Fiche de révision : Hypertension artérielle : diagnostic et prise en charge

📋 Plan du Cours

1. Mesure de la pression artérielle
2. Confirmation et classification diagnostique
3. Épidémiologie et physiopathologie
4. Complications et organes cibles
5. Démarche diagnostique initiale
6. Atteintes infracliniques et risque cardiovasculaire
7. Principes du traitement antihypertenseur
8. Mesures hygiénodiététiques et antihypertenseurs
9. Éducation et traitement du sujet âgé
10. Surveillance et adaptation thérapeutique
11. Hypertension résistante
12. Causes d’hypertension secondaire
13. Urgences hypertensives
14. Rappels diagnostiques essentiels
15. Urgence hypertensive et formes principales
16. Bilan et stratégie thérapeutique

📖 1. Mesure de la pression artérielle

★ À maîtriser

📌 En consultation, la pression artérielle doit être mesurée avec un appareil électronique validé, régulièrement recalibré, au bras par méthode oscillométrique ; la méthode auscultatoire n'est plus recommandée en première intention sauf chez les patients en fibrillation atriale.

• La mesure de consultation nécessite un repos physique et psychique de plus de 5 minutes, puis au moins trois mesures espacées de 1 à 2 minutes, en retenant la moyenne des deux dernières ; le patient doit être assis, dos calé, bras soutenu à hauteur du cœur et brassard adapté.

📌 L'hypotension orthostatique est confirmée par une baisse d'au moins 20 mmHg de la pression systolique et/ou d'au moins 10 mmHg de la pression diastolique à 1 ou 3 minutes après le passage en position debout.

• L'automesure tensionnelle recommandée suit la règle des 3 : trois jours consécutifs, trois mesures le matin et trois le soir, soit 18 mesures au total, après 5 minutes de repos et à 1 à 2 minutes d'intervalle.

• La MAPA mesure automatiquement la pression artérielle pendant 24 heures, avec une fréquence recommandée d'une mesure toutes les 15 à 30 minutes le jour et toutes les 30 à 60 minutes la nuit.

Compléments

📌 La pression artérielle doit être mesurée aux deux bras lors de la première consultation ; en cas d'asymétrie tensionnelle, le bras présentant les valeurs les plus élevées devient le bras de référence, une sténose de l'artère subclavière étant suspectée.

• Chez les sujets âgés, diabétiques ou hémodialysés présentant une rigidité artérielle extrême, la méthode au brassard peut surestimer la pression artérielle de 20 mmHg, parfois de 40 à 50 mmHg ; un pouls radial persistant malgré le gonflage évoque une manœuvre d'Osler positive.

💡 Astuce mémo

Repos, brassard, répétition, comparaison des bras

📖 2. Confirmation et classification diagnostique

📝 Points essentiels

• En consultation, une pression artérielle non élevée correspond à une pression systolique inférieure à 120 mmHg et une pression diastolique inférieure à 70 mmHg, tandis qu'une pression élevée correspond à une pression systolique de 120 à 139 mmHg et/ou une pression diastolique de 70 à 89 mmHg. — Société européenne de cardiologie (ESC), 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension, 2024

• L'hypertension artérielle est définie par une pression de consultation supérieure à 140 mmHg pour la systolique et/ou supérieure à 90 mmHg pour la diastolique, ou par une pression d'automesure supérieure à 135 mmHg pour la systolique et/ou supérieure à 85 mmHg pour la diastolique.

• En l'absence d'urgence hypertensive, une hypertension détectée en consultation doit être confirmée en dehors du cabinet, préférentiellement par automesure tensionnelle ou à défaut par MAPA.

• L'HTA blouse blanche associe une pression de consultation supérieure à 140/90 mmHg à des mesures ambulatoires non hypertensives et concerne 15 à 20 % des adultes, tandis que l'HTA masquée associe une pression de consultation inférieure à 140/90 mmHg à des mesures ambulatoires hypertensives et concerne 10 à 15 % des adultes.

