★ À maîtriser
📌 L’hyperplasie augmente le nombre de cellules, tandis que l’hypertrophie augmente la taille des cellules ou d’un tissu.
Les phénomènes adaptatifs sont généralement réversibles, mais le dépassement de leurs limites ou l’impossibilité d’une adaptation entraîne des lésions irréversibles et la mort cellulaire par nécrose ou apoptose.
La nécrose de coagulation est la forme de nécrose la plus fréquente et repose sur la dénaturation des protéines.
La nécrose de coagulation préserve une architecture tissulaire pâle et fantomatique, avec des cytoplasmes très éosinophiles et des noyaux pycnotiques ou en caryolyse.
La nécrose de liquéfaction résulte d’une prédominance de la digestion enzymatique et entraîne la perte totale de l’architecture tissulaire.
La nécrose caséeuse présente un matériel nécrotique grumeleux et éosinophile, sans architecture cellulaire ou tissulaire, évoquant macroscopiquement du lait caillé.
Compléments
Au col de l’utérus, la métaplasie peut transformer l’épithélium endocervical glandulaire en épithélium malpighien exocervical.
Les dégénérescences cellulaires peuvent être d’origine hypoxique, métabolique ou toxique, comme les nécroses.
La dégénérescence cellulaire touche le cytoplasme sans atteinte nucléaire.
La nécrose de coagulation peut être causée par l’ischémie, les brûlures ou des caustiques acides ou basiques comme l’eau de Javel.
Dans une encéphalopathie anoxo-ischémique après compression cérébrale par un hématome sous-dural aigu, la mauvaise vascularisation entraîne des lésions neuronales de nécrose.
Les infections à bactéries pyogènes peuvent provoquer une suppuration avec altération des polynucléaires neutrophiles, fragmentation des noyaux et déversement extracellulaire de leur ADN.
La nécrose caséeuse est caractéristique de la tuberculose et peut être entourée de cellules épithélioïdes dans un ganglion lymphatique.
Coagulation : architecture conservée ; liquéfaction : architecture perdue.
★ À maîtriser
📌 Dans la stéatose macrovacuolaire, la forme la plus fréquente, de grosses gouttelettes repoussent le noyau en périphérie et peuvent former des kystes graisseux, tandis que dans la forme microvacuolaire, rare, le noyau reste central et les petites vacuoles peuvent être difficiles à voir.
Compléments
📌 Une substance endogène peut s’accumuler si elle est produite en quantité normale ou augmentée mais métabolisée trop lentement, comme dans la stéatose hépatique ou la cholestase.
Des anomalies génétiques ou acquises du métabolisme, du transport ou de l’excrétion peuvent entraîner l’accumulation de substances endogènes, comme dans l’hémosidérose, le déficit en alpha-1 antitrypsine ou les maladies de surcharge lysosomales, dont certaines glycogénoses et les gangliosidoses.
Des substances exogènes carbonées ou la silice peuvent s’accumuler dans les tissus, comme dans la silicose.
La stéatose hépatocytaire peut être due à des toxiques comme l’alcool ou des médicaments, à des causes nutritionnelles comme l’obésité ou plus rarement le jeûne prolongé, à l’hypoxie ou à l’hépatite virale C.
Les acides gras issus du tissu adipeux ou de l’alimentation, ou synthétisés à partir de l’acétate, sont transportés dans les hépatocytes, estérifiés en triglycérides, convertis en cholestérol ou en phospholipides ou oxydés en corps cétoniques, puis les triglycérides sont libérés sous forme de lipoprotéines après conjugaison à des apoprotéines.
La stéatose résulte d’une anomalie d’une étape métabolique des acides gras, depuis leur entrée dans l’hépatocyte jusqu’à leur sortie sous forme de lipoprotéines; l’alcool est toxique pour les fonctions mitochondriales et microsomales des hépatocytes.
L’anoxie inhibe l’oxydation des acides gras, la malnutrition réduit la synthèse d’apoprotéines et empêche la sortie des triglycérides, le jeûne accroît la mobilisation périphérique des acides gras et des apports excessifs en acides gras favorisent leur accumulation hépatocytaire.
Macroscopiquement, un foie stéatosique est augmenté de volume, mou, jaune ou beige et présente des dépôts graisseux.
La stéatose microvacuolaire est classiquement associée à la stéatose aiguë gravidique, à la stéatose toxique médicamenteuse et aux maladies métaboliques de l’enfant.
La paraffine dissout les graisses et laisse des vacuoles optiquement vides; la mise en évidence des graisses peut nécessiter du tissu congelé et des colorants spécifiques, notamment pour la stéatose microvacuolaire.
La cholestase peut colorer le foie en vert et provoquer un ictère, et se manifeste microscopiquement par des amas de bile brun verdâtre dans les canalicules interhépatocytaires, parfois aussi dans les canaux biliaires interlobulaires, les hépatocytes ou les macrophages.
★ À maîtriser
📌 Les calcifications dystrophiques apparaissent dans des tissus lésés ou nécrosés malgré une calcémie normale, tandis que les calcifications métastatiques apparaissent dans des tissus sains en raison d’une élévation anormale de la calcémie.
Compléments
Macroscopiquement, les calcifications peuvent être indurées, blanc opaque et pierreuses, et être visibles en radiographie.
Les aspects macroscopiques classiques comprennent : l’os de seiche des pachypleurites, notamment liées à l’amiante, la coque de la péricardite calcifiée, la coquille d’œuf de l’athérosclérose calcifiée, la pierre des fibromyomes utérins et des adénomes thyroïdiens involutifs calcifiés, la craie d’une calcification partielle de tubercule caséeux, le sable des sympexions prostatiques et des méningiomes psammomateux
La calcification de la valve aortique rigidifie la valve, gêne le passage du sang et affecte le muscle cardiaque et le débit; elle peut être dégénérative chez les personnes âgées ou liée à une maladie sous-jacente de la valve.
En coloration HES, les dépôts calcifiés sont denses, amorphes ou finement granulaires et bleu-noir ou violacés; les colorations spécifiques comprennent le rouge d’alizarine et la réaction de Von Kossa.
Les calcifications dystrophiques peuvent apparaître dans la nécrose caséeuse tuberculeuse, la stéatonécrose et les infarctus anciens.
Les calcifications dystrophiques peuvent accompagner l’athérome, la médiacalcose liée à la sénescence, les tendons, notamment dans les tendinopathies calcifiantes de l’épaule, la dure-mère, les valves cardiaques et le tissu sous-cutané.
Les calcosphérites ou psammomes présentent des strates concentriques et se rencontrent dans les méningiomes et les carcinomes papillaires de la thyroïde ou de l’ovaire.
Les calculs sont des concrétions solides formées par la précipitation de substances minérales ou organiques, notamment dans les voies biliaires et les reins.
La chondrocalcinose correspond à des dépôts de pyrophosphate de calcium dans les articulations.
Les calcifications d’une plaque d’athérosclérose coronaire peuvent rétrécir la lumière du vaisseau.
Les calcifications métastatiques peuvent être associées à l’hypervitaminose D, à une ostéopathie destructrice comme les métastases osseuses ou le myélome, ou à une hyperparathyroïdie primaire ou secondaire.
Les sièges de prédilection des calcifications métastatiques sont le rein, dans l’interstitium et les cellules tubulaires, et les poumons, dans les cloisons interalvéolaires et les vaisseaux; elles peuvent aussi toucher le foie, le myocarde et la peau.
Chez les patients hémodialysés, les calcifications peuvent se déposer dans des structures annexielles normales de la peau et apparaître bleu foncé ou violacées.
Chez les patients hémodialysés, une hypercalcémie peut résulter d’un défaut d’élimination du calcium et d’une hyperparathyroïdie.
Dystrophique dans un tissu lésé, métastatique dans un tissu sain.
★ À maîtriser
La coloration de Perls, aussi appelée bleu de Prusse, révèle le fer ionisé de l’hémosidérine en bleu, contrairement à l’hémoglobine dont le fer n’est pas ionisé.
Dans l’hémosidérose localisée, une hémorragie macroscopique ou de multiples hémorragies microscopiques entraînent la lyse des hématies, puis l’action des lysosomes macrophagiques transforme l’hémoglobine en hémosidérine par phagocytose.
L’hémosidérose généralisée secondaire est généralement pure, sans fibrose ou avec peu de fibrose, et le fer s’accumule d’abord dans les phagocytes mononucléés du foie (cellules de Kupffer), de la rate, de la moelle osseuse et des ganglions lymphatiques.
Les causes d’hémosidérose généralisée secondaire comprennent : l’anémie réfractaire liée à une myélodysplasie, les hémolyses, les transfusions sanguines répétées
Dans l’hémochromatose, le fer s’accumule dans les cellules parenchymateuses, entraînant leur destruction puis une fibrose du parenchyme.
Les principaux types comprennent : les glycogénoses (glycogène), les gangliosidoses (sphingolipides), les mucopolysaccharidoses (mucopolysaccharides), les mucolipidoses (mucolipides)
Compléments
Une exposition professionnelle au fer, notamment chez les soudeurs à l’arc et les ouvriers des mines de fer, peut entraîner une sidérose pulmonaire.
En coloration standard, l’hémosidérine apparaît sous forme de granulations brun-ocre, légèrement brillantes.
L’hémosidérose localisée se rencontre notamment dans :
Dans l’exemple médico-légal d’une ecchymose de plus de 48 heures chez un nourrisson de 3 mois, la coloration HES montre des macrophages sans permettre une datation précise, tandis que Perls indique au moins quelques jours ou quelques semaines pour les lésions les plus anciennes.
Dans l’hémosidérose généralisée, l’hémosidérine s’accumule dans les macrophages et les cellules parenchymateuses, notamment les hépatocytes.
Secondaire : phagocytes d’abord ; primitive : parenchyme puis fibrose
★ À maîtriser
Le vieillissement ostéoarticulaire associe une diminution excessive de la masse osseuse (ostéoporose), une atrophie musculaire avec remplacement partiel par du tissu adipeux et une altération des cartilages sans réparation par les chondrocytes (arthrose).
L’atrophie du cortex et de la substance grise, liée à la diminution des neurones, s’accompagne d’une dilatation des ventricules visible en imagerie.
Des plaques séniles et des dégénérescences neurofibrillaires peuvent apparaître dans l’hippocampe au cours du vieillissement normal comme dans la maladie d’Alzheimer et s’accompagner de troubles de la mémoire.
Compléments
Le vieillissement des valves aortique et mitrale peut entraîner des calcifications et des dystrophies valvulaires, qui diminuent leur perméabilité et exposent à un reflux sanguin.
Le vieillissement rend les tendons et les ligaments plus raides en raison de l’altération du collagène.
