Fiche de révision : Examen neurologique syndromique et topographique

📋 Plan du Cours

1. Objectifs de l’examen neurologique syndromique et topographique
2. Station debout et tests posturaux
3. Examen de la marche et anomalies typiques
4. Examen musculaire objectif de localisation anatomique
5. Interrogatoire et inspection en examen musculaire
6. Examen du nerf facial et attention à la diplégie
7. Examen vestibulaire et nystagmus périphérique
8. Examen des nerfs IX à XII et signes associés
9. Syndrome méningé et signes de Kernig Brudzinski
10. Sensibilités lemniscale et spinothalamique
11. Sensibilités élaborées et syndrome pariétal

📖 1. Objectifs de l’examen neurologique syndromique et topographique

🔑 Notions clés & Définitions

• Diagnostic syndromique : Le diagnostic syndromique consiste à regrouper les constatations de l’examen en ensembles cohérents (syndromes) plutôt qu’en observations isolées.
• Diagnostic topographique : Le diagnostic topographique vise à localiser la lésion probable (racine, tronc, moelle, hémisphère, etc.) à partir du syndrome.
• Syndrome myogène : Le syndrome myogène regroupe des signes orientant vers une atteinte musculaire, avec une logique d’ensemble plutôt qu’un symptôme unique.
• Syndrome pyramidal : Le syndrome pyramidal regroupe des signes compatibles avec une atteinte des voies motrices centrales, interprétés comme un ensemble.
• Syndrome cérébelleux : Le syndrome cérébelleux regroupe des signes suggérant un trouble de la coordination, analysés globalement pour guider la localisation.

📝 Points essentiels

• L’examen neurologique doit produire un diagnostic syndromique et topographique, pas une simple liste de constatations.
• Les constatations doivent être regroupées en syndromes (myogène, pyramidal, cérébelleux, périphérique) puis reliées à une localisation (racine, tronc, moelle, hémisphère).
• La localisation topographique oriente ensuite les explorations morphologiques (moelle, cerveau, nerf périphérique, muscles).
• Un examen mal conduit peut conduire à un diagnostic erroné et à des examens/consultations inutiles avec retard diagnostique et thérapeutique.
• Exemple clinique : une sciatique paralysante avec multiples IRM peut en réalité correspondre à une mononévrite de vascularite, d’où l’intérêt du raisonnement syndromique et topographique.
• Exemple clinique : en lombosciatique, préciser la racine atteinte et vérifier la corrélation anatomo-clinique sur l’IRM avant d’opérer au bon étage (L4-L5 plutôt que L5-S1).

💡 Astuce mémo

Syndrome = regrouper, Topo = localiser, Imagerie = vérifier au bon étage.

📖 2. Station debout et tests posturaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Signe de Romberg : Le signe de Romberg correspond à une instabilité qui s’aggrave quand les yeux sont fermés, suggérant une atteinte proprioceptive et/ou vestibulaire.
• Pull test : Le pull test évalue les adaptations posturales en provoquant une légère retropulsion du buste et en observant la stabilisation.
• Marche aveugle de Fukuda : La marche aveugle de Fukuda consiste à marcher sur place, yeux fermés, bras tendus et genoux levés, pour analyser la déviation de l’axe.
• Analyse de la marche : L’analyse de la marche consiste à observer le patient en mouvement pour décrire vitesse, amplitude, régularité, orientation, demi-tour et autres signes.
• Marche sur talons : La marche sur talons teste la motricité des loges antérolatérales des jambes.

📝 Points essentiels

• Station debout : pieds joints, éventuellement bras à l’horizontale, d’abord yeux ouverts puis yeux fermés, avec observation de l’axe avant/après occlusion.
• Signe de Romberg : instabilité qui augmente à la fermeture des yeux, avec oscillations et/ou déviation latéralisée, orientant vers une atteinte proprioceptive ou vestibulaire.
• Pull test : examinateur derrière le patient debout pieds écartés, retropulsion légère du buste par percussion des épaules, puis observation des pas de compensation.
• Pull test normal : stabilisation avec 1 ou 2 pas vers l’arrière ; au-delà, l’adaptation posturale est jugée anormale.
• Marche aveugle de Fukuda : yeux fermés, marche sur place bras tendus genoux levés ; normal = maintien dans l’axe, anormal = rotation droite ou gauche.
• Marche aveugle de Fukuda : correspond à la marche avant-arrière yeux fermés (marche en étoile).