• Une HTA de grade 1 correspond à une pression de consultation de 140 à 159 mmHg et/ou 90 à 99 mmHg, une HTA de grade 2 à 160 à 179 mmHg et/ou 100 à 109 mmHg, et une HTA de grade 3 à plus de 180 mmHg et/ou au moins 110 mmHg.

💡 Astuce mémo

Blouse blanche : cabinet haut, domicile normal ; masquée : cabinet normal, domicile haut

📖 3. Épidémiologie et physiopathologie

★ À maîtriser

• L'hypertension artérielle touche plus de 1,5 milliard de personnes dans le monde et a causé plus de 10 millions de décès annuels ; en 2023, 17 millions d'adultes français étaient hypertendus.

• En France, l'étude ESTEBAN a estimé que 30 % des adultes de 18 à 74 ans étaient hypertendus, que 50 % des hypertendus n'étaient pas traités ou diagnostiqués et que seuls 25 % étaient diagnostiqués, traités et contrôlés. — Étude de santé sur l'environnement, la biosurveillance, l'activité physique et la nutrition, milieu des années

📌 Environ 10 % des hypertensions sont secondaires à une cause spécifique potentiellement traitable, tandis qu'environ 90 % sont essentielles et résultent de facteurs génétiques et environnementaux combinés.

• La régulation de la pression artérielle est assurée à court terme par le système sympathique et le baroréflexe, à moyen terme par le système rénine-angiotensine-aldostérone et les peptides natriurétiques, et à long terme par la natriurèse de pression et l'arginine-vasopressine.

Compléments

• La prévalence de l'hypertension artérielle dépasse 60 % après 70 ans et atteint 70 % après 80 ans.

💡 Astuce mémo

Facteurs génétiques et environnementaux → dérèglement vasculaire et hydrosodé → HTA

📖 4. Complications et organes cibles

★ À maîtriser

• Chez les patients hypertendus, la mortalité cardiovasculaire est doublée par rapport aux sujets normotendus, avec notamment un risque d'accident vasculaire cérébral multiplié par 7, d'insuffisance coronarienne multiplié par 3, d'artériopathie des membres inférieurs multiplié par 2 et d'insuffisance cardiaque multiplié par 4.

• Les principales complications cardiovasculaires sont:

  • Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection altérée
  • Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée
  • Cardiopathie ischémique
  • Fibrillation atriale
  • Mort subite
  • Maladie athéromateuse

• Les principales complications neurovasculaires sont:

  • Accident ischémique transitoire
  • Accident vasculaire cérébral ischémique
  • Hémorragie cérébrale
  • Encéphalopathie hypertensive
  • Lacune cérébrale
  • Démence vasculaire
  • Rétinopathie hypertensive

Compléments

• La fibrillation atriale est la première cause d'hypertension parmi ses facteurs associés : 70 % des sujets en fibrillation atriale sont hypertendus, et l'hypertension compte pour 1 point dans le score thromboembolique CHA2DS2-VASc.

• La néphroangiosclérose hypertensive altère successivement les artérioles rénales, les glomérules, les tubules et les tissus interstitiels, puis peut réduire le nombre de néphrons et aggraver secondairement l'hypertension.

💡 Astuce mémo

Cœur, cerveau, reins : les trois cibles majeures

📖 5. Démarche diagnostique initiale

★ À maîtriser

📌 Une pression artérielle supérieure ou égale à 140/90 mmHg mesurée au cabinet fait suspecter une hypertension artérielle, qui doit être confirmée par automesure ou MAPA avant le traitement, sauf en cas d'urgence hypertensive.

• Après confirmation de l'hypertension, l'évaluation initiale précise le niveau tensionnel, le risque cardiovasculaire global, les atteintes d'organes cibles, les facteurs aggravants et les arguments en faveur d'une hypertension secondaire.

• Les examens complémentaires systématiques comprennent la glycémie à jeun et l'HbA1c, le bilan lipidique, la natrémie et la kaliémie, l'hémoglobine et l'hématocrite, la créatininémie avec estimation du DFG par CKD-EPI, la protéinurie sur créatininurie et l'ECG de repos.

