QCM : Hypertension artérielle : diagnostic et prise en charge — 57 questions

Explication

La méthode oscillométrique réalisée avec un appareil électronique validé et recalibré est recommandée en routine. La méthode auscultatoire est réservée à certaines situations, notamment la fibrillation atriale, et ne constitue pas le choix habituel de première intention.

Explication

La procédure recommandée associe un repos de plus de 5 minutes, au moins trois mesures espacées de 1 à 2 minutes et la moyenne des deux dernières. Une mesure isolée ou réalisée après une activité ne permet pas de respecter ce protocole.

Explication

L'hypotension orthostatique se définit par une diminution tensionnelle mesurée après le lever, avec les seuils d'au moins 20 mmHg pour la systolique et/ou 10 mmHg pour la diastolique. Une pression basse en position assise ne suffit donc pas à établir ce diagnostic.

Explication

La règle des 3 prévoit trois jours consécutifs, trois mesures le matin et trois le soir, soit 18 mesures au total. Les mesures sont effectuées après cinq minutes de repos et espacées de 1 à 2 minutes.

Explication

La catégorie de pression élevée correspond à une systolique comprise entre 120 et 139 mmHg et/ou à une diastolique comprise entre 70 et 89 mmHg. Les valeurs inférieures à ces seuils sont classées comme non élevées, tandis que les valeurs à partir de 140/90 mmHg relèvent de l'hypertension.

Explication

En consultation, l'hypertension est définie par une pression systolique supérieure à 140 mmHg et/ou une pression diastolique supérieure à 90 mmHg. Les seuils de 135/85 mmHg concernent l'automesure, et non la mesure réalisée au cabinet.

Explication

Une hypertension découverte en consultation doit être confirmée en dehors du cabinet, préférentiellement par automesure tensionnelle ou par MAPA. Une répétition immédiate au cabinet ne documente pas suffisamment les valeurs habituelles du patient.

Explication

L'hypertension blouse blanche associe une pression supérieure à 140/90 mmHg au cabinet à des mesures ambulatoires non hypertensives. L'association inverse correspond à l'hypertension masquée, qui peut être confondue avec la blouse blanche.

Explication

L'étude ESTEBAN a estimé que 30 % des adultes de 18 à 74 ans étaient hypertendus et que 25 % étaient diagnostiqués, traités et contrôlés. Elle indiquait aussi qu'environ la moitié des personnes hypertendues n'étaient ni traitées ni diagnostiquées.

Explication

L'hypertension secondaire est liée à une cause spécifique potentiellement traitable, alors que l'hypertension essentielle résulte de facteurs génétiques et environnementaux combinés. Leur fréquence est également inversée par rapport à la troisième proposition : environ 10 % des cas sont secondaires et 90 % sont essentiels.

Explication

À court terme, la pression artérielle est régulée par le système sympathique et le baroréflexe. La natriurèse de pression intervient surtout à long terme, tandis que le système rénine-angiotensine-aldostérone et les peptides natriurétiques participent principalement à la régulation à moyen terme.

Explication

La prévalence de l'hypertension artérielle atteint environ 70 % après 80 ans. Elle dépasse déjà 60 % après 70 ans, ce qui rend l'estimation de 60 % moins adaptée à la tranche d'âge la plus élevée.

Explication

L'hypertension multiplie par 7 le risque d'accident vasculaire cérébral. Les risques d'insuffisance coronarienne, d'artériopathie des membres inférieurs et d'insuffisance cardiaque sont respectivement multipliés par 3, 2 et 4.

Explication

La fraction d'éjection préservée s'associe surtout à un trouble du remplissage ventriculaire. La dysfonction systolique est plutôt caractéristique de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection altérée.

Explication

Les AVC ischémiques représentent environ 80 % des formes hypertensives. Les hémorragies cérébrales constituent la proportion complémentaire d'environ 20 %.

