Fiche de révision : Examens préliminaires en optométrie

📋 Plan du Cours

1. Organisation de l’examen optométrique
2. Mesure de l’acuité visuelle
3. Masquage et déviations oculaires
4. Motilités et muscles oculaires
5. Réflexes pupillaires
6. Punctum proximum de convergence
7. Matériel et méthodologie pratique
8. Dépistage et orientation clinique
9. Tests complémentaires

📖 1. Organisation de l’examen optométrique

📝 Points essentiels

• 🔄 L’examen optométrique suit cet enchaînement:

  1. Anamnèse ou histoire de cas
  2. Examens préliminaires
  3. Skiascopie
  4. Réfraction subjective
  5. Tests de vision binoculaire
  6. Tests accommodatifs
  7. Diagnostics réfractif, accommodatif et binoculaire
  8. Prise en charge

• Les examens préliminaires sont réalisés juste après l’anamnèse et doivent durer environ 10 minutes, avec un maximum de 15 minutes en cas de compensation.

💡 Astuce mémo

Anamnèse → examens préliminaires → réfraction → vision binoculaire → prise en charge

📖 2. Mesure de l’acuité visuelle

🔑 Notions clés & Définitions

• Acuité visuelle : Capacité à voir distinctement les détails d’un objet et pouvoir de discrimination.

★ À maîtriser

📌 L’acuité visuelle brute est le premier test de l’examen optométrique et sert de référence pendant tout l’examen, notamment pour valider une réfraction et aider à la skiascopie.

• 🔄 L’ordre logique des mesures est:
  1. Acuité visuelle de loin brute
  2. Acuité visuelle de loin compensée
  3. Masquage de loin
  4. Acuité visuelle de près brute
  5. Acuité visuelle de près compensée
  6. Masquage de près

📐 Formule — La notation Snellen de près correspond au rapport entre la distance de lecture en mètres et la ligne lue en notation M : $AV = \frac{\text{distance de lecture (m)}}{\text{ligne lue (M)}}$.

Compléments

• En vision de près, la mesure se fait souvent à 40 cm, mais doit être réalisée à la distance de Harmon si la distance habituelle est inférieure à 35 cm ou supérieure à 45 cm, à la distance de travail spécifique ou à 33 cm avec l’Optoprox.

📖 3. Masquage et déviations oculaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Masquage : Mesure objective de la déviation oculaire, appelée Cover Test ou examen sous écran, qui permet d’étudier les phories et les tropies.

★ À maîtriser

• 🔄 Le masquage comprend trois étapes principales:

  1. Masquage unilatéral
  2. Masquage alterné
  3. Masquage alterné subjectif

• Le masquage unilatéral est le seul test permettant de déterminer la présence d’une tropie et de différencier une tropie d’une phorie.

• Lors du masquage alterné, les deux yeux ne doivent jamais voir simultanément afin d’obtenir la déviation latente totale du couple oculaire.

• Un recouvrement rapide traduit a priori une phorie bien compensée, tandis qu’un recouvrement lent ou saccadé évoque une phorie décompensée.

Compléments

📌 Un mouvement de la tempe vers le nez indique une exodéviation, tandis qu’un mouvement du nez vers la tempe indique une esodéviation.

💡 Astuce mémo

Unilatéral = qualifier ; alterné = quantifier

📖 4. Motilités et muscles oculaires

📝 Points essentiels

📌 Le testing des motilités oculaires évalue l’intégrité et l’innervation des muscles extra-oculaires dans leur champ d’action principal.

• Le nerf oculomoteur III innerve les droits médial, supérieur et inférieur, l’oblique inférieur et le releveur de la paupière supérieure, tandis que le nerf trochléaire IV innerve l’oblique supérieur et le nerf abducens VI le droit externe.

📌 Les muscles synergiques concourent à produire une même action, tandis que les muscles antagonistes s’opposent pour cette action.

• Le testing des motilités se réalise à 30 cm, avec un test en H ou en astérisque, un arrêt d’environ 2 secondes dans chaque champ d’action et un suivi des reflets cornéens.

📌 La motilité normale est fluide, sans saccade, douleur ni diplopie, avec un suivi symétrique des paupières en infraversion.