📌 Un avis spécialisé est indiqué d'emblée en cas d'HTA de grade 3, d'HTA avant 40 ans sauf obésité avec dépistage préalable d'un SAOS, d'HTA résistante ou de signes cliniques ou biologiques évocateurs d'une HTA secondaire.

Compléments

• L'interrogatoire recherche notamment l'ancienneté et les valeurs antérieures de l'HTA, les facteurs de risque cardiovasculaire, les habitudes alimentaires et toxiques, la sédentarité, le surpoids, les symptômes d'apnées du sommeil, les antécédents obstétricaux et les symptômes d'atteinte d'organes cibles.

💡 Astuce mémo

Interroger, examiner, explorer, stratifier, annoncer

📖 6. Atteintes infracliniques et risque cardiovasculaire

★ À maîtriser

• L'échocardiographie recherche notamment une hypertrophie ventriculaire gauche définie par une masse ventriculaire gauche supérieure à 115 g/m² chez l'homme ou 95 g/m² chez la femme, ainsi que des dysfonctions systolique et diastolique.

📌 Une insuffisance rénale est évoquée par un DFG inférieur à 60 ml/min/1,73 m², tandis qu'une protéinurie est pathologique au-delà de 30 mg/g et correspond à une protéinurie importante au-delà de 300 mg/g.

📌 Le fond d'œil est recommandé dans les HTA de grade 3 ; une rétinopathie hypertensive de stade 4 avec œdème papillaire chez un patient dont la pression n'est pas contrôlée définit une HTA maligne, qui constitue une urgence hypertensive.

• Le risque cardiovasculaire est élevé d'emblée en présence de:
  • Maladie coronarienne
  • AVC ou AIT
  • AOMI
  • Insuffisance cardiaque
  • Insuffisance rénale modérée ou sévère
  • Atteinte cardiaque ou vasculaire d'organe cible
  • Hypercholestérolémie familiale

Compléments

• La consultation d'annonce intervient après confirmation de l'HTA et réalisation du bilan initial ; elle informe sur la maladie, explique les bénéfices du traitement, présente les mesures thérapeutiques, fixe les objectifs, établit le plan de soins et aboutit à une décision médicale partagée.

📖 7. Principes du traitement antihypertenseur

📝 Points essentiels

• Le traitement antihypertenseur vise principalement à réduire la mortalité cardiovasculaire et rénale à long terme ; il réduit le risque d'AVC de 20 à 30 % et celui de syndrome coronarien aigu ou d'insuffisance cardiaque de 10 à 20 %.

• Le traitement repose sur quatre piliers.:

  • Mesures hygiénodiététiques
  • Traitement des facteurs de risque associés
  • Traitement médicamenteux
  • Éducation thérapeutique

📌 Les recommandations européennes de 2024 visent chez l'hypertendu une pression systolique de 120 à 129 mmHg et une pression diastolique de 70 à 79 mmHg, si possible autour de 120/70 mmHg, avec adaptation en cas d'hypotension orthostatique, de fragilité, d'âge supérieur à 85 ans ou d'espérance de vie limitée. — 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension

• Les mesures hygiénodiététiques sont proposées à tous les patients ayant une pression élevée ou une HTA et peuvent réduire la pression systolique de 5 à 10 mmHg en moyenne.

