoupole et des anses intestinales dans la cavité thoracique.

• Dans l’atrésie de l’œsophage, le type III de Ladd et Gross, avec fistule œso-trachéale basse, est le type principalement rencontré.

📖 5. Causes médicales respiratoires

🔑 Notions clés & Définitions

• Maladie des membranes hyalines : Due à un déficit qualitatif ou quantitatif du surfactant.
• Syndrome d’aspiration méconiale : L’inhalation de particules méconiales dans les bronches, provoquant une pneumopathie chimique.

★ À maîtriser

• Les facteurs de risque comprennent :

  • la prématurité avant 30 SA
  • le diabète maternel
  • le sexe masculin
  • l’absence de corticothérapie anténatale

• Les stades radiologiques de Renier Langier sont :

  • stade I : fin granité alvéolaire bilatéral
  • stade II : fin granité bilatéral avec bronchogramme
  • stade III : stade II avec effacement du bord du cœur ou d’une hémicoupole
  • stade IV : poumon blanc

• Le syndrome d’aspiration méconiale donne une détresse respiratoire précoce avec tachypnée importante contrastant avec des signes de lutte modérés chez un nouveau-né imprégné de méconium.

• Les facteurs de risque comprennent :

  • la césarienne avant le travail
  • la souffrance fœtale aiguë
  • la prématurité

Compléments

• La maladie des membranes hyalines se manifeste par une détresse respiratoire précoce avec d’importants signes de rétraction et un score de Silverman élevé.

• 🔄 L’évolution comporte trois phases :

  1. aggravation
  2. plateau
  3. récupération

• Le traitement de la maladie des membranes hyalines repose sur le surfactant exogène, associé à la CPAP systématique chez le nouveau-né prématurissime selon la prévention décrite dans le cours.

• Un syndrome d’aspiration méconiale survient dans 1 % des liquides amniotiques méconiaux.

• Les facteurs de risque sont :

  • le liquide amniotique méconial
  • la souffrance fœtale aiguë
  • l’asphyxie néonatale
  • la naissance à terme

• La radiographie du syndrome d’aspiration méconiale montre des opacités alvéolaires hétérogènes avec des zones d’atélectasie et d’emphysème, et son évolution expose au pneumothorax, à l’hypoxémie réfractaire et à la surinfection.

• La tachypnée transitoire se manifeste par une détresse précoce avec une fréquence respiratoire supérieure à 80/min et évolue le plus souvent favorablement en 24 à 48 heures.

💡 Astuce mémo

MMH : aggravation → plateau → récupération

📖 6. Causes médicales extra-respiratoires

★ À maîtriser

• L’alvéolite infectieuse est une infection pulmonaire due à un germe de la période néonatale, notamment le streptocoque B.

📌 Toute détresse respiratoire précoce doit faire considérer une infection néonatale jusqu’à preuve du contraire, surtout en présence de facteurs de risque infectieux ou d’un bilan inflammatoire positif.

• Les causes médicales extra-respiratoires sont :
  • persistance du canal artériel
  • décompensation cardiaque
  • HTAPP
  • maladie de Werdnig-Hoffmann
  • myopathies congénitales
  • asphyxie néonatale

Compléments

• La radiographie de l’alvéolite infectieuse est non spécifique et peut être normale au début.

📖 7. Réanimation et transfert néonatal

★ À maîtriser

• La prise en charge vise à :

  • rétablir l’hématose
  • lutter contre l’hypoxie et l’hypercapnie
  • prévenir et traiter les complications
  • traiter la cause lorsque cela est possible

• En salle de naissance, la séquence de prise en charge commence par sécher, réchauffer et stimuler délicatement le nouveau-né, puis suivre les étapes ABCD décrites dans le cours.

• Avant le transfert, le nouveau-né doit être stabilisé sur les plans respiratoire, hémodynamique, thermique et glycémique, puis le service d’accueil doit être contacté et son accord obtenu.

Compléments

• En cas de suspicion de syndrome d’aspiration méconiale ou de hernie diaphragmatique, la ventilation au masque demande une attention particulière.

💡 Astuce mémo

Sécher-réchauffer-stimuler, puis ABCD

📖 8. Soins intensifs et traitements étiologiques

★ À maîtriser

• Le traitement étiologique associe l’exsufflation puis éventuellement le drainage pour le pneumothorax, un traitement médico-chirurgical pour la hernie diaphragmatique et l’atrésie de l’œsophage, le surfactant exogène et la CPAP pour la maladie des membranes hyalines, et une antibiothérapie pour l’infection néonatale.

Compléments

• En unité de soins intensifs, le nouveau-né est placé en incubateur avec une température centrale maintenue entre 36,5 et 37 °C.

• La mise en conditions comprend : une vidange gastrique par sonde buccale, une perfusion parentérale avec apport glucidique et électrolytique adapté, une surveillance cardiorespiratoire continue

• Les troubles hémodynamiques sont traités par un remplissage de 10 cc/kg de SSI en 20 minutes, éventuellement associé à des amines vasoactives.

• Le traitement symptomatique indiqué comprend une transfusion sanguine en cas d’anémie et des bicarbonates en cas d’acidose.

• Le traitement du syndrome d’aspiration méconiale peut associer ventilation mécanique, surfactant exogène et antibiothérapie, avec éventuellement corticothérapie ou ECMO.

• Les soins doivent être réalisés avec asepsie et douceur, sans refroidir le nouveau-né.

📖 9. Prévention et supports ventilatoires

★ À maîtriser

• La prévention générale comprend : la corticothérapie anténatale, la surveillance des grossesses à haut risque, le transfert in utero vers des centres spécialisés

📌 La ventilation est choisie selon la gravité et les besoins en oxygène : l’intubation avec ventilation assistée est indiquée en présence de signes graves, la CPAP nasale pour certains critères intermédiaires, et l’enceinte de HOOD en l’absence de signes de gravité avec une oxygénation suffisante.

Compléments

• Pour prévenir la maladie des membranes hyalines, le cours mentionne la corticothérapie anténatale et l’utilisation précoce de surfactant exogène avant H4 de vie.

• Pour le syndrome d’aspiration méconiale, l’amnio-infusion pré-partum n’est pas recommandée en routine, l’aspiration oropharyngée à la vulve n’est pas recommandée et l’aspiration endotrachéale est recommandée en cas de mauvaise adaptation à la vie extra-utérine.

• L’intubation avec ventilation assistée est indiquée notamment pour une fréquence respiratoire > 80/min ou < 20/min, des pauses-apnées-gasps, une SaO2 < 92 % sous 100 % de FiO2, une PaO2 < 50 mmHg sous > 60 % de FiO2, un TRC > 5 secondes, une TAM < −2 DS pour le terme ou des troubles neurologiques.

• La CPAP nasale est indiquée notamment en cas de pauses-apnées, de SaO2 < 92 % sous moins de 40 % de FiO2 ou de PaO2 < 50 mmHg sous moins de 40 % de FiO2.

• L’enceinte de HOOD convient en l’absence de signes de gravité lorsque la SaO2 > 92 % et la PaO2 > 50 mmHg sous moins de 40 % de FiO2.

💡 Astuce mémo

HOOD si stable ; ventilation assistée si gravité