Dans le tube digestif, l’atrophie progressive des muqueuses réduit l’absorption et augmente le risque de malnutrition.
Dans la peau vieillissante, les fibres élastiques se raréfient, et l’exposition solaire peut accélérer cette altération sous forme d’élastose dermique.
La glycosylation raréfie et rigidifie le collagène cutané.
La diminution du tissu adipeux sous-cutané favorise l’apparition des rides.
Le vieillissement cutané raréfie les follicules pileux et les mélanocytes, ce qui diminue la pigmentation, et réduit les sécrétions des glandes cutanées.
Le vieillissement du système nerveux central diminue le poids du cerveau et épaissit les méninges par fibrose.
Le vieillissement réduit le nombre de neurones dans le cortex et l’hippocampe.
L’opacité du cristallin liée au vieillissement correspond à une cataracte.
Le vieillissement rénal s’accompagne d’une fibrose glomérulaire et interstitielle, qui diminue la capacité de filtration.
★ À maîtriser
La réaction inflammatoire comporte quatre phases :
La diapédèse des polynucléaires, surtout des neutrophiles, permet leur passage à travers la paroi vasculaire vers la lésion et favorise l’afflux leucocytaire dans les tissus.
Les macrophages phagocytent les bactéries, les débris cellulaires et les corps étrangers, et produisent des médiateurs qui modulent l’inflammation et participent à la réparation tissulaire.
La réparation cutanée comprend une réépithélialisation depuis la périphérie vers le centre de la plaie et la formation d’un tissu conjonctif par prolifération des fibroblastes et des myofibroblastes.
📌 L’inflammation congestive et œdémateuse associe une vasodilatation intense et un exsudat très abondant, et évolue souvent sans séquelles lorsque la première phase inflammatoire prédomine.
📌 La fibrine d’une inflammation fibrineuse peut être complètement lysée par les neutrophiles, permettant une évolution favorable, ou être incomplètement éliminée et évoluer vers une fibrose avec brides ou adhérences séreuses.
Compléments
L’œdème exsudatif se caractérise au microscope par une abondance de fibrine qui écarte les fibres de collagène.
Les polynucléaires neutrophiles exercent un effet antibactérien et produisent des cytokines ainsi que des facteurs de croissance impliqués dans la réparation.
Vasculo-exsudative → cellulaire → détersion → réparation
★ À maîtriser
L’inflammation chronique associe une inflammation active persistante, des destructions tissulaires et des tentatives de réparation.
Les inflammations chroniques présentent généralement peu ou pas de phénomènes exsudatifs, sauf lors d’une poussée inflammatoire aiguë.
La fibrose est constante dans les inflammations chroniques.
Après injection, les médicaments solubles disparaissent du site d’injection par résorption veineuse ou lymphatique.
Les corps étrangers massifs, peu ou pas fragmentables, peu accessibles à la corrosion et non diffusibles provoquent une réaction inflammatoire très focale, parfois suivie d’une coque fibreuse à faible appel cellulaire.
Les corps étrangers volumineux sont entourés de macrophages qui fusionnent pour former des cellules géantes plurinucléées appelées cellules de Müller.
Compléments
📌 La fibrose est associée à l’inflammation chronique, et non à l’inflammation aiguë.
Un thrombus infecté peut se détacher et former des foyers infectieux secondaires dans d’autres zones.
Le tissu de granulation inflammatoire chronique contient peu ou pas de polynucléaires neutrophiles et est principalement constitué de macrophages, de lymphocytes et de plasmocytes.
Dans la pyélonéphrite chronique xanthogranulomateuse, l’aspect jaunâtre est dû à des macrophages spumeux chargés de résidus cellulaires lipidiques.
Un corps étranger initialement non antigénique peut devenir pro-inflammatoire lors de sa dégradation par les enzymes lysosomales des macrophages.
Un corps étranger peut modifier les protéines de son environnement, qui sont alors reconnues comme étrangères par le système immunitaire et déclenchent une réaction inflammatoire.
Les médicaments solubles injectés dans les plans cutanés ou musculaires, comme les vaccins, provoquent au plus une réaction inflammatoire transitoire liée surtout au traumatisme de l’aiguille.
Petit corps étranger : un macrophage ; gros corps étranger : cellules géantes de Müller
★ À maîtriser
Les corps étrangers exogènes comprennent notamment : les échardes de bois, les fils de suture, le talc, les implants, les produits d’opacification, la paraffine et l’huile, les produits de dégradation prothétiques ou de scellage
Dans une prothèse de hanche, l’érosion du polyéthylène cotyloïdien libère des particules biréfringentes en polarisation qui provoquent une importante réaction macrophagique.
L’érosion des têtes métalliques d’une prothèse de hanche produit de fins dépôts granuleux noirs responsables d’une réaction macrophagique appelée métallose, qui peut entraîner un descellement ou des fractures douloureuses.
Dans la silicose, les macrophages alvéolaires et les pneumocytes phagocytent les particules de silice, dont l’hydroxyle se lie aux phospholipides membranaires et entraîne la mort cellulaire ; les particules relarguées sont reprises par d’autres macrophages, stockées dans l’interstitium pulmonaire et les ganglions lymphatiques, puis les macrophages activés libèrent des cytokines qui induisent une fibrose.
📌 Dans l’arthropathie microcristalline, les cristaux d’urate de sodium sont allongés, pointus et très biréfringents en polarisation, tandis que les cristaux de pyrophosphate de calcium sont plus courts, plutôt carrés ou rectangulaires et négativement ou faiblement biréfringents.
Compléments
Le talc est réfringent en lumière polarisée, ce qui permet de le repérer sur une coupe histologique.
Les fils de suture peuvent provoquer une réaction macrophagique et gigantocellulaire qui disparaît lorsque les fils sont résorbés.
Le talc utilisé pour traiter certaines pleurésies ou certains décollements pleuraux à répétition déclenche une réaction macrophagique intense qui permet à la plèvre de se coller et limite les récidives de pneumothorax.
Le ciment de polyméthylmétacrylate d’une prothèse de hanche est dissous lors de la préparation histologique et apparaît sous forme de vacuoles rondes, ovales ou muriformes bordées de cellules géantes.
La silicose est provoquée par l’inhalation de particules de silice, tandis que l’asbestose est provoquée par l’inhalation de particules d’asbeste ou d’amiante.
L’asbestose peut se manifester par des plaques calcifiées et évoluer vers des cancers du poumon ou de la plèvre ainsi qu’une fibrose extensive.
Le nodule silicotique est une lésion typique de la silicose, organisée en tourbillons au cœur de la fibrose et bordée de macrophages pigmentés ; les particules biréfringentes peuvent être observées en polarisation.
Les lipogranulomes peuvent apparaître dans l’hypoderme après un traumatisme et comportent des macrophages à cytoplasme microvacuolisé ou macrovacuolisé dans une zone de nécrose hypodermique.
Lors d’une cytostéatonécrose, la graisse nécrotique est reconnue comme un corps étranger.
★ À maîtriser
📌 Les granulomes macrophagiques diffus sont formés de macrophages en nappes sans petits nodules, tandis que les granulomes macrophagiques compacts regroupent les macrophages en formations nodulaires ou folliculaires.
Les causes de granulomes inflammatoires épithélioïdes comprennent :
Les cellules épithélioïdes sont des macrophages transformés, à cytoplasme éosinophile abondant sans limite distincte, avec un noyau clair et allongé, une chromatine fine et un petit nucléole.
Les cellules géantes ou multinucléées ont un cytoplasme éosinophile abondant à limite nette et un nombre variable de noyaux, pouvant atteindre plusieurs centaines par cellule.
Les mycobactéries phagocytées par des macrophages provoquent la production d’interleukine 12 (IL-12), qui agit sur les lymphocytes et induit la production d’interféron gamma (IFNγ).
En présence d’IFNγ, des granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires se forment.
Compléments
Les granulomes peuvent aussi comporter :
La réponse inflammatoire chronique est secondaire à la persistance de l’agent étiologique.
Les granulomes macrophagiques diffus s’observent notamment dans la malakoplakie et certaines mycobactérioses atypiques.
Les granulomes macrophagiques compacts sont notamment observés dans les réactions à corps étranger, la tuberculose et la sarcoïdose.
Les granulomes épithélioïdes et gigantocellulaires contiennent également des macrophages sans signe de transformation morphologique.
📌 Les cellules épithélioïdes ont perdu une grande partie de leurs capacités de déplacement et de phagocytose, mais possèdent une importante activité sécrétoire.
Granulome diffus : nappes ; granulome compact : nodules ou follicules
★ À maîtriser
Les inclusions du cytomégalovirus (CMV) peuvent être intranucléaires ou intracytoplasmiques et donnent aux grandes cellules un aspect caractéristique en œil de hibou.
Les inclusions de l’herpès simplex sont intranucléaires dans les kératinocytes et s’associent à une perte de cohésion cellulaire et à des vésicules cutanées.
La lyse virale libère une grande quantité de virus dans le milieu extracellulaire et favorise leur propagation, principalement par nécrose cellulaire.
📌 Une inflammation importante peut entraîner un risque fonctionnel et évoluer vers une fibrose, comme dans les hépatites chroniques B et C susceptibles d’aboutir à une cirrhose.
Dans les dommages alvéolaires diffus du COVID-19, la fibrine et les membranes hyalines témoignent d’une inflammation aiguë et entravent les échanges gazeux, pouvant provoquer une insuffisance respiratoire aiguë majeure.
Les virus associés à l’émergence de tumeurs comprennent :
Compléments
Les corps d’inclusion sont fréquemment observés dans les maladies virales et s’accompagnent souvent de lyse cellulaire.
Les corps de Negri caractéristiques de la rage sont situés dans le cytoplasme et sont devenus extrêmement rares en France.
La protéine 2A du poliovirus peut interférer avec la transcription et arrêter brutalement la synthèse de macromolécules nécessaires au métabolisme de la cellule hôte.
Une protéase virale à fonction toxine-like peut entraîner la nécrose puis la lyse de la cellule infectée.
📌 La ballonisation cellulaire résulte d’une entrée d’eau liée à une modification de la perméabilité membranaire, mais elle ne suffit pas à provoquer la lyse.
Les facteurs cytotoxiques peuvent agir de façon non spécifique sur les cellules infectées et sur les cellules saines adjacentes.
Les lésions indirectes peuvent comporter une congestion vasculaire, un œdème et un infiltrat transitoire de cellules mononucléées.
Les inclusions signalent l’accumulation virale ; la lyse libère les virus.
★ À maîtriser
Le pathologiste oriente le diagnostic en reconnaissant des lésions cellulaires évocatrices et en mettant en évidence des protéines virales par immunohistochimie ou des acides nucléiques viraux par hybridation in situ.