📖 5. Réflexes pupillaires

🔑 Notions clés & Définitions

• PERRLA : PERRLA signifie que les pupilles sont égales, rondes et réactives à la lumière et à l’accommodation, et cette notation n’est possible que si les cinq tests pupillaires sont bons.

★ À maîtriser

• Les cinq tests pupillaires sont:
  • Évaluation de la taille et de la forme des pupilles
  • Réflexe photomoteur direct
  • Réflexe photomoteur consensuel
  • Réflexe photomoteur alternant
  • Réflexe pupillaire au près

📌 La voie parasympathique passe par le noyau d’Edinger-Westphal, le ganglion ciliaire et les nerfs ciliaires postérieurs courts pour commander le sphincter irien et l’accommodation.

• Une anisocorie essentielle est physiologique si la différence pupillaire est inférieure ou égale à 1 mm et identique dans différentes conditions lumineuses ; elle concerne 20 % de la population.

📌 Lorsqu’un réflexe direct est mauvais mais que le consensuel est bon, le défaut concerne la voie afférente ; lorsque le direct et le consensuel sont mauvais, le défaut concerne la voie efférente.

📌 Le réflexe photomoteur alternant recherche une pupille de Marcus Gunn, correspondant à une pseudo-dilatation des deux pupilles lors du passage de la lumière sur l’œil atteint et évoquant une atteinte rétinienne ou du nerf optique.

Compléments

📌 La voie sympathique commande le dilatateur irien par les nerfs ciliaires postérieurs longs et produit une dilatation plus lente que la constriction parasympathique.

💡 Astuce mémo

Taille → direct → consensuel → alternant → près

📖 6. Punctum proximum de convergence

🔑 Notions clés & Définitions

• Punctum proximum de convergence : Évalue la capacité de convergence volontaire et réflexe en mesurant le point de bris et le point de recouvrement.

★ À maîtriser

• Pour mesurer le punctum proximum de convergence, l’examinateur rapproche une cible non accommodative placée initialement à 60 cm jusqu’au bris, puis la recule jusqu’au recouvrement.

📌 Le bris du punctum proximum de convergence doit être inférieur ou égal à 8 cm, le recouvrement doit être inférieur ou égal à deux fois le bris et le recouvrement doit être rapide et fluide.

Compléments

• Le dossier doit mentionner le bris, le recouvrement, le comportement au bris, la diplopie physiologique et la qualité du recouvrement, en retenant la première mesure plutôt qu’une éventuelle valeur d’entraînement.

💡 Astuce mémo

Rapprocher → bris → reculer → recouvrement

📖 7. Matériel et méthodologie pratique

📝 Points essentiels

• Le matériel obligatoire comprend notamment:

  • Deux pinces à linge
  • Deux stylos-lampe avec piles
  • Un réglet souple avec demi-disques pupillaires
  • Un mètre ruban
  • Au moins trois piles LR14
  • Un Parinaud ou équivalent
  • Une microfibre
  • Un chronomètre

• Les tests à plastifier comprennent:

  • Une échelle d’acuité visuelle logarithmique de près
  • Une croix de Jackson sur test en T
  • Un test de skiascopie de près
  • Des cibles pour les mesures de phories et de réserves fusionnelles de près

📌 Les motilités sont testées en premier en binoculaire et sans compensation, sauf notamment en cas de forte anisométropie, de très forte myopie, de forte hypermétropie ou de fort astigmatisme.

📖 8. Dépistage et orientation clinique

📝 Points essentiels

📌 Toute anomalie détectée lors des tests pupillaires doit être signalée au sujet et, si elle est inconnue ou récente, faire impérativement l’objet d’une orientation urgente.

📌 Un résultat de masquage incomplet est considéré comme faux et le dossier doit obligatoirement préciser la valeur de tropie, les valeurs de phorie horizontale et verticale ainsi que la qualité du recouvrement.

💡 Astuce mémo

Anomalie détectée → information du sujet → orientation, parfois en urgence

📖 9. Tests complémentaires

📝 Points essentiels

• Les examens complémentaires cités sont:
  • Biomicroscopie
  • Ophtalmoscopie
  • Tonométrie
  • Kératométrie
  • Champ visuel par confrontation
  • Vision des couleurs
  • Dépistage de l’astigmatisme par le cadran de Parent

📊 Tableaux de synthèse

Tests de masquage