Explication

Une pression au cabinet d'au moins 140/90 mmHg fait suspecter une hypertension qui doit être confirmée par automesure ou MAPA avant le traitement. L'urgence hypertensive constitue l'exception à cette confirmation préalable.

Explication

L'évaluation initiale recherche notamment les atteintes d'organes cibles, le niveau tensionnel et le risque cardiovasculaire global. Les autres propositions ne correspondent pas aux objectifs structurants de cette évaluation.

Explication

Le bilan systématique comprend notamment la glycémie et l'HbA1c, le bilan lipidique, la natrémie, la kaliémie, l'évaluation rénale, la protéinurie et l'ECG. Les autres ensembles associent des examens ciblés qui ne constituent pas le bilan systématique de première intention.

Explication

Une hypertension de grade 3 justifie un avis spécialisé d'emblée, comme certaines hypertensions précoces, résistantes ou évocatrices d'une cause secondaire. Une hypertension non sévère sans signe d'alerte ne constitue pas à elle seule une indication équivalente.

Explication

Chez la femme, une masse ventriculaire gauche supérieure à 95 g/m² définit une hypertrophie ventriculaire gauche. Le seuil de 115 g/m² s'applique à l'homme.

Explication

Une protéinurie supérieure à 30 mg/g est pathologique. Le seuil de 300 mg/g correspond à une protéinurie importante et non au début de l'anomalie.

Explication

L'hypertension maligne est définie par une rétinopathie de stade 4 avec œdème papillaire chez un patient dont la pression n'est pas contrôlée. Le stade 3 peut comporter des hémorragies ou des exsudats, mais ne suffit pas à définir cette urgence.

Explication

Un antécédent d'accident ischémique transitoire fait partie des situations classant d'emblée le patient hypertendu à risque cardiovasculaire élevé. Les autres situations décrites ne correspondent pas à un antécédent de maladie cardiovasculaire ou d'atteinte d'organe cible.

Explication

Le traitement antihypertenseur vise avant tout à diminuer la mortalité cardiovasculaire et rénale à long terme. La normalisation de la fréquence cardiaque ne constitue pas son objectif principal, car elle dépend surtout du trouble traité.

Explication

Les quatre piliers associent les mesures hygiénodiététiques, la prise en charge des facteurs de risque, le traitement médicamenteux et l’éducation thérapeutique. Les autres ensembles mélangent des interventions qui ne constituent pas les axes fondamentaux du traitement antihypertenseur.

Explication

Les recommandations européennes de 2024 visent une pression systolique de 120 à 129 mmHg et une pression diastolique de 70 à 79 mmHg, si possible autour de 120/70 mmHg. Une cible identique ne convient toutefois pas en cas de fragilité, d’hypotension orthostatique, d’âge très avancé ou d’espérance de vie limitée.

Explication

Les mesures hygiénodiététiques peuvent réduire la pression systolique de 5 à 10 mmHg en moyenne. Une baisse de 15 à 30 mmHg dépasse l’effet moyen attendu de ces mesures prises isolément.

Explication

Une alimentation de type méditerranéen, associée à la limitation des sucres, des boissons sucrées et des graisses saturées, fait partie des mesures recommandées. Les autres propositions vont à l’encontre des objectifs nutritionnels de la prise en charge.

Explication

Les cinq classes concernées sont les inhibiteurs calciques, les IEC, les ARA2, les bêtabloquants et les diurétiques thiazidiques ou apparentés. Les autres groupes associent des médicaments cardiovasculaires ou non cardiovasculaires qui ne correspondent pas à cette liste complète.

Explication

La bithérapie initiale associe généralement un IEC ou un ARA2 à un inhibiteur calcique ou à un diurétique thiazidique. L’association d’un IEC et d’un ARA2 est déconseillée, tandis que les autres combinaisons ne correspondent pas à la règle générale décrite.