💡 Astuce mémo

Romberg = Yeux fermés = plus instable ; Pull test = Retropulsion = 1-2 pas ; Fukuda = Yeux fermés = rotation de l’axe.

📖 3. Examen de la marche et anomalies typiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypotonie : Diminution du tonus musculaire donnant une impression de membre lourd et mou, observée notamment dans les atteintes du motoneurone périphérique et du cervelet, ou en phase aiguë d’une atteinte pyramidale.
• Hypertonie spastique : Augmentation du tonus liée à une atteinte du motoneurone central, surtout des extenseurs aux membres inférieurs et des fléchisseurs-pronateurs aux membres supérieurs, déclenchée ou majorée par les mouvements rapides.
• Hypertonie extra-pyramidale : Rigidité extra-pyramidale avec tonus augmenté non influencé par la vitesse du mouvement, pouvant être sensibilisée par un mouvement volontaire d’un autre membre.
• Roue dentée : Sensation de saccades lors du mouvement passif d’une articulation, classiquement associée à la rigidité extrapyramidale, recherchée au poignet ou au coude.
• Manœuvre de Jendrassik : Technique de sensibilisation des réflexes consistant à faire contracter fortement le patient (ex. mains en crochets) pour amplifier la réponse réflexe.

📝 Points essentiels

• Examen du tonus : patient décontracté « mou », clinicien mobilise en passif lentement puis plus rapidement en flexion/extension.
• Hypotonie : impression de lourdeur et de mollesse, peu spécifique car rarement isolée.
• Hypertonie spastique : tonus augmenté surtout aux extenseurs des membres inférieurs et aux fléchisseurs-pronateurs des membres supérieurs.
• Hypertonie spastique : s’accentue à l’action et peut n’apparaître qu’après un temps de marche (claudication motrice intermittente).
• Hypertonie spastique : s’accentue avec l’angle et la vitesse d’étirement, et est élastique (cède comme une lame de canif) ; elle peut être douloureuse.
• Hypertonie extra-pyramidale : non influencée par la vitesse du mouvement et sensibilisée par un mouvement volontaire d’un autre membre (manœuvre de Froment).

💡 Astuce mémo

Spastique = Vitesse + Action (élastique comme une lame de canif) ; Extra-pyramidale = Rigide sans vitesse (sensibilisée par un autre mouvement).

📖 4. Examen musculaire objectif de localisation anatomique

🔑 Notions clés & Définitions

• Réflexes ostéo-tendineux : Réflexes myotatiques où une percussion du tendon sous-jacent provoque une contraction involontaire du muscle correspondant.
• Réflexe myotatique : Réponse automatique déclenchée par l’étirement brusque du muscle lors de la stimulation du tendon.
• Manœuvre de Jendrassik : Technique de sensibilisation consistant à demander au patient de contracter fortement les mains pour faciliter l’obtention des réflexes.
• Clonus de la rotule : Oscillations rythmiques du membre autour de sa position de repos après percussion, typiques de certains réflexes.

📝 Points essentiels

• Position de recherche : tendon et segment doivent être dans la position décrite pour chaque ROT, avec patient relâché.
• Marteau : tenir le marteau correctement et percuter la zone réflexogène avec une force suffisante pour déclencher le réflexe.
• Relâchement : demander au patient de se détendre avant de conclure, car la contraction volontaire peut masquer un ROT.
• Critère de présence : un ROT est considéré présent s’il est retrouvé de manière identique après 2 à 4 tentatives.
• Interprétation d’un ROT isolé : s’il n’est retrouvé qu’une seule fois sur plusieurs tentatives, rechercher dans une nouvelle position en gardant le patient détendu.
• Sensibilisation : utiliser des manœuvres de relâchement comme la manœuvre de Jendrassik (serrer fort les mains en crochets) pour faciliter l’obtention des ROT.

