Fiche de révision : Dossier patient et traitement des informations

📋 Plan du Cours

1. Composition et finalités du dossier
2. Conservation et accès aux archives
3. Contenu des dossiers médical et administratif
4. Dossier de soins et utilisateurs
5. Intérêts et portée professionnelle
6. Règles de rédaction et de présentation
7. Droits d’accès et situations particulières

📅 Repères chronologiques

1. 17/04/1984Le décret stipule que le dossier de soins découle du rôle propre infirmier en partenariat avec ses auxiliaires, en application de la loi du 31/05/1978.
2. 15/09/1989La circulaire concerne les modalités d’utilisation et de gestion du dossier de soins. - Claude Evin, 1989
3. 4 mars 2002La loi fait passer le patient du statut d’objet de soins à celui d’acteur de sa santé et consacre son droit à l’information ainsi que son droit d’accès direct au dossier médical.

📖 1. Composition et finalités du dossier

🔑 Notions clés & Définitions

• Dossier patient : Regroupe le dossier médical, le dossier administratif et le dossier de soins pour tout patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé.

📝 Points essentiels

📌 Le dossier patient réunit les informations médicales, soignantes et sociales afin de permettre une prise en charge harmonieuse et coordonnée par différentes catégories de professionnels de soin.

• Le dossier patient est unique, interprofessionnel et ouvert dès l’arrivée du patient.

💡 Astuce mémo

MAS : médical, administratif, soins

📖 2. Conservation et accès aux archives

★ À maîtriser

• Le dossier patient est conservé dans des archives en respectant la confidentialité et la sécurité.

• Pour un adulte, le dossier patient est conservé pendant 20 ans après le dernier passage dans l’établissement.

• Pour un mineur, le dossier patient est conservé jusqu’à sa 28ème année.

Compléments

📌 En cas de décès, le dossier patient est conservé pendant 10 ans après le décès.

💡 Astuce mémo

Adulte : 20 ans ; mineur : jusqu’à 28 ans

📖 3. Contenu des dossiers médical et administratif

🔑 Notions clés & Définitions

• Dossier médical : Rempli par les médecins et contient les éléments médicaux relatifs à la pathologie, aux examens, aux courriers, aux comptes rendus et aux prescriptions.

★ À maîtriser

• Le dossier médical contient le diagnostic, la suspicion de maladie, les antécédents médicaux, l’évolution et les observations médicales du patient.

• Le dossier administratif contient notamment :

  • la prise en charge financière
  • l’autorisation d’opérer pour un mineur
  • les protections juridiques éventuelles
  • le nom du médecin traitant
  • la fiche administrative

Compléments

• Le dossier médical contient les résultats d’examens suivants :

  • radiologiques
  • biologiques
  • anatomopathologiques

• Le dossier médical contient les courriers à des confrères ou les demandes d’avis à des spécialistes ainsi que les comptes rendus opératoires et d’hospitalisation.

• Le dossier contient alors les éléments suivants : le consentement écrit du patient, les actes transfusionnels pratiqués sur le patient, la copie de la fiche d’incident transfusionnel, le cas échéant

• La fiche administrative contient :

  • l’identité de la personne
  • les éléments d’état civil
  • l’adresse
  • la personne de confiance
  • les personnes à prévenir
  • les personnes à ne pas prévenir

📖 4. Dossier de soins et utilisateurs

★ À maîtriser

📌 Selon l’article R4311-3 du décret du 29 juillet 2004 du code de santé publique, l’infirmier est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers.

• Le dossier de soins permet notamment :

  • la prise en charge de la personne
  • le suivi de la personne
  • les soins curatifs
  • les soins préventifs
  • les soins relationnels

• Le dossier patient contient notamment :

  • les renseignements administratifs
  • les directives anticipées
  • la macro cible d’entrée
  • l’autonomie
  • les habitudes de vie
  • les supports pour prescriptions et examens
  • la démarche de soins et ses objectifs

📌 Tout professionnel de santé intervenant peut utiliser le dossier patient, et les étudiants ou élèves peuvent l’utiliser sous le contrôle de leur référent.

📌 Le contrôle du référent est distinct de la responsabilité : chacun reste responsable de ses actes.

Compléments

• Il peut contenir les éléments suivants : des fiches spécifiques de pansement, de diététique ou de kinésithérapie, la fiche de surveillance ou diagramme de soins, la fiche de transmissions ciblées, la fiche de liaison, le résumé de soins

📖 5. Intérêts et portée professionnelle

★ À maîtriser

• Le dossier patient permet notamment : la traçabilité des soins, la continuité des soins, la prévention des risques, le suivi des patients, l’évaluation des pratiques et de la qualité des soins

📌 Le dossier patient a un rôle juridique fondamental et peut engager la responsabilité des soignants.

Compléments

• Le dossier patient sert également :

  • à l’étude de la charge de travail
  • à l’enseignement
  • à la recherche

• Le dossier patient vise à améliorer les pratiques, participe à la certification des établissements de soins, favorise la prise en charge globale et est propre à chaque établissement.

💡 Astuce mémo

Traçabilité → continuité → sécurité des soins

📖 6. Règles de rédaction et de présentation

📝 Points essentiels

📌 Le dossier patient doit comporter le nom, le prénom et la date de naissance de la personne prise en charge, des pages numérotées, ainsi que la date et la signature de chaque acte ou intervention.

📌 Les observations doivent être claires, lisibles et fiables, respecter les compétences professionnelles et contribuer à la continuité des soins.

• La tenue du dossier patient suit une actualisation en temps réel, une chronologie respectée, la description de l’évolution de l’état de santé, la confidentialité et le secret professionnel.

📌 En cas d’erreur, il faut barrer l’information sans utiliser de correcteur, ne pas laisser d’espaces blancs, ne pas sauter de ligne, ne pas antidater les informations et n’utiliser que les abréviations établies dans le glossaire du service.

📌 Il ne faut jamais émettre de jugement de valeur ou d’interprétation, remplir le diagramme de soins à l’avance ou oublier de signer ses interventions.

💡 Astuce mémo

Actualiser, dater, signer, respecter la chronologie

📖 7. Droits d’accès et situations particulières

★ À maîtriser

• Selon la loi du 4 mars 2002, toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé, directement ou par l’intermédiaire d’un praticien désigné.

• Une demande concernant un dossier de moins de 5 ans est honorée dans les 8 jours, tandis qu’une demande concernant un dossier plus ancien est honorée dans les 2 mois.

• En cas d’enquête de crime et de flagrant délit, le dossier médical peut faire l’objet d’une saisie judiciaire sans l’accord préalable du patient et sans opposabilité du secret médical ou professionnel.

Compléments

• La personne peut consulter le dossier sur place ou demander des copies, pour lesquelles un devis est proposé.

• L’établissement doit proposer un accompagnement médical lors de la consultation du dossier, mais cet accompagnement peut être refusé.

• En cas de décès, les ayants droit peuvent demander l’accès au dossier, et un mineur peut s’opposer à la consultation par le titulaire de l’autorité parentale lorsque les soins ont été dispensés sans son consentement ou à son insu.

💡 Astuce mémo

Accès ordinaire avec délais ; saisie judiciaire sans accord

📊 Tableaux de synthèse

Délais de conservation du dossier

Composantes du dossier patient