Fiche de révision : Hémostase : physiologie et exploration

📋 Plan du Cours

1. Rôles et étapes de l’hémostase
2. Hémostase primaire
3. Coagulation et formation de fibrine
4. Inhibition de la coagulation
5. Fibrinolyse et équilibre hémostatique
6. Hémostase pendant la grossesse
7. Exploration biologique de l’hémostase
8. Thromboses et pathologies hémorragiques
9. Maladie de Willebrand

📖 1. Rôles et étapes de l’hémostase

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémostase : Processus physiologique permanent qui maintient la fluidité du sang tout en permettant la coagulation lors d’une lésion vasculaire.

📝 Points essentiels

• Les objectifs de l’hémostase sont: prévenir les saignements spontanés et les thromboses, arrêter les hémorragies après une effraction vasculaire, maintenir le sang fluide dans les vaisseaux

• 🔄 Après une brèche vasculaire, l’hémostase suit la séquence:

  1. vasoconstriction
  2. formation d’un thrombus plaquettaire
  3. stabilisation par la fibrine
  4. dissolution du thrombus par fibrinolyse

💡 Astuce mémo

Vasoconstriction → plaquettes → fibrine → fibrinolyse

📖 2. Hémostase primaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Facteur de von Willebrand : Multimère synthétisé par les cellules endothéliales et les mégacaryocytes, présent dans le plasma, le sous-endothélium et les plaquettes, et complexé au facteur VIII dans le plasma.

📝 Points essentiels

• L’hémostase primaire fait intervenir:
  • les cellules endothéliales
  • les plaquettes
  • le facteur de von Willebrand
  • le fibrinogène

• 🔄 Lors de l’adhésion plaquettaire: le facteur de von Willebrand se fixe au collagène sous-endothélial, il passe d’une forme globulaire à une forme allongée, il expose un site de liaison à GPIb, les plaquettes se fixent à la brèche

• Lors de l’agrégation plaquettaire, l’activation de GPIIb/IIIa permet au fibrinogène de former des ponts entre les plaquettes, tandis que le facteur de von Willebrand peut assurer ce pont à haut débit sanguin artériel.

💡 Astuce mémo

Adhérer, s’étaler, agréger

📖 3. Coagulation et formation de fibrine

🔑 Notions clés & Définitions

• Fibrine : Résulte du clivage du fibrinogène par la thrombine, puis est stabilisée par des ponts covalents entre les domaines D grâce au facteur XIIIa.

📝 Points essentiels

• La coagulation se déroule à la surface des plaquettes activées, qui exposent des phospholipides anioniques permettant la fixation des facteurs de coagulation.

• Les facteurs dépendants de la vitamine K sont:

  • le facteur II
  • le facteur VII
  • le facteur IX
  • le facteur X

• 🔄 Dans la voie extrinsèque: le facteur tissulaire active VII en VIIa, VIIa active X en Xa, Xa et Va activent la prothrombine en thrombine, la thrombine transforme le fibrinogène en fibrine, XIIIa stabilise la fibrine

• 🔄 Dans la voie intrinsèque:
  1. la thrombine active XI en XIa
  2. XIa active IX en IXa
  3. IXa associé à VIIIa active X en Xa
  4. Xa amplifie la production de thrombine

💡 Astuce mémo

Voie extrinsèque = initiation ; voie intrinsèque = amplification

📖 4. Inhibition de la coagulation

★ À maîtriser

• L’antithrombine inhibe principalement la thrombine et le facteur Xa, et son action est augmentée d’un facteur 1000 par l’héparane sulfate et les héparines.

• Les protéines C et S, synthétisées par le foie et dépendantes de la vitamine K, inhibent les cofactors activés Va et VIIIa.

Compléments

• Le TFPI inhibe le complexe facteur tissulaire-FVIIa-Xa en formant un complexe quaternaire inactif.

💡 Astuce mémo

AT, PC-PS, TFPI : trois freins de la coagulation

📖 5. Fibrinolyse et équilibre hémostatique

🔑 Notions clés & Définitions

• Fibrinolyse : Dissolution du caillot qui restaure la perméabilité du vaisseau.

★ À maîtriser

• Le plasminogène, synthétisé par le foie, est transformé en plasmine, qui dégrade préférentiellement la fibrine au niveau des domaines D.

• Les D-dimères témoignent de la formation, de la coagulation et de la fibrinolyse antérieures d’un réseau de fibrine.

