Fiche de révision : Artériopathie oblitérante des membres inférieurs

📋 Plan du Cours

1. Définition et épidémiologie
2. Physiopathologie de l’athérosclérose
3. Facteurs de risque
4. Manifestations cliniques
5. Diagnostic et examens
6. Complications aiguës
7. Traitements et revascularisation

📖 1. Définition et épidémiologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : Atteinte obstructive partielle ou totale des artères des membres inférieurs, majoritairement d’origine athéromateuse.

★ À maîtriser

• La cause athéromateuse représente plus de 95 % des AOMI, qui constituent la troisième localisation de l’athérosclérose après les atteintes coronarienne et cérébrale.

• En 2022, 68 702 patients ont été hospitalisés pour une AOMI en France et 11,5 % d’entre eux ont subi une amputation.

Compléments

• La prévalence de l’AOMI est de 2 % après 55 ans et de 40 % après 80 ans, et la maladie touche au moins autant les femmes que les hommes.

📖 2. Physiopathologie de l’athérosclérose

📝 Points essentiels

• 🔄 La formation de la plaque athéromateuse suit plusieurs étapes:

  1. Dysfonction endothéliale
  2. Accumulation et oxydation des LDL
  3. Transformation des monocytes en macrophages puis en cellules spumeuses
  4. Réaction inflammatoire
  5. Migration des cellules musculaires lisses
  6. Formation d’une plaque à centre lipidique et chape fibreuse

• La plaque athéromateuse réduit le calibre artériel, ce qui diminue la perfusion des tissus en aval et leur apport en oxygène.

💡 Astuce mémo

Dysfonction endothéliale → plaque athéromateuse → réduction du flux

📖 3. Facteurs de risque

📝 Points essentiels

• Les facteurs de risque modifiables sont:

  • Tabagisme
  • Diabète
  • Hypertension artérielle
  • Dyslipidémie

• Les facteurs de risque non modifiables sont:

  • Âge
  • Sexe masculin
  • Antécédents familiaux précoces avant 55 ans chez les hommes ou avant 65 ans chez les femmes

💡 Astuce mémo

Modifiables contre non modifiables

📖 4. Manifestations cliniques

🔑 Notions clés & Définitions

• Claudication intermittente : Douleur intense à type de crampe, souvent au mollet, apparaissant pour un certain périmètre de marche, imposant l’arrêt et cédant en moins de 5 minutes.

📝 Points essentiels

• L’AOMI reste longtemps asymptomatique chez de nombreux patients.

• Les manifestations de l’ischémie permanente comprennent:

  • Douleurs de décubitus à type de brûlures améliorées en position déclive
  • Peau mince et dépilée
  • Plaie
  • Ulcère
  • Nécrose

• L’ischémie critique chronique correspond à des douleurs évoluant depuis plus de 15 jours, résistantes aux antalgiques, avec des pressions de perfusion inférieures à 50 mmHg à la cheville ou à 30 mmHg au gros orteil.

💡 Astuce mémo

Ischémie d’effort contre ischémie permanente

📖 5. Diagnostic et examens

★ À maîtriser

📐 Formule — L’index de pression systolique à la cheville vérifie $IPS = \frac{PAS\ de\ cheville}{PAS\ humérale}$.

• Un IPS de repos compris entre 0,91 et 1,40 est normal, un IPS inférieur ou égal à 0,90 indique une AOMI, un IPS inférieur ou égal à 0,70 indique une AOMI sévère et un IPS supérieur à 1,40 évoque une médiacalcose.

• L’index de pression systolique au gros orteil indique une AOMI s’il est inférieur à 0,70 et une ischémie critique s’il est inférieur à 0,30.

Compléments

• Le test de marche sur tapis roulant, standardisé selon le protocole de Strandness, est positif si la pression systolique à la cheville baisse de plus de 30 mmHg ou si l’IPS baisse de plus de 20 %.

• L’échodoppler artériel localise et caractérise les lésions, analyse les flux et estime la sévérité des sténoses sans irradiation ni caractère invasif.

• La TcPO2 estime l’oxygénation cutanée : elle indique une bonne compensation métabolique au-dessus de 35 mmHg, une hypoxie continue entre 10 et 35 mmHg et une hypoxie critique sous 10 mmHg.

• L’angioscanner de l’aorte et des membres inférieurs est réalisé avant une revascularisation, l’angio-IRM est utilisée si l’angioscanner est contre-indiqué, et l’artériographie accompagne une revascularisation endovasculaire.

💡 Astuce mémo

IPS → échodoppler → imagerie complémentaire

📖 6. Complications aiguës

🔑 Notions clés & Définitions

• Ischémie aiguë : Arrêt soudain du flux artériel responsable d’une hypoxie tissulaire du nerf, du muscle et de la peau.

★ À maîtriser

• L’ischémie aiguë associe une douleur brutale et intense à type de broiement, un membre froid et blanc et une abolition des pouls.

• Le déficit sensitif puis moteur à l’examen neurologique constitue un signe de gravité pronostique de l’ischémie aiguë.

Compléments

• Les principales étiologies de l’ischémie aiguë sont la thrombose et l’embole d’origine cardiaque ou aortique.

📖 7. Traitements et revascularisation

★ À maîtriser

• La prise en charge de l’AOMI comprend l’arrêt du tabac, le contrôle du diabète avec une HbA1c inférieure à 7 %, le contrôle tensionnel sous 130/80 mmHg et une cible de LDL-c inférieure à 0,55 g/L.

• La réadaptation à la marche favorise le développement de la circulation collatérale, et les soins des plaies sont nécessaires chez les patients atteints d’AOMI.

• Les statines et un traitement antiplaquettaire par clopidogrel ou aspirine sont indiqués dans l’AOMI symptomatique.

• Les options de revascularisation sont:

  • Angioplastie avec ou sans stenting
  • Pontage
  • Endartériectomie

Compléments

📌 Après une angioplastie avec stenting, une double antiagrégation plaquettaire est prescrite pendant un mois.

📌 En cas d’échec ou d’impossibilité de revascularisation, l’amputation est réalisée en zone bien oxygénée.

💡 Astuce mémo

Facteurs de risque → marche → médicaments → revascularisation

📊 Tableaux de synthèse

Seuils diagnostiques de l’AOMI