💡 Astuce mémo

Relâchement + bonne position + bonne percussion = ROT fiable (2-4 essais identiques).

📖 5. Interrogatoire et inspection en examen musculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome pyramidal : Atteinte des voies motrices centrales se traduisant par une réponse réflexe exagérée et des signes de type polycinétique.
• Polycinétisme : Caractéristique d’un réflexe tendineux exagéré où plusieurs contractions successives surviennent après une seule stimulation.
• Extension de la zone réflexogène : Phénomène d’un syndrome pyramidal où la percussion de zones normalement non réflexogènes déclenche une contraction.
• Signe de Babinski : Réponse cutanée plantaire anormale avec extension du gros orteil, évocatrice d’une lésion du motoneurone central.
• Réflexes cutanés abdominaux : Réflexes déclenchés par effleurement de la paroi abdominale, permettant de localiser un niveau médullaire selon la hauteur de stimulation.

📝 Points essentiels

• La position de repos sert surtout à observer les réflexes tricipital et rotulien.
• Un syndrome pyramidal se manifeste par une vivacité anormale, une diffusion à d’autres groupes musculaires (+++) et un polycinétisme.
• Le polycinétisme correspond à plusieurs contractions successives après une seule stimulation.
• L’extension de la zone réflexogène signifie que des zones qui ne donnent normalement pas de réponse peuvent en produire une.
• Le clonus de la rotule est un équivalent du polycinétisme du réflexe rotulien.
• La trépilation épileptoïde du pied est un équivalent du polycinétisme du réflexe achilléen.

💡 Astuce mémo

Pyramidal = Plus de réponse, Polycinétisme, Extension (3P).

📖 6. Examen du nerf facial et attention à la diplégie

🔑 Notions clés & Définitions

• Réflexe photomoteur : Réflexe pupillaire déclenché par la lumière, avec une réponse directe et une réponse consensuelle bilatérale.
• Champ visuel : Zone perçue par l’œil autour du point de fixation, dont l’examen au lit du patient permet de repérer des déficits.
• Scotome central : Déficit focal du champ visuel centré, souvent lié à une atteinte des névrites antérieures ou postérieures avec retentissement maculaire.
• Cécité monoculaire : Perte complète de la vision d’un œil liée à une atteinte du nerf optique, quelle qu’en soit la cause.
• Hémianopsie latérale homonyme : Déficit du champ visuel des deux yeux du même côté, évoquant une atteinte rétro-chiasmatique comme un AVC.

📝 Points essentiels

• Le champ visuel se teste en vision monoculaire œil par œil, quadrant par quadrant, avec un regard FIXE du patient.
• En cas de suspicion d’hémianopsie, on vérifie que le déficit persiste en vision binoculaire.
• Le scotome central est typiquement associé à des névrites antérieures ou rétrobulbaires et peut altérer le champ visuel par atteinte des faisceaux maculaires.
• La cécité monoculaire correspond à une atteinte complète du nerf optique (NO), quelle que soit la cause.
• L’hémianopsie bitemporale évoque une atteinte chiasmatique, par exemple une tumeur hypophysaire.
• L’hémianopsie latérale homonyme évoque une atteinte rétro-chiasmatique, par exemple un AVC.

💡 Astuce mémo

Fixation + œil par œil = cartographie; binoculaire confirme l’hémianopsie.

📖 7. Examen vestibulaire et nystagmus périphérique

🔑 Notions clés & Définitions

• Nystagmus périphérique : Nystagmus lié à une atteinte vestibulaire périphérique, dont l’examen clinique oriente vers une origine non centrale.
• Examen vestibulaire : Ensemble des manœuvres cliniques visant à analyser le système vestibulaire et à caractériser le nystagmus.
• Nystagmus : Mouvement oculaire involontaire alternant une phase rapide et une phase lente, utile pour localiser l’atteinte vestibulaire.
• Examen oculomoteur : Évaluation clinique des mouvements oculaires pour distinguer des atteintes oculomotrices et guider l’interprétation neurologique.