Les virus épidermotropes du groupe herpès comprennent HSV et VZV ; HSV1 est plus fréquent chez l’enfant et au niveau buccal, tandis que HSV2 est plus fréquent au niveau génital.
Les verrues vulgaires dues aux HPV présentent une hyperplasie papillomateuse avec hyperacanthose et hyperkératose, ainsi que des cellules volumineuses à cytoplasme vacuolaire et parfois à noyaux pycnotiques.
Les condylomes HPV touchent notamment l’exocol et la muqueuse anorectale et comportent des koïlocytes à noyaux hyperchromatiques parfois doubles, entourés d’un halo clair.
Les proliférations tumorales associées à EBV comprennent :
Chez les patients immunodéprimés, le virus JC peut provoquer une leucoencéphalopathie multifocale progressive touchant la substance blanche hémisphérique sous-corticale.
Les entérovirus peuvent provoquer une poliomyélite antérieure aiguë après contamination principalement digestive, en infectant les neurones des cornes antérieures de la moelle épinière et des noyaux des nerfs crâniens.
Le VIH est un lentivirus responsable du SIDA, dont la conséquence la plus grave est l’atteinte lymphocytaire entraînant une immunodépression.
Les virus des hépatites A et C ont un génome ARN, tandis que le virus de l’hépatite B a un génome ADN.
L’hépatite A ne devient pas chronique mais peut être sévère, tandis que le virus C évolue fréquemment vers la chronicité et peut conduire à une cirrhose.
La dégénérescence ballonisante précède la nécrose et résulte d’un trouble de la perméabilité membranaire ; les hépatocytes deviennent volumineux, à cytoplasme pâle et à noyau pycnotique.
Dans l’hépatite virale chronique, un infiltrat mononucléé des espaces portes peut grignoter la lame bordante hépatocytaire, et l’atteinte lobulaire est d’intensité variable.
La fibrose des hépatites virales chroniques débute au niveau des espaces portes et son évaluation par biopsie contribue au pronostic.
Compléments
L’identification d’un virus repose habituellement sur des techniques virologiques, tandis que les cas autopsiques peuvent être étudiés par immunohistochimie.
L’examen anatomopathologique évalue le retentissement tissulaire et peut rechercher des complications, notamment des lésions cervicales pré-néoplasiques liées aux HPV et une fibrose dans l’hépatite C.
Les infections cutanées à herpès peuvent produire des vésicules intraépithéliales, une dégénérescence ballonisante, des cellules à cytoplasme clair et à noyaux augmentés de volume contenant des inclusions intranucléaires, ainsi que parfois des cellules plurinucléées.
Dégénérescence ballonisante → nécrose ; inflammation chronique → fibrose.
★ À maîtriser
La thrombose est caractérisée par la triade de Virchow, dont certains facteurs peuvent suffire à provoquer une thrombose.
Le facteur pariétal peut suffire à lui seul à constituer une thrombose, contrairement au facteur hémodynamique.
Les principales causes du facteur pariétal sont : les traumatismes par compression ou contusion, les turbulences circulatoires, l’inflammation, notamment les vascularites et les phénomènes septiques, l’athérosclérose
La stase entraîne une souffrance endothéliale par hypoxie, peut altérer les propriétés de thrombo-résistance de l’endothélium et favorise l’extension d’une micro-thrombose déjà constituée.
Compléments
📌 Chez un individu vivant, la coagulation du sang dans une cavité vasculaire est une thrombose, tandis qu’après la mort, on parle de caillot.
L’activation pro-coagulante de l’endothélium peut survenir sans plaie vasculaire, notamment sous l’effet d’une toxine bactérienne, et lui faire perdre ses propriétés de thrombo-résistance.
L’athérosclérose est la principale cause du facteur pariétal et peut à elle seule entraîner une thrombose.
Le facteur hémodynamique ne suffit pas à lui seul à justifier une thrombose.
Les causes veineuses de stase citées sont : les varices, le décubitus prolongé, l’immobilisation plâtrée avec compression veineuse
Les causes artérielles de stase comprennent l’anévrisme, qui diminue le flux en périphérie, et l’hypotension sévère, notamment chez les patients en réanimation ou en état de choc.
Les thrombophilies sont des maladies génétiques ou acquises de la coagulation, notamment les déficits en facteurs de coagulation et le syndrome des anticorps antiphospholipides.
📌 Chez un patient jeune qui présente une thrombose, un bilan biologique de thrombophilie est réalisé.
★ À maîtriser
📌 Le thrombus mixte et le thrombus rouge se rencontrent typiquement dans les veines, tandis que le thrombus blanc se rencontre typiquement dans les artères.
📌 Un thrombus mural avec lumière résiduelle s’incorpore à la paroi vasculaire avec des séquelles fibreuses, tandis qu’un thrombus oblitérant peut se reperméabiliser par formation de néovaisseaux, souvent de façon incomplète et rudimentaire.
Compléments
Le thrombus récent peut associer en proportions variables trois composantes, dont l’aspect dépend du mécanisme, du vaisseau atteint et de la localisation dans le thrombus.
Le thrombus mixte présente un aspect hétérogène et strié, appelé stries de Zahn, qui permet de distinguer les thromboses véritables des caillots post-mortem en pratique médico-légale.
Dans le corps du thrombus, des turbulences consécutives à l’obstacle initial créent des ondes stationnaires où le sang immobile coagule en bandes rouges, alternant avec des zones turbulentes où plaquettes et fibrine s’accumulent en bandes blanches.
La thrombolyse spontanée concerne surtout les thrombus petits et récents, et un bon flux sanguin favorise leur dissolution.
La thrombolyse thérapeutique utilise des fibrinolytiques, notamment à la phase initiale des AVC et des infarctus du myocarde, ou une thrombectomie chirurgicale.
L’organisation remplace progressivement le thrombus par un tissu conjonctif néoformé ressemblant à un tissu de granulation inflammatoire, qui apparaît d’abord à la zone d’insertion et contient des fibres de collagène, des néo-capillaires et des sidérophages.
La rupture emboligène survient surtout au stade précoce, avant l’organisation fibreuse, mais elle n’est pas systématique.
La thrombolyse dissout le thrombus, tandis que le ramollissement le fragmente.
★ À maîtriser
L’embolie cruorique, ou fibrino-cruorique, représente 95 % des cas et correspond à un ou plusieurs fragments de thrombus migrant dans le courant circulatoire.
Les thromboses les plus emboligènes sont : les thromboses veineuses profondes, les thromboses cardiaques, les thromboses des anévrismes artériels, les thromboses artérielles proches d’une bifurcation, notamment carotidienne
Les cristaux de cholestérol embolisés ont une forme losangique caractéristique et peuvent remplir un vaisseau, susciter une réaction à corps étranger et provoquer une ischémie locale.
Une endocardite peut produire des végétations fibrinocruoriques et des emboles septiques, responsables de foyers suppurés ou d’infarctus dans plusieurs organes, notamment le myocarde, le cerveau et la rate.
Compléments
Les conséquences d’une embolie varient selon qu’elle atteint le système artériel général ou le système artériel pulmonaire.
Un embole gazeux peut notamment résulter d’une blessure vasculaire introduisant de l’air ou d’un accident de décompression en plongée.
Un embole graisseux peut provenir de moelle osseuse après une fracture mal immobilisée ou d’une injection intraveineuse inappropriée de substance huileuse, qui peut obstruer la microcirculation pulmonaire et favoriser une CIVD.
Un embole athéromateux est un fragment de plaque d’athérome ulcérée migrant en aval et pouvant entraîner des complications, notamment lors de gestes endovasculaires.
Les emboles infectieux peuvent être :
L’embolie amniotique est rare et extrêmement grave, et peut entraîner une hypoxie, une CIVD et une mort subite.
Lors d’une embolie cruorique pulmonaire, un thrombus détaché d’un membre inférieur peut se bloquer dans une bifurcation artérielle pulmonaire trop étroite et interrompre l’hématose en aval.
Une embolie de moelle osseuse se reconnaît à la présence d’éléments hématopoïétiques dans les artères pulmonaires.
Dans une embolie graisseuse, une substance huileuse atteint la circulation pulmonaire et les gouttelettes lipidiques peuvent être mises en évidence par une coloration au rouge à l’huile.
★ À maîtriser
🔄 Le trajet habituel suit les étapes suivantes :
Un embole pulmonaire massif peut interrompre la circulation en obstruant le tronc de l’artère pulmonaire et provoquer une mort subite ; une occlusion incomplète peut aussi entraîner des troubles du rythme et un choc de pression cardiaque.
Des embolies pulmonaires distales répétées peuvent réduire le lit vasculaire, augmenter les résistances pulmonaires et entraîner une hypertension artérielle pulmonaire puis une insuffisance cardiaque chronique.
📌 L’hypoxie correspond à une diminution relative de l’oxygène délivré au tissu par rapport à ses besoins, tandis que l’anoxie correspond à la suppression totale de l’apport d’oxygène.
Les neurones sont particulièrement sensibles au manque d’oxygène et présentent des lésions irréversibles après 3 à 5 min d’anoxie.
Le retentissement dépend de :
Une ischémie complète et étendue entraîne la nécrose du territoire, tandis qu’une ischémie incomplète et chronique entraîne une atrophie par apoptose avec remplacement progressif par de la fibrose.
📌 L’infarctus blanc est un territoire de nécrose ischémique exsangue dans un organe plein, lié à l’obstruction d’une artère terminale avec peu ou pas d’anastomoses, tandis que l’infarctus rouge comporte une inondation hémorragique secondaire favorisée par une double circulation ou des collatérales abondantes.
Compléments
Environ 20 % des patients ont une communication entre les deux oreillettes, car leur foramen ovale ne s’est pas correctement fermé après la naissance.
Les emboles peuvent atteindre :
Une occlusion d’une artère pulmonaire ou d’une grosse branche peut créer une hyperpression et provoquer une insuffisance cardiaque droite aiguë.
L’infarctus résulte d’une obstruction artérielle ; l’infarcissement hémorragique, d’un obstacle au drainage veineux.
★ À maîtriser
Dans la classification OMS des plaques athéroscléreuses, le grade I correspond à des stries lipidiques, le grade II à des plaques non compliquées, le grade III à des plaques ulcérées et nécrosées avec hémorragies, et le grade IV à des plaques massivement calcifiées et ulcérées.
Dans la classification de l’American Heart Association, le type VI est une plaque compliquée, avec ulcération de type VIa, hémorragie de type VIb ou thrombose de type VIc.
Une sténose artérielle est dite serrée lorsque l’obstruction dépasse 75 % de la lumière, avec souvent un risque d’infarctus et de décès.