• Les principales mesures hygiénodiététiques sont:

  • Activité physique régulière
  • Réduction de la sédentarité et du poids
  • Alcool inférieur à 10 unités par semaine
  • Sel limité à 5-6 g par jour
  • Apports augmentés en potassium
  • Arrêt du tabagisme
  • Alimentation de type méditerranéen

• Les classes thérapeutiques efficaces sont:

  • Inhibiteurs calciques
  • Inhibiteurs de l'enzyme de conversion
  • Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine 2
  • Bêtabloquants
  • Diurétiques thiazidiques ou apparentés

💡 Astuce mémo

Mesures, facteurs de risque, médicaments, éducation : les quatre piliers

📖 8. Mesures hygiénodiététiques et antihypertenseurs

★ À maîtriser

• Les mesures hygiénodiététiques comprennent: l’arrêt du tabac, la lutte contre la sédentarité, la perte de poids avec une cible d’IMC de 20-25 kg/m2, une réduction de l’alcool à moins de 10 unités par semaine, un apport de sel de 5-6 g par jour, une alimentation riche en potassium, une alimentation de type méditerranéen, la limitation des sucres, boissons sucrées et graisses saturées

• Cinq classes d’antihypertenseurs réduisent la mortalité et la morbidité cardiovasculaires:

  • les inhibiteurs calciques
  • les IEC
  • les ARA2
  • les bêtabloquants
  • les diurétiques thiazidiques ou apparentés

📌 Le traitement antihypertenseur initial repose généralement sur une bithérapie faiblement dosée en prise unique, associant un IEC ou un ARA2 à un inhibiteur calcique ou à un diurétique thiazidique, sans jamais associer IEC et ARA2.

📌 Une monothérapie initiale est indiquée notamment en cas de pression artérielle élevée à 120-139/70-89 mmHg avec indication pharmacologique, de fragilité, d’hypotension orthostatique ou d’âge supérieur à 85 ans.

Compléments

• La persistance du traitement est plus élevée avec les ARA2 et les IEC, intermédiaire avec les inhibiteurs calciques et plus faible avec les diurétiques thiazidiques et les bêtabloquants.

💡 Astuce mémo

Bithérapie d’emblée, monothérapie si fragilité ou PA élevée

📖 9. Éducation et traitement du sujet âgé

★ À maîtriser

• L’éducation thérapeutique repose notamment sur: l’automesure tensionnelle, l’adaptation des prises médicamenteuses, la suspension temporaire de certains traitements en cas d’hypovolémie marquée, l’éducation concernant les facteurs de risque cardiovasculaire

📌 Chez les patients âgés de moins de 85 ans sans fragilité ni facteur limitant l’espérance de vie, la prise en charge antihypertensive ne nécessite pas d’adaptation liée à l’âge seul.

📌 Chez un patient âgé présentant une fragilité modérée ou sévère, un âge supérieur à 85 ans ou une espérance de vie inférieure à 3 ans, le traitement doit débuter en monothérapie, privilégier les inhibiteurs calciques dihydropyridines et les IEC ou ARA2, éviter les bêtabloquants sans indication formelle et ne pas dépasser une trithérapie.

Compléments

• Chez le sujet âgé, l’hypotension orthostatique et la iatrogénie doivent être systématiquement recherchées, et la cible tensionnelle doit être individualisée selon la tolérance clinique et paraclinique.

💡 Astuce mémo

Fragilité ou grand âge → monothérapie, cible individualisée et moins de trois traitements

📖 10. Surveillance et adaptation thérapeutique

★ À maîtriser

• Après chaque adaptation thérapeutique, la pression artérielle doit être surveillée préférentiellement par automesure à 1 mois, et le ionogramme sanguin ainsi que la fonction rénale doivent être réévalués après introduction ou modification d’un IEC, d’un ARA2 ou d’un diurétique.

📌 Si la cible tensionnelle n’est pas atteinte après 1 mois, il faut renforcer l’adhésion aux mesures hygiénodiététiques et l’observance médicamenteuse, puis privilégier le passage à une trithérapie associant IEC ou ARA2, inhibiteur calcique et diurétique thiazidique ou apparenté.

Compléments

• Chez un patient dont la pression artérielle est contrôlée, le suivi comprend une consultation tous les 3 à 6 mois, un contrôle biologique annuel et un ECG tous les 3 à 5 ans en l’absence de cardiopathie ou de symptômes cardiaques.