📝 Points essentiels

• La section fournie ne contient pas de critères ni de manœuvres spécifiques d’examen vestibulaire ni de signes permettant de distinguer nystagmus périphérique vs central.
• Aucun élément du contenu source ne décrit la conduite pratique de l’examen vestibulaire (positions, tests, critères de direction, latence, fatigabilité).
• Aucun chiffre, règle ou exception du nystagmus périphérique n’est présent dans la source fournie.
• Le contenu source porte surtout sur l’examen pupillaire, la motricité oculaire et la diplopie, sans lien explicite avec l’examen vestibulaire.

📖 8. Examen des nerfs IX à XII et signes associés

🔑 Notions clés & Définitions

• Réflexe cornéen : Réflexe de fermeture palpébrale déclenché par l’attouchement de la cornée, évaluant notamment le V1 et le VII.
• Signe de Charles Bell : Mouvement du globe oculaire vers le haut et en dehors lors de la fermeture des yeux, associé à l’activation du VII.
• Charles Bell vs occlusion palpébrale : Association clinique entre l’occlusion palpébrale au réflexe cornéen et le mouvement en haut et en dehors du globe oculaire.
• Atteinte périphérique du facial : Atteinte du VII où le facial supérieur et inférieur sont touchés, avec des signes oculaires et faciaux.
• Nystagmus vestibulaire périphérique : Nystagmus où le sens de la déviation lente (et non la secousse rapide) indique l’oreille atteinte.

📝 Points essentiels

• Tester les territoires sensitifs des 3 branches du V (V1, V2, V3) pour rechercher une hypoesthésie ou une anesthésie d’une ou de toutes les branches.
• Le réflexe cornéen entraîne forcément une occlusion palpébrale à l’attouchement de la cornée avec une pointe mousse.
• L’occlusion palpébrale au réflexe cornéen s’accompagne toujours d’un mouvement en haut et en dehors du globe oculaire, comme un Charles Bell, lié au VII.
• La recherche de la fonction motrice du V n’apparaît qu’en cas d’atteinte sensitive associée, et l’atteinte motrice n’est jamais isolée.
• Palper comparativement les masséters en avant et en dessous des oreilles : des contractions symétriques apparaissent quand le patient serre fort les dents.
• Pour les ptérygoïdiens, rechercher une avancée et une latéralité de la mâchoire en fonction des mouvements demandés.

💡 Astuce mémo

V1-V2-V3 : « V » pour la sensibilité, et le cornéen fait « fermer + Charles Bell ».

📖 9. Syndrome méningé et signes de Kernig Brudzinski

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome méningé : Ensemble de signes évoquant une irritation des méninges, associant céphalées, troubles digestifs et fièvre, avec raideur de nuque et signes d’extension douloureuse.
• Raideur de nuque : Signe clinique d’irritation méningée, recherché chez un patient allongé et détendu, parfois seulement perceptible en fin de mouvement.
• Signe de Kernig : Manœuvre d’examen du syndrome méningé où l’extension des jambes déclenche une douleur et une impossibilité d’étendre correctement.
• Signe de Brudzinski : Signe d’irritation méningée déclenché lors de l’anteflexion de la tête, provoquant une flexion involontaire des membres inférieurs.

📝 Points essentiels

• Le syndrome méningé associe céphalées, nausées, vomissements, fièvre et/ou céphalées en coup de tonnerre.
• La raideur de nuque se teste patient complètement allongé et détendu, avec recherche en fin de course si le signe est discret.
• Le signe de Kernig se recherche en pliant les cuisses sur le bassin puis en tentant l’extension des jambes, qui devient douloureuse et force à fléchir.
• On peut aussi rechercher Kernig en faisant asseoir le patient sur son lit, avec observation d’une flexion des jambes et des cuisses sur le bassin.
• Le signe de Brudzinski apparaît lors des tentatives d’anteflexion de la tête, avec flexion involontaire des membres inférieurs.
• Chez les personnes âgées avec arthrose cervicale, une raideur de nuque peut être « fausse » et mimer un syndrome méningé.