Explication

La monothérapie initiale est notamment indiquée en cas de fragilité, d’hypotension orthostatique ou d’âge supérieur à 85 ans. Chez la majorité des autres patients nécessitant un traitement, une bithérapie faiblement dosée est généralement privilégiée.

Explication

L’automesure tensionnelle et l’apprentissage de l’adaptation des prises renforcent l’implication du patient et son adhésion au traitement. La suspension prolongée de tous les médicaments ou la modification autonome systématique des doses exposent à des risques et ne relèvent pas de l’éducation thérapeutique.

Explication

Chez ces patients, l’âge seul ne justifie pas une adaptation particulière de la prise en charge antihypertensive. Une adaptation devient pertinente lorsque s’y associent notamment fragilité, hypotension orthostatique ou espérance de vie limitée.

Explication

Chez le patient âgé fragile ou très âgé, le traitement débute par une monothérapie, en privilégiant les inhibiteurs calciques dihydropyridines et les IEC ou ARA2, sans dépasser une trithérapie. Les bêtabloquants doivent être évités en l’absence d’indication formelle, ce qui contredit leur utilisation systématique.

Explication

Après l’introduction ou la modification d’un IEC, d’un ARA2 ou d’un diurétique, la pression artérielle est préférentiellement contrôlée par automesure à 1 mois, tandis que le ionogramme et la fonction rénale sont réévalués. L’ECG précoce et le bilan lipidique ne correspondent pas à la surveillance spécifique attendue.

Explication

L’absence d’atteinte de la cible après un mois conduit d’abord à renforcer l’adhésion aux mesures hygiénodiététiques et l’observance médicamenteuse, puis à privilégier une trithérapie associant IEC ou ARA2, inhibiteur calcique et diurétique thiazidique ou apparenté. L’antagoniste minéralocorticoïde intervient plutôt dans la prise en charge d’une hypertension résistante après exclusion d’une cause spécifique.

Explication

L’hypertension résistante associe une pression supérieure à la cible malgré des mesures hygiénodiététiques et au moins trois classes à doses optimales, dont un diurétique thiazidique ou apparenté, avec confirmation hors consultation. Une élévation isolée au cabinet évoque plutôt un effet blouse blanche, donc une possible fausse résistance.

Explication

Un brassard inadapté peut fausser la mesure et donner l’impression d’une hypertension résistante. La confirmation par automesure ou MAPA et la prise optimale d’un traitement complet soutiennent au contraire une résistance véritable.

Explication

Après élimination d’une cause spécifique, un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes est ajouté à la trithérapie, la spironolactone étant privilégiée en première intention. L’éplérénone est proposée lorsque la spironolactone est mal tolérée, et non comme traitement initial habituel.

Explication

Une pression supérieure à 180/110 mmHg et une hypokaliémie constituent des points d’appel justifiant la recherche d’une cause secondaire, comme l’hypertension résistante ou un âge inférieur à 40 ans. Une hypertension stable et bien contrôlée sans signe d’appel évoque davantage une hypertension essentielle.

Explication

La sténose athéromateuse siège surtout à l’ostium et dans le tiers proximal, alors que la dysplasie fibromusculaire atteint plutôt les deux tiers distaux et concerne surtout la femme jeune. Inverser la localisation ou le profil des patients conduit à confondre ces deux mécanismes.

Explication

L’urgence hypertensive associe une hypertension souvent sévère à une atteinte aiguë d’un organe cible, ce qui peut menacer le pronostic vital. Une crise hypertensive sans souffrance viscérale ne comporte pas cette atteinte aiguë, même si la pression est très élevée.

Explication

L’œdème aigu du poumon fait partie des principales urgences hypertensives, car il correspond à une atteinte aiguë d’un organe cible. Une élévation stable ou isolée sans atteinte aiguë ne constitue pas, à elle seule, une urgence hypertensive.

