Fiche de révision : Prise en charge des AVC

📋 Plan du Cours

1. Définitions et classification des AVC
2. Épidémiologie et facteurs de risque
3. Signes, bilan et évolution
4. Traitement aigu et thrombolyse
5. Prise en charge paramédicale aiguë
6. UNV et filière de soins

📖 1. Définitions et classification des AVC

🔑 Notions clés & Définitions

• Accident vasculaire cérébral : Déficit neurologique focal d’installation brutale et d’origine vasculaire.

★ À maîtriser

• Les principaux types d’AVC sont: les accidents ischémiques liés à l’occlusion d’une ou plusieurs artères cérébrales (80% des AVC), les accidents hémorragiques liés à la rupture d’une artère ou d’une malformation vasculaire cérébrale (20% des AVC), les thromboses veineuses cérébrales (1% des AVC)

📌 Un accident ischémique transitoire régresse en moins de 1 heure sans lésion constituée en IRM, tandis qu’un AVC ischémique constitué correspond à un infarctus cérébral pouvant laisser des séquelles irréversibles.

Compléments

📌 Les accidents hémorragiques comprennent les hémorragies intra-cérébrales, qui représentent 10 à 15% des AVC, et les hémorragies méningées, qui représentent 5% des AVC.

💡 Astuce mémo

Ischémie = artère bouchée ; hémorragie = artère rompue.

📖 2. Épidémiologie et facteurs de risque

★ À maîtriser

• L’AVC est la première cause de handicap physique acquis de l’adulte, avec des séquelles invalidantes dans 40% des cas, la deuxième cause de démence après la maladie d’Alzheimer et la deuxième cause de décès après le cancer.

• 75% des AVC surviennent après 65 ans, contre seulement 10% avant 45 ans, et l’incidence est multipliée par 2 tous les 5 ans après 65 ans.

• L’hypertension artérielle multiplie le risque d’AVC par 4, et l’association tabac, pilule et migraine le multiplie par 35.

Compléments

• La France compte 140.000 AVC par an, l’Alsace 5.500, le Haut-Rhin 2.200 et le CHM 800.

💡 Astuce mémo

Vieillissement et facteurs de risque → incidence et séquelles accrues.

📖 3. Signes, bilan et évolution

★ À maîtriser

📌 Les signes d’AVC dépendent du territoire artériel : le système carotidien correspond à la circulation antérieure, tandis que le système vertébro-basilaire correspond à la circulation postérieure.

• Les principaux signes d’une lésion carotidienne sont:

  • une hémiplégie ou une hémiparésie
  • une hémihypoesthésie
  • une hémianopsie latérale homonyme
  • une dysarthrie
  • une aphasie en cas de lésion gauche
  • une négligence en cas de lésion droite
  • une amaurose

• Le bilan aigu recherche la nature de l’AVC par scanner ou IRM, évalue le patient par ECG, scores cliniques, radiographie pulmonaire, bilan biologique et gazométrie, puis recherche l’étiologie par explorations vasculaires et cardiaques.

• Le score NIHSS comporte 11 items, va de 0 à 42 et un score élevé indique un handicap plus important et un moins bon pronostic.

Compléments

• Les signes d’une lésion vertébro-basilaire comprennent notamment l’ataxie, les troubles de la vigilance ou de l’équilibre, la paralysie des paires crâniennes et l’hémianopsie latérale homonyme.

• La mortalité de l’AVC est de 15% au premier mois, 30% à un an et 55% à cinq ans.

💡 Astuce mémo

Reconnaître → imager → évaluer → rechercher la cause.

📖 4. Traitement aigu et thrombolyse

★ À maîtriser

📌 La prise en charge de l’AVC aigu doit être réalisée idéalement en unité neurovasculaire et constitue une urgence absolue, car le temps conditionne la quantité de cerveau sauvée.

• La thrombolyse consiste à administrer l’Actilyse par voie intraveineuse avec 10% en bolus et 90% sur une heure, pour une dose maximale de 90 mg.

• La thrombolyse est indiquée pour un infarctus cérébral traité dans les 4h30 suivant le début des symptômes, avec un déficit neurologique modéré et un NIHSS inférieur ou égal à 25, après validation de l’imagerie par un neurologue.

• La thrombolyse est contre-indiquée notamment en cas de début supérieur à 4h30, de NIHSS supérieur à 25, d’hémorragie à l’imagerie, de pression artérielle supérieure à 185/110 mmHg ou de glycémie inférieure à 0,5 g/l ou supérieure à 4 g/l.

• Dans les AVC ischémiques, les antiagrégants plaquettaires constituent le traitement de base, tandis que les anticoagulants sont réservés à certaines indications comme la dissection, la thrombose veineuse cérébrale, l’AVC en évolution ou les AIT à répétition.

Compléments

• La thrombectomie mécanique peut être réalisée seule ou associée au rt-PA jusqu’à 6 heures depuis 2015, et seule entre 6 et 24 heures sur des critères cliniques et IRM depuis 2017.

💡 Astuce mémo

Chaque minute perdue → pénombre sauvée moindre : time is brain.

📖 5. Prise en charge paramédicale aiguë

★ À maîtriser

• À l’arrivée, l’équipe prépare la chambre et le matériel, apprécie les fonctions vitales, recherche les clonies ou crises comitiales, puis mesure la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la respiration, la saturation et la température.

• En cas de trouble de la vigilance, il faut libérer les voies aériennes, surveiller continuellement la saturation, oxygéner si nécessaire, installer le patient buste incliné à 30° et le mettre en position latérale de sécurité en cas de vomissements.

• Il faut respecter l’hypertension contemporaine de l’AVC, avec une tolérance jusqu’à 220/120 mmHg dans l’AVC ischémique et jusqu’à 185/110 mmHg dans l’AVC hémorragique ou avant thrombolyse.

• Les troubles de la déglutition doivent être recherchés avant toute première alimentation, et une alimentation orale interrompue est remplacée par une sonde naso-gastrique ou une gastrostomie.

Compléments

• La neuropsychologue et l’orthophoniste interviennent dès la phase aiguë pour évaluer les fonctions cognitives, le contrôle émotionnel et le comportement, puis aider l’équipe et les proches à adapter leurs interactions.

💡 Astuce mémo

Sécuriser → surveiller → dépister → rééduquer → orienter.

📖 6. UNV et filière de soins

★ À maîtriser

• L’Unité neurovasculaire du CH de Mulhouse a ouvert le 20/09/04 dans le service de neurologie, avec 15 lits dont 4 de surveillance continue.

• L’UNV vise la prise en charge rapide de tous les AVC quel que soit l’âge, l’harmonisation des soins, la prévention secondaire, l’organisation des soins de suite et la coordination de la filière AVC.

• L’hospitalisation en UNV réduit la mortalité et la dépendance de 30% et réduit les coûts de prise en charge de 40%.

• Un patient peut être admis en UNV par une filière directe depuis le domicile, par la filière principale depuis le service d’accueil des urgences ou par une filière interne depuis un service de médecine si l’hospitalisation dure moins de 48 heures.

Compléments

• Le suivi des patients repose sur des consultations neurovasculaires pour le suivi médical et sur l’EMOI-AVC pour le suivi médico-social.

💡 Astuce mémo

Domicile ou SAU → UNV → rééducation → suivi.

📊 Tableaux de synthèse

Types d’AVC

Voies d’admission en UNV