L’ulcération d’une plaque détruit partiellement son revêtement endothélial et fibreux, exposant le milieu interstitiel au sang et déclenchant une thrombose pariétale.
📌 Après une ulcération, une thrombose sur plaque peut être murale en périphérie si elle est superficielle ou oblitérante, avec un risque d’infarctus.
Les causes de fragilité pariétale comprennent :
L’altération de la média lors d’un anévrisme associe perte des cellules musculaires lisses, destruction des lames élastiques et amincissement de la paroi.
Une grande dilatation anévrismale peut provoquer une fissure puis une rupture, entraînant une hémorragie thoracique rapidement mortelle ou une hémorragie abdominale de pronostic très défavorable.
Dans une dissection artérielle, le faux chenal peut comprimer le vrai chenal et provoquer une ischémie, ou la rupture de la partie externe peut entraîner une hémorragie majeure.
Compléments
Altération de la média → fragilisation pariétale → dilatation ou dissection
★ À maîtriser
Les ponts d’union intercellulaires et la kératinisation sont des critères histologiques de carcinome épidermoïde.
Un carcinome épidermoïde infiltrant est reconnu lorsque le chorion est envahi, tandis qu’un carcinome in situ ne l’a pas infiltré.
Les tumeurs à différenciation glandulaire peuvent être bénignes ou malignes et former des tubules, des travées, des structures papillaires ou des cellules indépendantes.
Les adénomes sont des formations bénignes très différenciées, proches du tissu normal, tandis que les adénocarcinomes sont malins et de différenciation variable.
Les facteurs de risque des tumeurs colorectales sont : une alimentation riche en graisses animales et pauvre en fibres, les maladies inflammatoires chroniques du tube digestif, notamment la maladie de Crohn et la rectocolite hémorragique, les prédispositions génétiques, notamment le syndrome de Lynch et la polypose adénomateuse rectocolique familiale
📌 Un adénome colorectal qui infiltre au-delà de la muqueuse devient un adénocarcinome.
📌 Les adénomes tubuleux reproduisent des glandes de Lieberkühn, les adénomes villeux ressemblent à des papilles et les adénomes tubulo-villeux associent ces deux aspects.
Les adénocarcinomes colorectaux peuvent être lieberkühniens, colloïdes muqueux ou mucineux, ou à cellules dissociées en bague à chaton.
L’adénocarcinome colorectal traverse progressivement les tuniques pariétales du côlon jusqu’à la séreuse et peut disséminer par voie lymphatique ou vers le foie via le système porte.
Compléments
📌 La vacuolisation cytoplasmique et l’architecture papillaire orientent plutôt vers un adénocarcinome que vers un carcinome épidermoïde.
Dans un adénocarcinome peu différencié, le mucus peut être révélé par le bleu alcian et la différenciation peut être recherchée par immunohistochimie.
Un adénocarcinome lieberkühnien de l’estomac nécessite une métaplasie intestinale préalable de la muqueuse gastrique.
Un adénocarcinome de l’œsophage peut se développer sur un endobrachyœsophage, où l’épithélium malpighien du bas œsophage est transformé en épithélium glandulaire.
Adénome intra-muqueux → infiltration → adénocarcinome.
★ À maîtriser
📌 Un adénome des parenchymes exocrines est généralement un nodule unique, arrondi, homogène, bien limité et encapsulé, tandis qu’un adénocarcinome est souvent irrégulier, mal limité, dur et infiltrant.
Les facteurs de risque des carcinomes mammaires comprennent :
Les deux principaux adénocarcinomes mammaires infiltrants sont le carcinome de type non spécifique, pouvant former des glandes, des travées ou des massifs, et le carcinome lobulaire, formé de travées unicellulaires peu épaisses et de cellules peu cohésives.
Les tumeurs urothéliales sont souvent papillaires et multicentriques, et leur agressivité dépend du grade cytologique et du niveau d’infiltration sous-jacente.
Le classement urothélial du moins grave au plus grave est : papillome urothélial, tumeur papillaire de faible potentiel de malignité, carcinome urothélial de bas grade, carcinome urothélial de haut grade
Compléments
Les organes concernés comprennent :
Un cystadénocarcinome présente un kyste contenant du mucus ou un liquide séreux, associé à des zones solides et à des végétations.
Un fibroadénome mammaire est généralement un nodule rond, encapsulé, bien limité, ferme, blanchâtre et homogène à la coupe.
📌 Le carcinome canalaire in situ respecte la membrane basale, tandis que le carcinome infiltrant la franchit.
Le pronostic des carcinomes mammaires dépend du grade SBR, du stade TNM et de la présence d’angio-invasion.
Les carcinomes mammaires peuvent envahir la peau, le mamelon et le muscle pectoral, disséminer vers les ganglions axillaires et métastaser au poumon, à la plèvre ou à l’os.
Les tumeurs urothéliales siègent dans le bassinet, les uretères et surtout la vessie.
Les principaux facteurs de risque des tumeurs urothéliales sont le tabac et l’exposition professionnelle à certains colorants comme l’aniline.
L’hématurie permet le diagnostic des tumeurs urothéliales et des troubles mictionnels peuvent également se manifester.
Une masse bénigne est limitée ; une masse maligne est irrégulière et infiltrante.
★ À maîtriser
Les tumeurs endocrines peuvent provenir de glandes individualisées comme l’hypophyse, la thyroïde, les parathyroïdes et les surrénales, ou du système endocrinien diffus, notamment du tube digestif, des poumons et du pancréas.
La distinction entre tumeur endocrine bénigne et maligne est souvent difficile sur les seuls aspects cellulaires et repose sur la recherche de signes d’invasion.
Le grade des tumeurs neuroendocrines bien différenciées est évalué selon la prolifération, par comptage des mitoses ou marqueur immunohistochimique, et selon la nécrose.
Les carcinomes neuroendocrines à petites cellules sont les plus fréquents et évoluent rapidement avec un risque élevé de métastases ; ils touchent plus souvent le poumon et nécessitent des protocoles spécifiques de chimiothérapie.
Les carcinomes indifférenciés ne présentent pas de signe morphologique ou fonctionnel de différenciation particulière, et l’immunohistochimie, la biologie moléculaire ou l’épigénétique peuvent aider à rechercher leur origine.
Les tumeurs endocrines sont le plus souvent bénignes.
Le carcinome neuroendocrine à petites cellules évolue rapidement et présente une prolifération agressive, ce qui en fait une urgence diagnostique et thérapeutique.
Le risque évolutif des tumeurs neuroendocrines bien différenciées peut être évalué par un grade histopronostique.
📌 Les carcinomes urothéliaux ont un aspect transitionnel : ils peuvent ressembler aux carcinomes malpighiens, mais ne sont pas constitués de structures épithéliales malpighiennes.
📌 Un carcinome canalaire in situ ne franchit pas la membrane basale et ne présente donc pas de risque de métastase ganglionnaire.
Compléments
Les tumeurs du système endocrinien diffus peuvent sécréter des hormones peptidiques par des grains neuro-sécrétoires et exprimer la synaptophysine, la chromogranine et N-CAM.
Les tumeurs endocrines peuvent être multiples, notamment dans les syndromes de néoplasies endocriniennes multiples associés souvent à des prédispositions génétiques.
Une tumeur endocrine bien différenciée peut être arrondie, unique ou multiple, encapsulée et de coloration jaune ou beige ; son aspect microscopique dépend de l’organe et peut montrer des vésicules, des travées ou des îlots avec un riche réseau capillaire.
Le diagnostic différentiel comprend notamment :
La différenciation endocrine peut guider le grade ; l’indifférenciation impose de rechercher l’origine.
★ À maîtriser
La classification histopathologique internationale des tumeurs est établie par l’OMS.
Le type histologique d’une tumeur est nommé d’après les cellules normales dont elle semble issue : une origine glandulaire donne un adénocarcinome, une origine épithéliale un carcinome et une origine stromale un sarcome pour les tumeurs malignes.
Le nom et le type d’une tumeur conditionnent son évolutivité, notamment son pronostic, son traitement et sa surveillance.
Plus une cellule tumorale ressemble à la cellule dont elle est issue, plus elle est différenciée ; une tumeur indifférenciée est généralement plus agressive qu’une tumeur différenciée.
Une tumeur bien différenciée ressemble nettement et de façon homogène au tissu d’origine, une tumeur peu différenciée lui ressemble de façon lointaine ou focale, et une tumeur indifférenciée ou anaplasique ne présente pas de ressemblance identifiable.
Une tumeur bénigne reste localisée au tissu d’origine, croît généralement lentement et de façon constante, ne métastase pas et ne récidive pas après une exérèse complète, tandis qu’une tumeur maligne croît souvent rapidement, peut récidiver et peut disséminer à distance par voie lymphatique ou sanguine.
Une tumeur bénigne est généralement circonscrite, bien limitée et parfois encapsulée, tandis qu’une tumeur maligne est souvent mal limitée, infiltrante et à contours irréguliers, avec des nécroses et des hémorragies fréquentes.
Les tumeurs bénignes reproduisent de près le tissu initial et présentent des cellules de morphologie normale ou subnormale, avec peu ou pas d’atypies cytonucléaires et pas de mitoses, tandis que les tumeurs malignes présentent des atypies cytonucléaires et des irrégularités cellulaires.
Aucune anomalie morphologique ou fonctionnelle prise isolément n’est spécifique d’une cellule cancéreuse ; le diagnostic de cancer repose sur un faisceau d’arguments.
Les critères morphologiques de malignité comprennent une mauvaise limitation, une invasion vasculaire et des engainements périnerveux ; la présence de métastases ganglionnaires ou à distance constitue un critère évolutif de malignité.
Plus de 15 mitoses pour 10 champs est un critère de malignité ; les noyaux tumoraux peuvent aussi présenter une anisocaryose, un rapport nucléo-cytoplasmique augmenté, un hyperchromatisme, de grands nucléoles, des contours irréguliers ou une multinucléation.
Le stroma tumoral, sous la dépendance des cellules tumorales, assure leurs apports nutritifs et leur oxygénation ; le blocage de l’angiogenèse peut bloquer le développement tumoral.
Compléments
L’hyperplasie de certaines structures épithéliales peut être non cancéreuse.
La classification par localisation nomme une tumeur selon l’organe dont elle dérive, par exemple une tumeur dérivée du foie porte une racine « hépato… ».
La tumeur bénigne refoule ; la tumeur maligne infiltre et détruit.
★ À maîtriser
📌 Le suffixe « -ome » désigne généralement une tumeur bénigne, sauf notamment « lymphome », tumeur maligne lymphatique, et « mélanome », tumeur maligne mélanocytaire ; « -matose » désigne des tumeurs multiples ou diffuses, « carcinome » une tumeur maligne épithéliale, « sarcome » une tumeur maligne conjonctive et « blastome » une tumeur embryonnaire.
