Fiche de révision : Diabète de type 1

📋 Plan du Cours

1. Définition et critères diagnostiques
2. Épidémiologie et histoire naturelle
3. Physiopathologie et auto-immunité
4. Manifestations cliniques et diagnostic
5. Bilan initial et maladies associées
6. Complications aiguës
7. Complications chroniques
8. Surveillance et objectifs glycémiques
9. Insulinothérapie et éducation
10. Pompes et boucle fermée

📖 1. Définition et critères diagnostiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Diabète : Maladie définie par une glycémie à jeun supérieure ou égale à 1,26 g/l à deux reprises, ou par une glycémie supérieure à 2 g/l à n’importe quel moment avec des signes cardinaux de diabète.

📝 Points essentiels

📌 En dehors de la grossesse, l’HGPO avec 75 g de glucose est indiquée en cas de glycémie à jeun modérément anormale entre 1,10 et 1,26 g/l ; le diabète est diagnostiqué si la glycémie à 2 heures est supérieure ou égale à 2 g/l.

💡 Astuce mémo

Glycémie à jeun répétée versus glycémie aléatoire symptomatique

📖 2. Épidémiologie et histoire naturelle

★ À maîtriser

• 🔄 L’histoire naturelle évolue selon quatre étapes:
  1. Pré-stade avec un anticorps et une progression faible
  2. Stade 1 avec deux auto-anticorps et destruction active des cellules β
  3. Stade 2 avec auto-immunité et dysglycémie
  4. Stade 3 avec insulinopénie profonde et hyperglycémie

Compléments

• Le diabète de type 1 représente 10 % des diabètes et concerne environ 500 000 personnes en France.

• Le diabète de type 1 est découvert avant 20 ans chez la moitié des personnes concernées, avec une incidence de 15 cas pour 100 000 enfants de moins de 15 ans.

💡 Astuce mémo

Pré-stade → auto-immunité → dysglycémie → diabète clinique

📖 3. Physiopathologie et auto-immunité

🔑 Notions clés & Définitions

• Diabète de type 1 : Maladie auto-immune caractérisée par une carence absolue en insuline due à la destruction spécifique des cellules β pancréatiques, sans atteinte des autres cellules endocrines, notamment les cellules α sécrétrices de glucagon.

★ À maîtriser

• Les auto-anticorps recherchés sont:

  • anti-GAD
  • anti-insuline (IAA)
  • anti-IA2
  • anti-ZNT8

• La destruction progressive des cellules β évolue à bas bruit pendant plusieurs années, puis les symptômes apparaissent lorsque 80 % ou plus des cellules β sont détruites.

Compléments

• Dans 85 % des cas de diabète de type 1, il n’existe pas d’antécédents familiaux de diabète de type 1.

💡 Astuce mémo

Destruction des cellules β → carence absolue en insuline → hyperglycémie

📖 4. Manifestations cliniques et diagnostic

★ À maîtriser

• Le syndrome cardinal associe:

  • polyurie
  • polydipsie
  • polyphagie
  • amaigrissement

• L’hyperglycémie entraîne une glycosurie, puis une polyurie osmotique et enfin une polydipsie.

Compléments

📌 Le diagnostic différentiel avec le diabète de type 2 est orienté par des antécédents familiaux de type 2, un âge supérieur à 40 ans, un surpoids abdominal et une dyslipidémie.

• Chez l’enfant, les signes d’appel comprennent une énurésie secondaire, une cassure de la courbe staturo-pondérale, une baisse des performances scolaires et des infections récurrentes.

💡 Astuce mémo

Hyperglycémie → glycosurie → polyurie osmotique → polydipsie

📖 5. Bilan initial et maladies associées

★ À maîtriser

• Le bilan initial comprend: cétonurie par bandelette urinaire, HbA1c, bilan lipidique et rénal avec DFG et microalbuminurie, TSH, fond d’œil ou rétinographie, ECG chez l’adulte

Compléments

• Les maladies auto-immunes associées comprennent:

  • thyroïdite d’Hashimoto
  • maladie cœliaque
  • vitiligo
  • maladie de Biermer

• Le LADA débute tardivement et progressivement, avec des anticorps positifs surtout anti-GAD, puis nécessite généralement une insulinothérapie en 2 à 10 ans.

📖 6. Complications aiguës

🔑 Notions clés & Définitions

• Acidocétose diabétique : Complication grave liée à une carence en insuline, associant hyperglycémie sévère, lipolyse, cétogenèse hépatique et acidose.
• Hypoglycémie : Glycémie inférieure à 0,7 g/l avec des signes ou inférieure à 0,6 g/l sans signe.