💡 Astuce mémo

Kernig = K comme « K.O. par la douleur » à l’extension; Brudzinski = B comme « Bas qui se plie » quand la tête se penche.

📖 10. Sensibilités lemniscale et spinothalamique

🔑 Notions clés & Définitions

• Sensibilité lemniscale : Sensibilité portée par les grosses fibres sensitives, les cordons postérieurs et le lemnisque médian, impliquée dans le tact fin et la proprioception.
• Sensibilité spinothalamique : Sensibilité portée par les petites fibres sensitives et les fibres amyéliniques, impliquée dans la douleur et la thermosensibilité.
• Signe de Kernig : Signe clinique de méningite recherché en provoquant une douleur à l’extension des cuisses et des jambes.
• Signe de Brudzinski : Signe clinique de méningite déclenché lors des tentatives d’anteflexion de la tête avec flexion involontaire des membres inférieurs.
• Syndrome pariétal : Ensemble de signes liés au cortex pariétal, notamment l’extinction ou négligence sensitive et des troubles de stéréognosie/graphesthésie.

📝 Points essentiels

• L’examen se fait de façon comparative entre droit et gauche, puis entre segments distaux et proximaux, et entre membres inférieurs et supérieurs.
• La sensibilité lemniscale suit une décussation bulbaire dans le tronc cérébral puis un trajet postérieur dans la moelle.
• La sensibilité lemniscale se teste successivement par le tact au coton puis par la sensibilité profonde/proprioceptive.
• Le sens de position du gros orteil se recherche en écartant l’orteil et en réalisant de petites amplitudes (≤30°) avec yeux fermés.
• Le signe de Romberg correspond à une ataxie proprioceptive : aggravation globale à l’obscurité ou avec occlusion des yeux sans latéralisation de la chute.
• La pallesthésie se teste avec un diapason vibré posé sur des reliefs osseux sous-cutanés (orteils, chevilles, bord antérieur du tibia, doigts, styloïdes, coudes).

💡 Astuce mémo

Lemniscale = Position + Vibrations (Romberg s’aggrave à l’obscurité).

📖 11. Sensibilités élaborées et syndrome pariétal

🔑 Notions clés & Définitions

• Extinction sensitive : Phénomène d’extinction où une seule stimulation est perçue, souvent celle du côté dominant tandis que l’autre est « éteinte ».
• Stéréognosie : Capacité à identifier des objets par la palpation à l’aveugle, utilisée pour rechercher une astéréognosie.
• Graphesthésie : Capacité à reconnaître des formes ou caractères tracés sur la peau, testée pour explorer les sensibilités corticales.
• Sensibilité lemniscale : Voie de la sensibilité fine, surtout mobilisée pour les tests de sensibilités élaborées comme la stéréognosie.
• Syndrome pariétal : Ensemble de signes sensitifs et cognitifs liés à l’atteinte pariétale, incluant notamment l’extinction et les déficits de sensibilités élaborées.

📝 Points essentiels

• En extinction sensitive, une seule stimulation est perçue, habituellement du côté Dt, tandis que le côté Gh est négligé ou « éteint ».
• La stéréognosie recherche une astéréognosie en palpation aveugle, sans anesthésie ni déficit moteur qui gêneraient la palpation.
• Les tests de sensibilités élaborées (stéréognosie, graphesthésie, extinction) explorent surtout la sensibilité corticale.
• La stéréognosie teste principalement la sensibilité lemniscale.
• En pratique, l’extinction sensitive fait partie des éléments clés à rechercher pour évoquer une atteinte pariétale.

💡 Astuce mémo

Extinction = « une main gagne » : une stimulation est perçue, l’autre est éteinte.