Explication

La prise en charge vise généralement une diminution de 20 à 25 % en 2 heures, puis une pression de 160/110 mmHg dans les 2 à 6 heures, sans chute brutale. Une baisse immédiate vers une pression normale peut aggraver l’ischémie de certains organes.

Explication

La dissection aortique constitue une situation particulière dans laquelle la pression systolique doit être abaissée sous 120 mmHg le plus rapidement possible. La cible générale de 160/110 mmHg n’est donc pas la référence adaptée à cette complication.

Explication

Une pression de consultation supérieure à 140/90 mmHg doit être confirmée hors du cabinet par automesure ou MAPA avant un traitement, en l’absence d’urgence hypertensive. Une élévation limitée à la consultation peut correspondre à un effet blouse blanche et ne suffit pas à confirmer l’hypertension.

Explication

Le grade 3 correspond à une pression supérieure à 180/110 mmHg, ce qui inclut une valeur de 185/112 mmHg. Le grade 1 s’étend de 140/90 à 159/100 mmHg et le grade 2 de 160/100 à 179/110 mmHg.

Explication

Les seuils diagnostiques hors cabinet sont de $130/80\ \text{mmHg}$ pour la MAPA sur 24 heures et de $135/85\ \text{mmHg}$ pour l’automesure. Le seuil de consultation supérieur à 140/90 mmHg ne doit pas être confondu avec ces valeurs hors cabinet.

Explication

La cible générale de 120-129/70-79 mmHg doit être adaptée chez les personnes de plus de 85 ans, notamment en cas de fragilité ou de mauvaise tolérance. L’âge avancé et les conditions associées rendent alors une cible standard potentiellement inappropriée.

Explication

L’urgence hypertensive est définie par une hypertension de grade 3 associée à une atteinte aiguë d’un organe cible. Une hypertension sévère isolée ne constitue pas une urgence hypertensive en l’absence de souffrance viscérale aiguë.

Explication

La dissection aortique figure parmi les principales formes d’urgence hypertensive, au même titre que l’œdème aigu du poumon ou l’AVC. Une hypertension stable ou isolée ne correspond pas à une forme d’urgence hypertensive sans atteinte aiguë d’organe.

Explication

L’urgence hypertensive nécessite une hospitalisation en soins intensifs ou en réanimation, avec une baisse d’environ 25 % en 2 heures puis une cible allant jusqu’à 160/110 mmHg dans les 2 à 6 heures. Une diminution trop rapide peut compromettre la perfusion des organes.

Explication

En cas d’hémorragie intracérébrale, la pression doit être abaissée dans les 6 heures vers une cible systolique de 140 à 160 mmHg, en évitant une diminution aiguë supérieure à 70 mmHg. Le seuil de 220/120 mmHg concerne la réduction active dans certaines situations d’AVC ischémique aigu, et non cette stratégie hémorragique.

Explication

La confirmation doit être réalisée hors du cabinet par automesure tensionnelle, de préférence, ou par mesure ambulatoire de la pression artérielle. Une mesure isolée au cabinet peut être influencée par l’effet de consultation et ne suffit donc pas à confirmer le diagnostic.

Explication

La stratégie thérapeutique intègre le niveau de pression artérielle, le risque cardiovasculaire et l’existence d’une atteinte des organes cibles. Se fonder sur la pression artérielle avec un nombre limité d’autres éléments ne prend pas en compte l’évaluation globale recommandée.

Explication

Le bilan minimal comprend notamment les électrolytes, la fonction rénale, la glycémie à jeun, l’exploration lipidique, l’ECG et la recherche d’une protéinurie. Les autres ensembles remplacent plusieurs examens essentiels par des explorations qui ne font pas partie de ce bilan minimal.

Explication

L’HTA maligne associe une pression artérielle élevée à un œdème papillaire correspondant au stade 4 du fond d’œil, avec des complications viscérales possibles. Une protéinurie ou des symptômes neurologiques isolés ne suffisent pas à définir cette forme maligne.