Compléments

• Le t-PA, synthétisé par les cellules endothéliales, et l’urokinase sont des activateurs de la fibrinolyse.

💡 Astuce mémo

Plasmine activée → dégradation de la fibrine → libération de D-dimères

📖 6. Hémostase pendant la grossesse

★ À maîtriser

• La grossesse entraîne une hypercoagulabilité physiologique progressive, maximale au terme et dans le post-partum immédiat, afin de protéger contre l’hémorragie de la délivrance mais avec un risque thromboembolique accru.

• Pendant la grossesse, augmentent:

  • le facteur VII
  • le facteur X
  • le facteur VIII
  • le facteur de von Willebrand

Compléments

• Pendant la grossesse, l’antithrombine et la protéine S diminuent, le t-PA baisse et le placenta synthétise du PAI-2, ce qui réduit la fibrinolyse.

💡 Astuce mémo

Hypercoagulabilité physiologique → protection contre l’hémorragie mais risque thromboembolique

📖 7. Exploration biologique de l’hémostase

★ À maîtriser

• La numération plaquettaire normale est comprise entre 150 000 et 400 000/mm3.

• Le temps de Quick explore principalement la voie extrinsèque et la voie commune, avec des valeurs normales d’environ 10 à 13 secondes et un taux de prothrombine supérieur à 70 %.

• Le ratio du TCA est calculé par $\text{TCA patient}/\text{TCA témoin}$ et sa valeur normale est comprise entre 0,8 et 1,2.

📌 Le TP détecte notamment un déficit en facteur VII, tandis que le TCA détecte notamment les déficits en facteurs VIII, IX et XI ; un déficit de la voie commune perturbe les deux tests.

• Le dosage fonctionnel du fibrinogène a des valeurs normales comprises entre 2 et 4 g/L.

• Les D-dimères peuvent exclure une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire si leur concentration est inférieure à 500 ng/mL, avec une sensibilité supérieure à 95 % en méthode ELISA.

Compléments

• Le temps d’occlusion plaquettaire est un test automatisé réalisé sur sang total, très sensible aux déficits en facteur de von Willebrand mais peu sensible aux thrombopathies.

💡 Astuce mémo

TP explore surtout VII ; TCA explore VIII, IX et XI

📖 8. Thromboses et pathologies hémorragiques

★ À maîtriser

📌 La thrombose artérielle est principalement liée à la rupture d’une plaque et au rôle majeur des plaquettes, tandis que la thrombose veineuse est surtout liée à la stase, à l’hypercoagulabilité et au rôle majeur de la coagulation.

• La triade de Virchow associe:

  • la stase
  • l’hypercoagulabilité
  • la lésion vasculaire

• L’hémophilie A correspond à un déficit en facteur VIII et l’hémophilie B à un déficit en facteur IX ; les deux donnent typiquement un TP normal, un fibrinogène normal et un TCA isolément allongé.

• Les déficits de l’hémostase primaire provoquent surtout des saignements cutanéo-muqueux précoces, tandis que les déficits de coagulation provoquent plutôt des saignements profonds et retardés.

Compléments

• Les signes possibles sont:
  • douleur
  • œdème
  • dilatation veineuse
  • chaleur cutanée
  • dyspnée
  • douleur thoracique
  • tachycardie
  • malaise

💡 Astuce mémo

Thrombose artérielle = plaquettes ; thrombose veineuse = coagulation

📖 9. Maladie de Willebrand

★ À maîtriser

• Le diagnostic de la maladie de Willebrand repose principalement sur le dosage de l’antigène du facteur de von Willebrand, de son activité et du facteur VIII.

• Les types de maladie de Willebrand sont:

  • type 1 : déficit quantitatif avec diminution de l’antigène et de l’activité
  • type 2 : déficit qualitatif avec antigène normal et activité diminuée
  • type 3 : absence presque complète du facteur

• Les valeurs normales du facteur de von Willebrand sont de 50 à 150 % pour l’activité et l’antigène, tandis qu’un taux inférieur à 50 % est considéré comme anormal.

Compléments

• Le facteur de von Willebrand augmente fortement pendant la grossesse, si bien qu’un bilan réalisé en fin de grossesse doit être contrôlé après l’accouchement pour retrouver les taux habituels.

💡 Astuce mémo

Type 1 quantitatif, type 2 qualitatif, type 3 presque absent

📊 Tableaux de synthèse

Voies de coagulation et tests