Compléments
Les racines indiquent l’origine tumorale :
Le score de Scarff-Bloom-Richardson prend en compte :
Le grade de Gleason des adénocarcinomes de la prostate évalue l’architecture glandulaire et les aspects indifférenciés, puis additionne les deux contingents les plus abondants.
Le grade FNCLCC des sarcomes repose sur la nécrose, le nombre de mitoses et la différenciation ; plus le grade est élevé, moins le pronostic est bon.
📌 Le stade TNM clinique ou radiologique repose sur l’examen clinique, l’endoscopie, la radiologie ou la chirurgie, tandis que le stade pTNM est établi par les pathologistes à partir de l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire.
La qualité de l’exérèse chirurgicale s’évalue en précisant si les limites de résection sont envahies ou non et en mesurant la marge ; une limite passant au sein de la tumeur est associée à un risque de récidive, tandis qu’une limite située en zone saine rend la récidive moins probable.
Les marqueurs pronostiques utilisés en cancérologie peuvent être :
Dans l’exemple de la vessie, de l’encre noire est appliquée pour repérer les limites chirurgicales en histologie ; des cellules tumorales situées au niveau de l’encre indiquent que la limite n’est pas en zone saine et qu’il existe un risque élevé de récidive.
TNM : Tumeur, Nœuds ganglionnaires, Métastases.
★ À maîtriser
🔄 La dissémination métastatique d’un carcinome implique :
La formation d’un cancer commence par la transformation cancéreuse d’une ou plusieurs cellules épithéliales et l’expansion clonale ; le clone franchit ensuite la membrane basale et envahit l’organe.
🔄 La formation de métastases nécessite :
L’angiogenèse favorise la croissance tumorale en apportant l’oxygène et les nutriments nécessaires aux cellules tumorales ; des facteurs de croissance de l’endothélium vasculaire comme VEGF l’induisent.
📌 Les cellules tumorales sont autosuffisantes en signaux de croissance et insensibles aux signaux qui inhibent normalement la croissance après la mitose.
Le carcinome du col utérin se développe au niveau de la jonction entre l’endocol, constitué d’un épithélium glandulaire, et l’exocol, constitué d’un épithélium malpighien.
L’infection par le HPV peut transformer les cellules épithéliales au niveau de la jonction du col utérin par l’hyperexpression des protéines E6 et E7 et la dérégulation de mécanismes impliquant notamment RB et p53.
La diminution des jonctions intercellulaires et la modulation de l’expression des molécules d’adhésion, notamment les CAM, participent à l’invasion tumorale.
Les protéases dégradent la membrane basale et la matrice extracellulaire, permettant aux cellules tumorales de les franchir.
Dans le carcinome invasif, le blocage des inhibiteurs et l’activation des activateurs des enzymes protéolytiques rompent l’équilibre enzymatique et entraînent une hyper-synthèse de métalloprotéases matricielles qui détruisent notamment le collagène de type IV des membranes basales.
🔄 La migration tumorale suit des cycles successifs :
Compléments
Les traitements du cancer visent à : bloquer la prolifération tumorale par chimiothérapie, retirer la masse principale par chirurgie, détruire par chimiothérapie les cellules disséminées dans les systèmes sanguin ou lymphatique, modifier les capacités des cellules à former des vaisseaux, stimuler le système immunitaire pour détruire les cellules tumorales
Une masse tumorale devient cliniquement détectable lorsqu’elle atteint le tissu conjonctif, où son invasion constitue un envahissement loco-régional.
Un cancer métastasique est de mauvais pronostic et peut entraîner la mort du patient.
Ancrage altéré → MEC dégradée → migration
★ À maîtriser
Plus l’invasion tumorale est importante, plus le risque de métastases à distance augmente.
Les stades T2 et T4 sont associés respectivement à 60 % et 7 % de survie à 5 ans.
Les métastases peuvent continuer à se multiplier après le retrait de la tumeur primitive, car leur croissance est autonome.
🔄 La dissémination métastatique suit les étapes suivantes :
📌 L’intravasation peut se faire dans les vaisseaux sanguins intratumoraux induits par l’angiogenèse, donnant une dissémination hématogène, ou dans les vaisseaux lymphatiques périphériques, donnant une dissémination lymphophile.
Compléments
Les cancers invasifs superficiels ont un meilleur pronostic que les cancers plus évolués du même type, mais une invasion de vaisseaux superficiels peut entraîner des métastases, avec un risque décrit comme très faible.
Le franchissement de la membrane basale par les cellules cancéreuses dans le tissu conjonctif sous-jacent déclenche souvent une réaction inflammatoire importante, qui peut parfois interrompre l’infiltration.
Les ganglions constituent le premier relais métastatique mentionné dans l’invasion tumorale.
Pour les dysplasies du col utérin, la zone tumorale est généralement détruite à l’azote ou retirée ; pour les tumeurs plus étendues, une conisation permet de déterminer le grade ; pour une tumeur plus agressive, une hystérectomie peut être réalisée.
Dans le cancer du col utérin, une tumeur peut infiltrer la structure utérine, le vagin et la vessie.
La dissémination métastatique requiert des vaisseaux et un flux sanguin ou lymphatique ; les néovaisseaux peu robustes du stroma tumoral facilitent la dissémination à distance.
Le détachement et l’invasion de la matrice extracellulaire constituent une étape limitante qui mobilise la perte d’ancrage, les protéases extracellulaires et les facteurs de mobilité.
Dans la circulation, les cellules cancéreuses ne prolifèrent pas et doivent résister aux contraintes mécaniques, notamment à la pression sanguine, à l’élongation et aux frictions dans les capillaires.
Détachement → intravasation → survie → extravasation → nouveau territoire
★ À maîtriser
📌 L’extension lymphatique est la voie de dissémination la plus fréquente des carcinomes, tandis que l’extension hématogène passe par les vaisseaux sanguins, directement ou après un passage lymphatique.
Le ganglion sentinelle est le premier ganglion drainant la tumeur ; s’il contient des métastases, un curage ganglionnaire complet est réalisé, tandis qu’un résultat négatif conduit à arrêter le curage.
Les cellules tumorales véhiculées par le sang atteignent plus facilement les organes qui filtrent un grand volume sanguin et sont richement vascularisés, notamment le poumon, le foie et le cerveau.
📌 Des masses tumorales multiples évoquent des métastases, tandis qu’une masse tumorale unique évoque plutôt une tumeur primitive de l’organe atteint.
Compléments
Les cellules immunitaires du microenvironnement tumoral comprennent :
Des cytokines synthétisées par les cellules tumorales modulent le microenvironnement tumoral et bloquent l’activation du système immunitaire au niveau des métastases et du microenvironnement.
La progression de proche en proche dans les voies lymphatiques peut conduire au déversement des cellules cancéreuses dans la circulation générale par le canal thoracique.
Le bilan d’extension est réalisé lors de la découverte d’une tumeur, et les ganglions sont examinés par imagerie avant leur analyse anatomopathologique.
Le TNM peut être établi par des examens radiologiques ou cliniques, mais seul le pathologiste peut déterminer si des lésions sont bien des métastases à distance.
Les cellules tumorales sanguines peuvent être recherchées dans une biopsie liquide, obtenue par prise de sang et analysée moléculairement, afin de diagnostiquer ou de suivre un cancer métastatique.
Les métastases pulmonaires multiples, parfois décrites comme un « lâcher de ballons », peuvent provenir de tumeurs abdominales, digestives ou pelviennes ; un nodule accessible peut être prélevé pour confirmer la métastase et en déterminer le type.
Le foie est souvent le siège de métastases, notamment parce qu’il est richement vascularisé par de fins capillaires sinusoïdes.
Une cause fréquente de masse cérébrale métastatique est la dissémination d’un carcinome pulmonaire.
La nature primitive ou secondaire d’une tumeur est le plus souvent déterminée par l’examen anatomopathologique, et une tumeur primitive peut avoir régressé après avoir disséminé des métastases.
Lymphatique : ganglions proches ; hématogène : organes filtrant beaucoup de sang
★ À maîtriser
Les cellules hématopoïétiques se répartissent en quatre lignées :
La lignée myéloïde donne les globules rouges, les polynucléaires et les plaquettes, tandis que la lignée lymphoïde donne les lymphocytes T et B ainsi que les plasmocytes.
📌 Les manifestations leucémiques sont circulantes et liquides, avec envahissement sanguin ou médullaire, tandis que les manifestations tumorales sont solides, comme les lymphomes constitués de proliférations lymphocytaires.
Les leucémies sont explorées par prélèvements sanguins, myélogramme ou biopsie ostéomédullaire, et les cellules isolées sont étudiées en cytologie.
Les masses tumorales sont diagnostiquées par biopsie ou exérèse d’une adénopathie, définie ici comme un ganglion lymphatique de plus de 1 cm, ou d’une lésion tumorale.
L’immunohistochimie est systématique pour identifier le type cellulaire et ses sécrétions, mais elle ne suffit pas à elle seule à établir le diagnostic.
Les hémopathies myéloïdes atteignent les cellules souches hématopoïétiques précurseurs des lignées érythrocytaire, granuleuse et mégacaryocytaire.
Les leucémies aiguës myéloblastiques accumulent dans la moelle osseuse et le sang des précurseurs myéloïdes immatures appelés myéloblastes et constituent une forme maligne agressive.
Les syndromes myéloprolifératifs produisent excessivement des cellules myéloïdes matures et peuvent évoluer vers une leucémie aiguë myéloblastique.
Compléments
Parmi les lymphomes, les lymphomes B sont les plus fréquents.
Le bilan d’extension peut comprendre :
Le diagnostic peut être complété par :
La cytométrie en flux analyse des cellules isolées, marquées puis passées devant un laser ; elle permet d’en compter un grand nombre, mais des cellules peu nombreuses peuvent être manquées ou se bloquer.
La classification FAB révisée distingue huit catégories de leucémies aiguës myéloblastiques, numérotées de 0 à 7 selon la maturation cellulaire et la lignée de différenciation.
Les cinq principaux syndromes myéloprolifératifs sont :
Leucémique : liquide et circulant ; tumoral : solide.
★ À maîtriser
Les lymphomes B sont plus fréquents que les lymphomes T ou NK, et les lymphomes NK sont particulièrement rares.
La maladie de Hodgkin est un lymphome B particulier.
📌 Un lymphome indolent prolifère peu et peut relever d’une observation ou d’un traitement séquentiel, tandis qu’un lymphome agressif peut entraîner le décès en quelques mois et nécessite un traitement rapide.