📊 Tableaux de synthèse

Voies de la sensibilité : lemniscale vs spinothalamique

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre diagnostic syndromique et simple relevé de constatations : sans regroupement en syndromes, la localisation topographique perd son intérêt.
2. Interpréter un Romberg comme une chute latéralisée : ici, l’aggravation est globale à l’obscurité/occlusion sans latéralisation de la chute (sinon penser vestibulaire).
3. Croire qu’un ROT isolé suffit : s’il n’est retrouvé qu’une seule fois, il faut rechercher dans une nouvelle position en patient détendu.
4. Confondre diplopie neurologique et diplopie ophtalmologique : une diplopie monoculaire persiste sur un seul œil et relève d’un problème ophtalmologique.
5. Tester la sensibilité élaborée avec une anesthésie ou un déficit moteur gênant la palpation : stéréognosie/graphesthésie/extinction doivent être recherchées en l’absence d’anesthésie et sans gêne motrice.
6. Oublier la correction optique avant de conclure à un déficit visuel neurologique : l’acuité visuelle n’est interprétable qu’après correction des troubles de réfraction.
7. Confondre Kernig/Brudzinski avec une raideur cervicale « vraie » chez les personnes âgées : l’arthrose cervicale peut mimer un syndrome méningé.

✅ Checklist Examen

1. Expliquer l’objectif de l’examen neurologique : produire un diagnostic syndromique puis topographique, et relier la localisation aux explorations morphologiques.
2. Réaliser la station debout : pieds joints, yeux ouverts puis fermés, observer l’axe et les oscillations/déviation latéralisée, et conclure sur atteinte proprioceptive ou vestibulaire.
3. Réaliser le signe de Romberg : instabilité qui s’aggrave à l’occlusion des yeux, sans conclure à une latéralisation de la chute.
4. Réaliser le pull test : examinateur derrière, retropulsion légère des épaules, conclure normal si stabilisation avec 1 ou 2 pas vers l’arrière.
5. Réaliser la marche aveugle de Fukuda : yeux fermés, marche sur place bras tendus genoux levés, conclure normal si maintien dans l’axe et anormal si rotation droite/gauche.
6. Analyser la marche : vitesse, amplitude, régularité, orientation, demi-tour, ballant automatique, posture globale, et caractère précautionneux.
7. Réaliser l’examen musculaire objectif : inspection (amyotrophie/hypertrophie/fasciculations), puis tonus (hypotonie vs hypertonie spastique vs extra-pyramidale) et force grossière (Barré/Mingazzini).
8. Réaliser les réflexes ostéo-tendineux : bonne position, bonne tenue du marteau, patient relâché, ROT présent s’il est identique après 2 à 4 tentatives, et sensibilisation (Jendrassik).
9. Interpréter un syndrome pyramidal sur les réflexes : vivacité anormale, diffusion (+++), polycinétisme, extension de la zone réflexogène (clonus rotule = polycinétisme, trépilation épileptoïde = polycinétisme achilléen).
10. Réaliser le réflexe cutané plantaire : stimulation du bord externe de la plante, conclure Babinski si extension du gros orteil avec caractère reproductible indispensable.
11. Réaliser l’examen pupillaire et oculomoteur : RPM direct et consensuel, myosis à l’accommodation-convergence, et recherche de diplopie dans les 4 regards puis test binoculaire/monoculaire.
12. Réaliser l’examen des nerfs V et VII : V1-V2-V3 sensibilité, réflexe cornéen (fermeture + mouvement haut et dehors type Charles Bell), et VII facial sup/inf (Charles Bell, cils de Souques, front, pli nasogénien, grimace/
13. Réaliser l’examen vestibulaire : station debout, Romberg positif (chute latéralisée), marche aveugle de Fukuda, déviation des index, et nystagmus (oreille atteinte par le sens de la déviation lente).
14. Réaliser l’examen des nerfs IX-X-XI-XII : dysphagie/dysgueusie/voix nasonnée, motricité voile du palais et signe du rideau, SCM et trapèzes, et protraction de la langue (déviation du côté pathologique).