💡 Astuce mémo

Mesurer, contrôler la biologie, évaluer la tolérance, puis intensifier

📖 11. Hypertension résistante

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypertension résistante : Persistance d’une pression artérielle supérieure à la cible malgré des mesures hygiénodiététiques et au moins trois classes médicamenteuses à doses optimales, dont un diurétique thiazidique ou apparenté, avec confirmation par automesure ou MAPA.

📝 Points essentiels

• Une fausse hypertension résistante peut être due à: un effet blouse blanche, un brassard inadapté, des doses insuffisantes, l’absence de diurétique, une mauvaise observance, le non-respect des mesures hygiénodiététiques

📌 Après élimination d’une cause spécifique, le traitement de l’hypertension résistante ajoute à la trithérapie un antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes, avec la spironolactone en première intention ou l’éplérénone en cas de mauvaise tolérance.

💡 Astuce mémo

Résistance vraie ≠ fausse résistance : confirmer la PA et rechercher les causes

📖 12. Causes d’hypertension secondaire

★ À maîtriser

📌 Le dépistage d’une hypertension secondaire est indiqué en cas de pression artérielle supérieure à 180/110 mmHg, d’hypertension résistante, d’âge inférieur à 40 ans, d’hypokaliémie ou d’autre point d’appel clinique ou biologique.

• Les principales causes d’hypertension secondaire sont:
  • les néphropathies parenchymateuses
  • les sténoses des artères rénales
  • le phéochromocytome
  • l’hyperaldostéronisme primaire
  • le syndrome de Cushing
  • l’acromégalie
  • l’hyperthyroïdie
  • la coarctation aortique
  • le syndrome d’apnées du sommeil
  • les médicaments ou substances vasopressives

Compléments

📌 La sténose athéromateuse des artères rénales touche surtout l’ostium et le tiers proximal de l’artère, tandis que la dysplasie fibromusculaire touche plutôt les deux tiers distaux chez la femme jeune.

• Le phéochromocytome est associé à une hypertension dans 70 % des cas et peut provoquer une hypertension paroxystique avec céphalées, sueurs et palpitations.

• L’hyperaldostéronisme primaire est dû à un adénome surrénalien dans 30 % des cas ou à une hyperplasie bilatérale des surrénales dans 70 % des cas.

💡 Astuce mémo

Rénale, rénovasculaire, endocrinienne, congénitale, respiratoire ou médicamenteuse

📖 13. Urgences hypertensives

🔑 Notions clés & Définitions

• Urgence hypertensive : Hypertension souvent sévère associée à une atteinte aiguë d’un organe cible et mettant en jeu le pronostic vital.

📝 Points essentiels

• Les principales urgences hypertensives comprennent:

  • le syndrome coronarien aigu
  • l’œdème aigu du poumon
  • la dissection aortique
  • l’encéphalopathie hypertensive
  • le PRES
  • l’AVC ou l’hémorragie méningée
  • le phéochromocytome
  • les toxiques sympathomimétiques
  • la prééclampsie sévère ou l’éclampsie

• La prise en charge d’une urgence hypertensive nécessite une hospitalisation en soins intensifs ou en réanimation et vise généralement une baisse de la pression artérielle de 20-25 % en 2 heures, puis une pression de 160/110 mmHg dans les 2 à 6 heures, sans chute brutale.

• Dans la dissection aortique, la pression artérielle systolique doit être abaissée sous 120 mmHg le plus rapidement possible.

• En cas d’AVC ischémique aigu sans reperfusion, la réduction active de la pression artérielle n’est recommandée qu’au-delà de 220/120 mmHg, tandis qu’une thrombolyse ou une thrombectomie impose une pression inférieure à 180/105 mmHg.

💡 Astuce mémo

Crise hypertensive sans atteinte viscérale ≠ urgence hypertensive avec atteinte aiguë

📖 14. Rappels diagnostiques essentiels

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypertension artérielle : Définie par une pression artérielle de consultation supérieure à 140/90 mmHg, à confirmer en dehors du cabinet par automesure ou MAPA avant traitement hors urgence hypertensive.