Les critères de classement des lymphomes non hodgkiniens sont :
Les hémopathies lymphoïdes matures B peuvent produire un pic d’immunoglobulines monoclonales détectable par électrophorèse, car les cellules tumorales sont assez matures pour synthétiser des anticorps.
Le myélome multiple, ou maladie de Kahler, est une prolifération de plasmocytes plus ou moins atypiques associée à des chaînes légères d’immunoglobulines monotypiques, un pic monoclonal et des atteintes osseuses lytiques pouvant causer des fractures.
Le lymphome folliculaire présente une architecture nodulaire et folliculaire mêlant centrocytes et centroblastes, et il est associé à la translocation t(14;18), qui entraîne une surexpression de Bcl2 et une diminution de l’apoptose.
Le lymphome B diffus à grandes cellules est un lymphome fréquent, de haut grade, à évolution rapide et très agressif, qui doit être traité rapidement.
Dans le lymphome de Burkitt, 100 % des cellules sont en cycle, ce qui entraîne un doublement tumoral très rapide.
Les cellules de Reed-Sternberg, indispensables au diagnostic de la maladie de Hodgkin, sont de grandes cellules à noyau unique ou multiple polylobé et à gros nucléole, peu nombreuses par rapport aux cellules d’accompagnement.
Compléments
Les hémopathies lymphoïdes à précurseurs B ou T se présentent comme des leucémies lorsque les cellules circulent ou comme des lymphomes lymphoblastiques lorsqu’elles forment des masses, notamment chez l’enfant.
Les localisations possibles incluent :
Les adénopathies lymphomateuses mesurent plus de 1 cm et ont typiquement un aspect beige ou blanchâtre, homogène et mou, évoquant une chair de poisson.
La maladie de Hodgkin représente 25 % des lymphomes et les lymphomes non hodgkiniens, comprenant des lymphomes B et T, en représentent 75 %.
Les petites cellules lymphomateuses peuvent correspondre à des lymphomes plus ou moins agressifs, tandis que les grandes cellules sont associées à des lymphomes agressifs.
Le lymphome folliculaire, le lymphome B à grandes cellules, le lymphome de Burkitt et le lymphome de Hodgkin proviennent du centre germinatif, le lymphome du manteau de la zone du manteau, et les lymphomes des zones marginales de la zone marginale.
★ À maîtriser
Les mastocytes contiennent de nombreuses granulations et synthétisent notamment la sérotonine, l’histamine et l’héparine ; ils sont activés lors des allergies, des processus infectieux et des cicatrisations.
Les mastocytoses indolentes, un peu moins de la moitié des cas, n’engagent pas le pronostic vital, tandis qu’une leucémie à mastocytes survient dans moins de 1 % des cas et entraîne une survie inférieure à quelques mois.
Compléments
Les manifestations possibles incluent : des lésions osseuses lytiques dites granulomes à éosinophiles, des atteintes cutanées, des atteintes pulmonaires, des atteintes ganglionnaires, des atteintes hépato-spléniques
Les cellules des histiocytoses langerhansiennes sont CD1a+ et PS100+ en immunohistochimie.
Les histiocytoses non langerhansiennes sont encore plus rares, le plus souvent non tumorales et réactionnelles, génétiques ou infectieuses, et se rencontrent souvent dans les ganglions ; la maladie de Rosai-Dorfman en est un exemple.
La forme cutanée des mastocytoses est la plus fréquente, souvent observée chez l’enfant et diagnostiquée par biopsie cutanée, tandis que la forme systémique est plus rare et comporte une atteinte médullaire.
Le diagnostic de mastocytose repose sur l’augmentation des mastocytes, leur mise en évidence au Giemsa ou au bleu de toluidine et l’immunohistochimie avec la tryptase ou CD117.
★ À maîtriser
Les nævi bénins sont formés de cellules rondes ou fusiformes regroupées en amas appelés thèques, proches des mélanocytes, et peuvent être localisés dans le derme ou à la jonction dermo-épidermique.
Les critères de bénignité comprennent :
Le diagnostic de mélanome repose sur la présence de mitoses, d’atypies et de cellules qui remontent seules dans l’épiderme, signe de très mauvais pronostic.
📌 Selon la règle ABCD, le nævus est symétrique, à bords réguliers, de couleur homogène et de taille stable, tandis que le mélanome est asymétrique, à bords irréguliers, de couleur inhomogène et tend à grandir.
L’évolution classique du mélanome comprend une phase initiale d’extension horizontale intra-épidermique, lente, superficielle et centrifuge, puis une phase d’invasion verticale avec envahissement du derme, formation d’un nodule et évolution plus agressive.
Les mélanomes métastasent fréquemment vers les ganglions, puis vers des viscères profonds, notamment le foie et le cerveau.
Le pronostic du mélanome dépend de son extension en profondeur, mesurée par l’indice de Breslow.
Compléments
Les tumeurs mélanocytaires pigmentées ont souvent une teinte macroscopique noirâtre ou bleutée et présentent en microscopie des amas pigmentaires intra- et extracellulaires brunâtres ou noirâtres, positifs à la coloration de Fontana.
Certaines tumeurs mélanocytaires sont achromiques, et toute lésion cutanée pigmentée n’est pas nécessairement mélanocytaire, car une hyperpigmentation kératinocytaire est possible.
Les tumeurs mélanocytaires siègent le plus souvent sur la peau, mais peuvent aussi apparaître dans d’autres sites, notamment les muqueuses.
Les nævi nævocellulaires peuvent être congénitaux ou acquis, uniques ou multiples, généralement de quelques millimètres et rarement plus étendus.
La surface d’un nævus peut être :
Les cellules næviques sont petites, arrondies, à cytoplasme éosinophile plus ou moins pigmenté, et se regroupent en thèques sans membrane basale ou en nappes.
Les localisations rares incluent :
★ À maîtriser
📌 Le diagnostic de sarcome d’Ewing associe l’analyse morphologique, une immunohistochimie CD99 positive et la recherche de la translocation t(11;22), qui implique EWSR1 et associe généralement EWSR1 à FLI1 pour former EWSR1-FLI1.
Compléments
📌 Dans le chondrosarcome dédifférencié, la matrice chondroïde diminue tandis que le nombre de cellules tumorales augmente.
Le sarcome d’Ewing peut toucher tous les os, particulièrement les petits os, les os plats et les vertèbres.
Le sarcome d’Ewing est une lésion osseuse lytique qui infiltre la corticale et s’accompagne souvent d’une importante réaction périostée.
Le sarcome d’Ewing est une tumeur très agressive, surtout observée chez l’enfant, et son pronostic est plutôt réservé.
Le mésothéliome malin se manifeste macroscopiquement par un épaississement multinodulaire ou diffus de la séreuse, pouvant former une masse dans la plèvre.
📌 La forme épithélioïde du mésothéliome ressemble à une tumeur épithéliale, tandis que la forme sarcomatoïde ressemble à une tumeur du tissu conjonctif.
Le diagnostic de mésothéliome nécessite un immunomarquage pour confirmer l’origine mésothéliale primitive et éliminer notamment les métastases de carcinome; le diagnostic est relu par un groupe national et sa déclaration est obligatoire.
Les neurofibromes multiples sont associés à la maladie de Recklinghausen, ou neurofibromatose de type I, et peuvent être plexiformes lorsque le gène de la neurofibromatose est altéré.
★ À maîtriser
📌 Les tumeurs cérébrales primitives intraparenchymateuses peuvent provenir des cellules gliales de soutien, tandis que les tumeurs extraparenchymateuses comme le méningiome proviennent des méninges.
📌 Les gliomes peuvent être circonscrits, mais les gliomes diffus peuvent être très agressifs, notamment les glioblastomes, qui sont les plus agressifs.
Compléments
Les tumeurs cérébrales métastatiques sont les tumeurs cérébrales les plus fréquentes.
Le méningiome est la tumeur primitive intracrânienne extraparenchymateuse la plus fréquente et il est le plus souvent bénin, rarement malin.
Les principales catégories de tumeurs intraparenchymateuses comprennent : les gliomes, les épendymomes, les tumeurs des plexus choroïdes, les tumeurs neuronales ou glio-neuronales, les tumeurs embryonnaires, dont le médulloblastome et le neuroblastome
L’astrocytome pilocytique est un gliome rare de grade I selon l’OMS 2016, de faible grade, bien circonscrit, assez lâche et souvent kystique.
L’astrocytome pilocytique est associé à une fusion entre les gènes KIAA1549 et BRAF.
L’astrocytome diffus IDH-mutant est plus cellulaire, porte une mutation d’IDH et est plus agressif que l’astrocytome pilocytique.
L’oligodendrogliome anaplasique IDH-mutant avec codélétion 1p19q est une tumeur de grade III selon l’OMS 2016, très agressive et très cellulaire.
📌 Même une tumeur cérébrale bénigne peut provoquer une hyperpression intracrânienne, un engagement et le décès en raison de l’espace limité dans la boîte crânienne.
★ À maîtriser
📌 Les tératomes immatures sont malins et incomplètement différenciés, tandis que les tératomes matures sont bénins et bien différenciés.
Compléments
Les tumeurs germinales malignes sont rares, représentant 1 % des tumeurs malignes chez l’homme et étant beaucoup plus rares chez la femme.
Les tumeurs germinales malignes surviennent surtout chez les patients jeunes, produisent des marqueurs sériques dont le suivi permet de surveiller l’évolution et sont souvent curables même au stade métastatique grâce à leur chimiosensibilité et à leur radiosensibilité.
📌 Le séminome dérive de cellules germinales ressemblant aux gonocytes primordiaux, tandis que le carcinome embryonnaire et le tératome reproduisent des structures dérivées des cellules germinales différenciées.
Le choriocarcinome et la tumeur vitelline dérivent de structures extra-embryonnaires, respectivement des cellules syncytiotrophoblastiques placentaires et du sac vitellin.
Le séminome testiculaire, le dysgerminome ovarien et le germinome cérébral présentent une morphologie similaire aux gonies et sont fréquents chez l’adulte jeune.
Le séminome est très sensible à la chimiothérapie et à la radiothérapie, ce qui permet un excellent pronostic.
Le séminome est une tumeur solide bien limitée, beige ou blanc crème, formée de grandes cellules rondes monomorphes à cytoplasme clair ou éosinophile et à noyau central volumineux et nucléolé.
Les marqueurs immunohistochimiques et spécifiques du séminome comprennent la phosphatase alcaline placentaire (PLAP) et C-kit/CD117, ce dernier étant également retrouvé dans les mastocytes.
Le carcinome embryonnaire est une prolifération de cellules épithéliales embryonnaires très immatures et peu différenciées, présentant de grandes atypies et une architecture variable, souvent solide.
Le CD30 est un marqueur embryonnaire très spécifique utilisé pour le diagnostic du carcinome embryonnaire, qui exprime aussi des marqueurs épithéliaux.