📝 Points essentiels

📌 Une cétonémie supérieure à 2,5 mmol/L et une bandelette urinaire montrant trois croix de glucose et trois croix de corps cétoniques orientent vers une acidocétose diabétique.

📌 Une hypoglycémie sévère chez une personne inconsciente ou incapable de déglutir nécessite du glucose à 30 % à l’hôpital ou du glucagon par l’entourage au domicile.

💡 Astuce mémo

Acidocétose par déficit insulinique versus hypoglycémie par excès d’insuline

📖 7. Complications chroniques

★ À maîtriser

• Les complications microangiopathiques sont:

  • rétinopathie diabétique
  • néphropathie diabétique
  • neuropathie diabétique

• La microalbuminurie est pathologique si elle est supérieure à 30 mg/24 h deux fois en six mois, mais elle peut être faussement positive en cas de déséquilibre aigu, d’infection urinaire, d’insuffisance cardiaque aiguë ou d’activité physique intense.

• Le grade du pied à risque va de l’absence de neuropathie sensitive au grade 0 à un antécédent d’ulcération ou d’amputation au grade 3.

• Le mal perforant plantaire nécessite une mise en décharge absolue, un pansement quotidien, un débridement de l’hyperkératose en l’absence d’artérite et une antibiothérapie en cas d’infection.

Compléments

• La polyneuropathie représente 80 % des neuropathies diabétiques et est habituellement sensitive et distale, tandis que la mononeuropathie représente 15 % et débute souvent brutalement.

📖 8. Surveillance et objectifs glycémiques

📝 Points essentiels

• L’HbA1c reflète l’équilibre glycémique des 120 derniers jours, dont les glycémies des 30 derniers jours représentent 50 % de la valeur. — ADAG study, 2006

• La surveillance trimestrielle du diabète de type 1 comprend l’HbA1c, la tension artérielle et le poids, tandis que la surveillance annuelle comprend notamment le bilan rénal, la TSH, le fond d’œil, l’ECG ou l’évaluation cardiologique, l’examen dentaire et le monofilament.

• Les objectifs glycémiques habituels sont une glycémie préprandiale de 80 à 120 mg/dl, une glycémie postprandiale de 100 à 150 mg/dl, une HbA1c de 7 % et un temps dans la cible de 70 %.

💡 Astuce mémo

Trimestriel : HbA1c, tension, poids ; annuel : organes cibles

📖 9. Insulinothérapie et éducation

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuline : Hormone sécrétée par les cellules β des îlots de Langerhans qui facilite l’entrée du glucose dans les muscles, le tissu adipeux et le foie, diminuant ainsi la glycémie.

★ À maîtriser

📌 L’objectif thérapeutique habituel est une HbA1c inférieure à 7 %, avec éducation thérapeutique, autosurveillance glycémique, injections d’insuline, adaptation des doses, activité physique et traitement des autres facteurs de risque cardiovasculaire.

📐 Formule — Pour débuter une insulinothérapie, la dose totale théorique est de $0{,}5\ \mathrm{UI/kg}$, répartie en $0{,}25\ \mathrm{UI/kg}$ d’insuline basale et $0{,}25\ \mathrm{UI/kg}$ de bolus répartis en trois repas.

📐 Formule — En insulinothérapie fonctionnelle, la dose de correction se calcule par $\frac{\text{glycémie}-120}{\text{sensibilité à l’insuline}}$, avec une sensibilité théorique correspondant à une baisse de 40 mg/dl par unité.

Compléments

📌 Si la glycémie deux heures après un même repas dépasse 1,60 g/l pendant deux jours consécutifs, la dose d’insuline de ce repas est augmentée de 2 unités ; si elle est inférieure à 1 g/l, elle est diminuée de 2 unités.

📖 10. Pompes et boucle fermée

🔑 Notions clés & Définitions

• Pompe à insuline : Dispositif médical qui administre en sous-cutané une insuline rapide à 100 UI/ml selon un débit basal continu et des bolus adaptés aux repas ou à l’hyperglycémie.

★ À maîtriser

• Une boucle fermée hybride associe une pompe à insuline, un capteur de glucose et un algorithme qui module automatiquement le débit basal selon les valeurs actuelles et prédites du glucose.

Compléments

📌 Dans une boucle fermée hybride, l’activité physique doit être anticipée 1 à 2 heures avant son début et pendant toute sa durée, avec souvent un objectif glycémique supérieur à la cible habituelle, autour de 150 mg/dl.

• La mesure continue du glucose mesure environ toutes les 10 secondes le glucose du liquide interstitiel et affiche au bout de 5 minutes la moyenne des valeurs.

💡 Astuce mémo

Capteur → algorithme → modulation du débit basal → glycémie dans la cible

📊 Tableaux de synthèse

Complications aiguës du diabète de type 1