📝 Points essentiels

• Les trois grades d’hypertension sont:
  • le grade 1 de 140/90 à 159/100 mmHg
  • le grade 2 de 160/100 à 179/110 mmHg
  • le grade 3 au-delà de 180/110 mmHg

📐 Formule — Les seuils diagnostiques hors cabinet sont de $130/80\ \text{mmHg}$ sur 24 heures pour la MAPA et de $135/85\ \text{mmHg}$ pour l’automesure tensionnelle.

• La cible tensionnelle générale est de 120-129/70-79 mmHg, mais elle doit être individualisée après 85 ans, en cas de fragilité, d’espérance de vie inférieure à 3 ans, d’hypotension orthostatique ou de mauvaise tolérance.

📖 15. Urgence hypertensive et formes principales

🔑 Notions clés & Définitions

• Urgence hypertensive : Hypertension artérielle de grade 3 associée à une atteinte aiguë d’un organe cible.

★ À maîtriser

• Les principales urgences hypertensives comprennent: le syndrome coronarien aigu, l’œdème aigu du poumon, la dissection aortique, l’HTA maligne ou l’encéphalopathie hypertensive, l’AVC ou l’hémorragie cérébrale ou méningée, le phéochromocytome, la prééclampsie, l’HTA toxique

• L’urgence hypertensive doit être prise en charge par hospitalisation en soins intensifs ou en réanimation, avec une baisse de la pression artérielle de 25 % en 2 heures puis jusqu’à 160/110 mmHg dans les 2 à 6 heures.

• Dans l’AVC ischémique aigu, la réduction active de la pression artérielle n’est pas recommandée sauf si elle dépasse 220/120 mmHg, tandis qu’une pression inférieure est nécessaire avant une thrombolyse intraveineuse ou une thrombectomie mécanique.

• En cas de dissection aortique, la pression artérielle systolique doit atteindre une valeur inférieure à 120 mmHg le plus rapidement possible.

Compléments

📌 En cas d’hémorragie intracérébrale, la pression artérielle doit être abaissée dans les 6 heures suivant l’apparition des symptômes jusqu’à une pression systolique cible de 140 à 160 mmHg, en évitant une diminution aiguë supérieure à 70 mmHg.

💡 Astuce mémo

HTA grade 3 + organe cible atteint → urgence hypertensive

📖 16. Bilan et stratégie thérapeutique

🔑 Notions clés & Définitions

• HTA maligne : Pression artérielle élevée associée à un œdème papillaire correspondant au stade 4 du fond d’œil, avec éventuellement une insuffisance cardiaque, une insuffisance rénale ou un trouble neurologique.

★ À maîtriser

📌 Avant de débuter un traitement antihypertenseur, le diagnostic d’hypertension artérielle doit être confirmé en dehors du cabinet médical par automesure tensionnelle, de préférence, ou par mesure ambulatoire de la pression artérielle.

📌 La stratégie thérapeutique dépend du niveau de pression artérielle, du niveau de risque cardiovasculaire et de l’existence éventuelle d’une atteinte des organes cibles.

• Le bilan minimal comprend: la natrémie, la kaliémie, la créatininémie avec estimation de la filtration glomérulaire, la glycémie à jeun, l’exploration d’une anomalie lipidique, l’ECG, la recherche d’une protéinurie sur échantillon urinaire

• L’adaptation du traitement antihypertenseur repose sur une bithérapie puis une trithérapie, avec titration afin d’atteindre les objectifs tensionnels recommandés.

Compléments

• La recherche initiale porte notamment sur: un souffle vasculaire abdominal, la triade céphalées-palpitations-sueurs, une exposition à la réglisse ou à des médicaments, une contraception orale, une consommation d’alcool, des crampes fréquentes, une hypokaliémie, un syndrome d’apnées du sommeil

💡 Astuce mémo

Confirmer → évaluer le risque → traiter et titrer

📊 Tableaux de synthèse

Seuils tensionnels selon la méthode

Profils de discordance tensionnelle