Les tératomes matures sont des tumeurs bénignes fréquentes, bien différenciées, représentant 95 % des tumeurs germinales ovariennes.
Les tératomes matures peuvent être simples, comme les kystes dermoïdes ou entéroïdes, ou complexes, avec notamment épiderme, annexes pilo-sébacées, tissus adipeux, muscles lisses et striés, os, cartilage, épithéliums respiratoire et digestif, tissu thyroïdien et dents.
Les tératomes immatures peuvent montrer des structures neuroépithéliales ou neurogliales, notamment des aspects en rosette et tubulaires ressemblant à un tube neural.
★ À maîtriser
Les tumeurs du blastème surviennent le plus souvent pendant l’enfance, évoluent rapidement et sont agressives; leur pronostic dépend de l’âge et du stade.
Le néphroblastome est une tumeur maligne pouvant métastaser et reproduisant un rein en développement, avec des cellules blastémateuses, épithéliales et stromales immatures.
📌 Chez l’enfant présentant une tumeur rénale d’aspect classique, on traite d’emblée comme un néphroblastome sans biopsie préalable par crainte de dissémination; une biopsie est envisagée avant 6 mois ou si l’aspect morphologique est atypique.
L’examen anatomopathologique du néphroblastome est réalisé sur la pièce de néphrectomie après chimiothérapie.
Le traitement habituel du néphroblastome associe une chimiothérapie néoadjuvante visant à réduire la tumeur, puis le retrait du rein ou d’une partie du rein.
La survie à 5 ans du néphroblastome se situe entre 80 et 90 %.
Le neuroblastome périphérique est la tumeur solide la plus fréquente chez l’enfant et survient en moyenne entre 2 et 3 ans.
Le neuroblastome dérive des cellules de la crête neurale, qui donnent le système nerveux autonome.
📌 Le neuroblastome peut maturer, voire disparaître, ou évoluer vers une forme très agressive de pronostic extrêmement péjoratif.
Le neuroblastome métastase fréquemment et sa survie à 5 ans est alors inférieure à 50 %.
Environ 25 % des neuroblastomes présentent une amplification de N-MYC, associée à une survie de 50 %.
Compléments
Les tumeurs du blastème peuvent mûrir spontanément ou sous l’effet d’une chimiothérapie.
Les tumeurs du blastème comprennent notamment l’hépatoblastome, le néphroblastome et le pleuropneumoblastome; les néphroblastomes et neuroblastomes sont fréquents, tandis que les pancréatoblastomes sont rares.
Les tumeurs du blastème peuvent présenter des zones indifférenciées en nappes de petites cellules rondes et bleues ainsi que des zones différenciées épithéliales, neuronales ou mésenchymateuses.
Le neuroblastome peut maturer ou disparaître, mais aussi devenir très agressif
★ À maîtriser
La progression tumorale est un processus complexe, long et multi-étape, au cours duquel l’activation de nouveaux oncogènes se poursuit ; une seule étape ne suffit généralement pas, même si certains événements sont prépondérants ou obligatoires.
Dans une cellule cancéreuse, l’équilibre est rompu de façon permanente entre activation des voies stimulatrices et suppression des voies inhibitrices, ce qui favorise la prolifération sans destruction cellulaire.
Les proto-oncogènes, conservés dans toutes les espèces, jouent notamment un rôle dans l’embryogenèse et la transcription de l’ADN ; remaniés ou surexprimés, ils deviennent des oncogènes susceptibles d’induire ou de développer une tumeur.
📌 La perte de fonction des deux allèles d’un gène suppresseur de tumeur supprime un signal de non-prolifération et peut entraîner un emballement cellulaire.
📌 Un seul événement suffit généralement à activer un proto-oncogène, tandis que deux événements sont nécessaires pour inactiver les deux allèles d’un gène suppresseur de tumeur ou de surveillance du génome.
📌 Une translocation équilibrée ne perd pas de matériel chromosomique, tandis qu’une translocation non équilibrée entraîne une perte de matériel chromosomique et de gènes.
Compléments
La transformation cancéreuse nécessite la coexistence de plusieurs événements.
Les oncogènes viraux v-onc sont des formes altérées de proto-oncogènes cellulaires capturées par les rétrovirus au cours de leur réplication.
Les oncogènes sont schématiquement classés en :
Une amplification augmente les copies ; la méthylation modifie la transcription sans altérer la séquence
★ À maîtriser
Les radiations ionisantes à faibles doses favorisent les mutations et les cassures chromosomiques.
Une exposition non contrôlée à des doses importantes de radiations ionisantes peut provoquer des cancers secondaires dits radio-induits, comme les ostéosarcomes radio-induits.
🔄 Lors d’une photosensibilisation importante, les UV :
Chez les personnes atteintes de xeroderma pigmentosum, les cassures de l’ADN causées par les UV ne peuvent pas être réparées, ce qui entraîne de multiples cancers cutanés et impose d’éviter toute exposition au soleil.
En cas de lésion de l’ADN, p53 peut arrêter le cycle cellulaire, favoriser la réparation de l’ADN et activer l’apoptose.
BCL-2 est un gène de survie anti-apoptotique dont l’hyperexpression est observée dans les cancers et favorise la transformation de cellules non tumorales en cellules tumorales.
Les cellules normales sont programmées pour un nombre limité de dédoublements, d’environ 60 in vitro.
Dans 90 % des cellules tumorales, les télomères sont maintenus au cours des réplications successives, ce qui permet une prolifération illimitée.
Compléments
Une délétion constitutionnelle de la région q14 du chromosome 13 peut inactiver le gène suppresseur Rb1 et augmenter la probabilité d’un second événement somatique dans la même cellule.
Le rétinoblastome est un cancer à transmission autosomique dominante et à pénétrance variable, nécessitant deux mutations pour apparaître.
HTLV1 s’intègre au hasard dans le génome et, dépourvu d’oncogène, porte le gène transactivateur tax qui active les gènes de l’interleukine 2 et de son récepteur dans les lymphocytes T, pouvant entraîner certains lymphomes.
Le VIH est impliqué dans certains sarcomes, notamment le sarcome de Kaposi.
Les virus oncogènes à ADN ne contiennent pas d’oncogènes v-onc et agissent le plus souvent par transactivation de gènes cellulaires, comme les papillomavirus.
Les radiations d’importance modérée peuvent transformer les cellules circulantes et provoquer des leucémies.
Télomérases actives → télomères maintenus → divisions illimitées
★ À maîtriser
Les tests de thérapie ciblée sont réalisés le plus souvent sur un prélèvement histologique, généralement une biopsie ou une pièce opératoire.
La recherche d’une cible repose généralement sur la détection d’une surexpression protéique tumorale par immunohistochimie utilisant des anticorps.
Lorsqu’une molécule cible est présente, une thérapie peut inhiber spécifiquement la protéine surexprimée ou la voie d’activation à laquelle elle participe, notamment en bloquant un récepteur de facteur de croissance et sa cascade sous-jacente.
Dans certains cancers du sein, la surexpression de HER-2/NEU entraîne une surproduction de récepteurs HER2-neu et contribue à la prolifération tumorale.
📌 Le traitement par Herceptin est indiqué si l’amplification de HER-2 est confirmée par FISH ou si la surexpression atteint 3+ en immunohistochimie.
📌 La présence du transcrit de fusion ALK-EML4 permet un traitement inhibiteur par crizotinib, avec un taux de réponse de 65 %.
📌 La présence d’une mutation activatrice de RAS contre-indique un traitement anti-EGFR, tel que le cétuximab, car le signal peut continuer à passer malgré le blocage du récepteur EGFR.
Compléments
La chimiothérapie tue les cellules en prolifération, mais peut provoquer des effets secondaires digestifs, capillaires et médullaires, notamment une aplasie médullaire.
Un test moléculaire tel que FISH ou CISH peut confirmer une anomalie génétique, notamment une amplification ou une translocation, à l’origine d’une surexpression protéique.
La biologie moléculaire, par séquençage ou PCR, peut rechercher d’emblée des mutations activatrices.
Prélèvement → immunohistochimie → confirmation moléculaire
★ À maîtriser
L’angiogenèse tumorale est rapidement mise en place, mal régulée, hétérogène et moins efficace que l’angiogenèse du développement, malgré une activation cellulaire maximale.
Une tumeur doit créer de nouveaux vaisseaux très tôt pour dépasser 1 à 2 mm3, faute de quoi elle risque de se nécroser.
🔄 L’angiogenèse tumorale se déroule en six étapes successives :
En hypoxie, la cellule tumorale exprime HIF-1α, qui entraîne la sécrétion de facteurs de croissance, notamment VEGF, auquel les cellules endothéliales répondent par leurs récepteurs.
📌 La zone périphérique de la tumeur est la plus vascularisée et recrute des vaisseaux du tissu conjonctif pour former des néovaisseaux anormaux moins efficaces que les vaisseaux normaux.
📌 Au centre de la tumeur, la vascularisation est moindre ; les cellules tumorales peuvent mourir ou s’adapter à l’hypoxie et survivre plus longtemps en subissant moins d’apoptose.
Les néovaisseaux tumoraux présentent plusieurs anomalies :
La perfusion tumorale est médiocre et chaotique, avec des stases, des inversions de flux, des courts-circuits artérioveineux, des œdèmes et un drainage lymphatique déficient.
Compléments
📌 La vasculogenèse forme de novo des néovaisseaux à partir de progéniteurs endothéliaux issus de cellules souches, surtout pendant l’embryogenèse, et reste rare dans la vascularisation tumorale.
📌 Une tumeur ne peut former des néovaisseaux par angiogenèse que si des vaisseaux sont déjà présents.
Une cellule tumorale privée d’oxygène meurt.
L’hypoxie induit la synthèse de protéases par les cellules tumorales, qui dégradent le tissu conjonctif et la membrane basale des vaisseaux, tandis que les péricytes se détachent.
📌 Les cellules endothéliales spécialisées dites TIP cells migrent selon un gradient de facteurs angiogéniques et fabriquent de nouvelles cellules ; ce ne sont pas des cellules tumorales.
La périphérie est mieux vascularisée ; le centre, moins perfusé, est plus exposé à la nécrose.
★ À maîtriser
Les médicaments anti-VEGF bloquent la formation de vaisseaux autour et dans la tumeur, mais leur effet est de courte durée et l’anti-angiogenèse seule ne neutralise pas durablement le cancer.
La stratégie anti-angiogénique est cytostatique, car elle freine la prolifération sans tuer directement les cellules tumorales, et les néovaisseaux peuvent réapparaître à l’arrêt du traitement.
L’immunité antitumorale peut détruire des cellules tumorales, et la majorité des tumeurs à leur phase initiale est maîtrisée par le système immunitaire, qui peut toutefois être submergé à un stade plus avancé.
L’immunothérapie vise à activer le système immunitaire contre les cellules tumorales et à bloquer les molécules suppressives, notamment PD1/PDL1.
Compléments
Une tumeur dormante, qui ne prolifère pas et ne crée pas de métastases, ne peut se développer que lorsqu’elle est vascularisée.
Les stratégies anti-angiogéniques visent à :
Dans la réponse immunitaire antitumorale, les lymphocytes T CD4 peuvent activer les macrophages, aider les lymphocytes B à produire des anticorps et soutenir l’activation des lymphocytes T cytotoxiques, qui détruisent les cellules tumorales ; ces réponses ne constituent pas une chaîne d’activation passant successivement par les neutrophiles, les lymphocytes B et les macrophages.
Les cellules Natural Killers détruisent aussi les cellules tumorales sans nécessiter de reconnaissance spécifique et indépendamment de la régulation décrite.
Des régressions spontanées sont observées dans le carcinome à cellules claires rénales et dans 1-2% des mélanomes.
La niche tumorale protège les cellules tumorales par une barrière physique à base de collagène et réduit l’accès des antigènes et des cellules effectrices, notamment les lymphocytes T.
La résistance à la lyse tumorale peut impliquer :
Les mécanismes d’immunotolérance comprennent :
L’immunosuppression tumorale implique la synthèse de cytokines et de chimiokines favorisant les cellules T régulatrices, la diminution de l’activité des NK et des CD8, ainsi que le blocage des cellules immunitaires par le système inhibiteur PD1/PDL1.
★ À maîtriser
Les stratégies d’immunothérapie comprennent : les anticorps antitumoraux, les agonistes de TLR, l’allogreffe, l’administration de cytokines, la vaccination peptique, le transfert de lymphocytes T activés (CAR T cells)
L’immunothérapie conventionnelle utilise des anticorps thérapeutiques pour bloquer des récepteurs et stimuler le système immunitaire ; la stimulation des récepteurs Toll-like a notamment été employée avec le BCG intravésical contre le cancer de la vessie.
📌 Dans le système PD-1/PD-L1, PD-1 est porté par le lymphocyte T CD8 et PD-L1 par la cellule cible ; leur interaction inhibe le lymphocyte cytotoxique, tandis que l’absence d’interaction permet l’activation et la cytolyse de la cellule cible.
📌 La résistance innée résulte de l’expression de PD-L1 par les cellules tumorales, tandis que la résistance adaptative apparaît lorsque celles-ci se mettent à produire PD-L1, notamment sous l’effet de l’interféron.
Le blocage de PD-1 ou PD-L1 par un anticorps empêche l’inhibition du lymphocyte T CD8 et permet la destruction de la cellule tumorale.
Les inhibiteurs de checkpoints ciblant PD-1 ou PD-L1 sont utilisés contre les tumeurs, et leur efficacité est associée à l’expression de PD-L1 par les cellules tumorales.
🔄 La production de CAR T cells consiste à : prélever les lymphocytes T du patient, intégrer par vecteur viral la séquence d’un récepteur chimérique combinant la structure d’un récepteur T et le site, multiplier les cellules modifiées, réinjecter les cellules au patient
Les CAR T cells dirigées uniquement contre CD19 peuvent sélectionner des cellules tumorales CD19− résistantes, ce qui motive le développement de CAR T cells ciblant plusieurs antigènes.
Compléments
Les nouvelles stratégies comprennent l’élimination des T régulateurs par cyclophosphamide ou anti-CD25 et le blocage de molécules suppressives par anti-CTLA4, anti-PD-1/PD-L1 ou anti-KIR.
Le BCG intravésical active notamment les macrophages et les polynucléaires neutrophiles et vise à favoriser une réponse immunitaire de type TH1.
L’interféron α a été utilisé pour activer les cellules NK et l’IL-2 pour stimuler le système immunitaire, mais ces cytokines ont entraîné des effets secondaires majeurs en raison de leur action ubiquitaire.
L’interféron α et l’IL-2 ont été efficaces contre certaines tumeurs, notamment les mélanomes et les cancers du rein, mais leur toxicité a limité la tolérance des traitements.
L’expression de PD-L1 par les cellules tumorales contribue à leur résistance immunitaire, et le système PD-1/PD-L1 participe normalement à la prévention des réactions auto-immunes.
La recherche de l’expression de PD-L1 dans les cellules tumorales par immunohistochimie est intégrée à la routine pour certaines tumeurs et peut guider la proposition d’un traitement anti-PD-1 ou anti-PD-L1.
Les traitements par inhibiteurs de checkpoints peuvent provoquer des maladies auto-immunes, notamment thyroïdiennes, cérébrales ou cutanées.
PD-1/PD-L1 freine le lymphocyte ; bloquer ce point de contrôle libère la cytolyse.
★ À maîtriser
Le lupus érythémateux disséminé touche environ 40 personnes pour 100 000 et atteint préférentiellement les femmes, avec un rapport de 9 femmes pour 1 homme, notamment les jeunes femmes.
Le lupus érythémateux disséminé est une maladie multiviscérale qui évolue par poussées et peut toucher notamment le cœur, les articulations et la peau.
Dans le lupus érythémateux disséminé, les auto-anticorps antinucléaires se déposent sur les noyaux et provoquent une réaction inflammatoire.
Dans le lupus, la glomérulonéphrite de type IV est diffuse et proliférative, et constitue un critère de gravité de la maladie.
📌 Le syndrome de Gougerot-Sjögren peut être primitif, avec une atteinte limitée aux glandes salivaires, ou secondaire à une polyarthrite rhumatoïde, une sclérodermie ou une polymyosite, avec des atteintes cutanée, musculaire et articulaire.
Le diagnostic du syndrome de Gougerot-Sjögren repose sur la biopsie des glandes salivaires accessoires (BGSA).
Dans près de 96 % des cas de diabète de type 1 chez l’enfant, des auto-anticorps anti-îlots de Langerhans ou anti-insuline sont présents.
Compléments
Le lupus érythémateux disséminé est cinq fois plus fréquent chez les personnes de couleur noire que chez les Caucasiens.
L’immunofluorescence indirecte du sérum d’une patiente atteinte de lupus, appliqué sur une coupe histologique, révèle les auto-anticorps qui se déposent sur les noyaux.
Les manifestations générales du lupus comprennent :
L’atteinte du système nerveux central dans le lupus peut provoquer des convulsions, une comitialité ou des troubles psychiatriques tels que des psychoses.
L’atteinte cardiaque du lupus comprend des péricardites avec épanchement, très corticosensibles, et des myocardites.
La BGSA montre une infiltration lymphoplasmocytaire correspondant à une sialadénite lymphocytaire focale, avec au moins un foyer de plus de 50 lymphocytes par 4 mm² et plus de 2 amas lymphoïdes.
Type 1 : absence d’insuline ; type 2 : résistance à l’insuline.
★ À maîtriser
La classification anatomopathologique des vascularites tient compte du calibre des vaisseaux et de la nature de l’atteinte, notamment de l’infiltrat inflammatoire, de la nécrose fibrinoïde pariétale et des granulomes extravasculaires.
La maladie de Horton touche principalement les personnes de plus de 50 ans et atteint l’aorte et ses principales branches, surtout les branches de la carotide externe et l’artère temporale.
La maladie de Horton est une artérite gigantocellulaire, et la biopsie d’une partie de l’artère temporale est le prélèvement diagnostique classique.
La maladie de Horton entraîne une panartérite oblitérante segmentaire et focale, avec infiltration macrophagique et lymphocytaire prédominant dans la partie interne de la média et une réaction gigantocellulaire inconstante.
La maladie de Takayasu est une artérite gigantocellulaire de l’aorte et de ses principales branches, touchant surtout la crosse aortique chez des patients de moins de 50 ans.
La maladie de Takayasu peut entraîner une absence de pouls périphériques, surtout aux membres supérieurs et au cou, un souffle systolique artériel en cas d’obstruction incomplète, des syncopes et des troubles visuels.
La périartérite noueuse est une vascularite auto-immune rare, nécrosante et fibrinoïde, touchant les artères de moyen et de petit calibre, survenant à tout âge et associée fréquemment au virus de l’hépatite B.
Les lésions de la périartérite noueuse associent : infiltrat inflammatoire panpariétal des trois tuniques, nécrose fibrinoïde de la média, thrombose de la lumière artérielle
La granulomatose avec polyangéite, ou maladie de Wegener, est associée à des cANCA dirigés contre les polynucléaires neutrophiles et atteint fréquemment les appareils respiratoire, pulmonaire, rénal et ORL.
La granulomatose avec polyangéite peut provoquer une glomérulonéphrite nécrosante avec prolifération extracapillaire et insuffisance rénale, nécessitant une prise en charge diagnostique et thérapeutique urgente.
Le syndrome de Churg et Strauss atteint les vaisseaux de petit et moyen calibres et est associé aux pANCA, à une inflammation respiratoire et ORL, à l’asthme grave corticodépendant, à l’hyperéosinophilie et à des infiltrats éosinophiliques.
Le purpura rhumatoïde de Henoch-Schönlein, plus fréquent chez l’enfant, est une vascularite nécrosante avec dépôts d’IgA dans les capillaires, les veinules et les artérioles.
Le purpura rhumatoïde de Henoch-Schönlein atteint la peau, le tube digestif et les reins et peut aussi s’accompagner d’arthralgies et d’arthrites.
La biopsie rénale du purpura rhumatoïde peut montrer une glomérulonéphrite proliférative avec dépôts mésangiaux d’IgA et de C3, susceptible d’entraîner une insuffisance rénale aiguë et une hématurie.
Compléments
Horton après 50 ans ; Takayasu avant 50 ans.
| Forme | Localisation | Caractéristique |
|---|---|---|
| Pustule | Épiderme | Pus dans ou sous l’épiderme |
| Abcès | Organe plein | Cavité suppurée néoformée |
| Phlegmon | Tissu conjonctif | Suppuration diffuse non circonscrite |
| Empyème | Cavité naturelle | Suppuration collectée dans une cavité préexistante |
| Stade | Classification OMS | American Heart Association |
|---|---|---|
| Précoce | Grade I : stries lipidiques | Types I-II : macrophages spumeux et stries lipidiques |
| Intermédiaire | Grade II : plaque non compliquée | Type III : lipides extracellulaires en faible quantité |
| Avancé | Grades III-IV : ulcération, nécrose, hémorragie ou calcification | Types IV-V : centre lipidique puis plaque fibro-lipidique |
| Compliqué | Grades III-IV : plaques ulcérées | Type VI : ulcération, hémorragie ou thrombose |
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