Fiche de révision : Hypnotiques et psychotropes

📋 Plan du Cours

1. Définitions et classification des psychotropes
2. Anxiolytiques et benzodiazépines
3. Neuroleptiques et antipsychotiques
4. Hypnotiques et critères d’évaluation
5. Classes et mécanismes hypnotiques
6. Risques des benzodiazépines et médicaments Z
7. Prescription et précautions hypnotiques
8. Antihistaminiques et autres hypnotiques
9. Dépression et actions antidépressives
10. Classes d’antidépresseurs
11. Risques et surveillance des antidépresseurs
12. Lithium et autres normothymiques

📖 1. Définitions et classification des psychotropes

🔑 Notions clés & Définitions

• Médicament psychotrope : Susceptible de modifier l’activité psychologique et mentale et traite les troubles mentaux en complément d’une psychothérapie.

★ À maîtriser

• La transmission chimique entre neurones mobilise des neurotransmetteurs, et les psychotropes régulent les dysfonctionnements des circuits neuronaux en modifiant la concentration d’un ou plusieurs neurotransmetteurs.

• La classification de Delay et Deniker distingue : les psycholeptiques, sédatifs de l’activité mentale, les psychoanaleptiques, stimulants de l’activité mentale, les normothymiques, régulateurs de l’humeur

Compléments

• Les principales classes citées sont : les neuroleptiques ou antipsychotiques, les anxiolytiques ou tranquillisants, les hypnotiques qui induisent le sommeil, les antidépresseurs ou thymoanaleptiques, les nooanaleptiques ou psychotoniques qui stimulent la vigilance, les psychodysleptiques ou hallucinogènes

• Les normothymiques cités sont :

  • le lithium
  • la carbamazépine
  • le valproate de sodium

💡 Astuce mémo

Psycholeptiques : activité mentale freinée ; psychoanaleptiques : activité stimulée.

📖 2. Anxiolytiques et benzodiazépines

🔑 Notions clés & Définitions

• Anxiolytique : Médicament de l’anxiété, de l’hyperémotivité et des situations de stress, destiné à réduire ou supprimer l’angoisse et éventuellement à provoquer la sédation.

★ À maîtriser

• Les benzodiazépines orales citées sont l’alprazolam, le bromazépam, le clobazam, le clotiazépam, le clorazépate dipotassique, le diazépam, le loflazépate, le lorazépam, le nordazépam, l’oxazépam et le prazépam.

• Les benzodiazépines se fixent sur les récepteurs du GABA et facilitent la transmission de ce neurotransmetteur inhibiteur du système nerveux central.

• Une utilisation prolongée ou à fortes doses de benzodiazépines expose à la tolérance et à une dépendance physique et psychique ; un arrêt brutal peut provoquer un effet rebond et un syndrome de sevrage apparaissant entre 3 et 10 jours après l’arrêt.

📌 La prescription des benzodiazépines est limitée à 12 semaines et, en cas d’utilisation prolongée, l’arrêt doit être progressif sur 2 semaines pour éviter le syndrome de sevrage.

Compléments

📌 Les anxiolytiques n’ont pas d’effet antipsychotique ni antidépresseur.

• Les anxiolytiques autres que les benzodiazépines cités sont :

  • la buspirone
  • l’hydroxyzine
  • l’étifoxine
  • la prégabaline

• La buspirone agit sur les récepteurs 5-HT1 de la sérotonine et est présentée comme un anxiolytique pur sans effet sédatif, myorelaxant ni anticonvulsivant, et sans dépendance.

• L’hydroxyzine est un antihistaminique H1 et anticholinergique, modérément sédatif et antiprurigineux, sans dépendance ; une légère sédation peut apparaître au début du traitement.

• La prégabaline est proche structurellement du GABA, est utilisée dans les troubles anxieux généralisés et est également indiquée contre l’épilepsie et les douleurs neuropathiques.

• Les benzodiazépines peuvent produire les effets suivants :

  • hypnotique
  • anxiolytique
  • myorelaxant
  • anticonvulsivant
  • sédatif
  • risque de dépendance

• Les contre-indications des benzodiazépines comprennent :

  • l’insuffisance respiratoire sévère
  • l’insuffisance hépatique sévère
  • le syndrome d’apnée du sommeil
  • la myasthénie

• Chez la personne âgée, le cours recommande de diviser la posologie des benzodiazépines par 2 ou 3 et de privilégier les molécules à demi-vie courte, comme l’alprazolam, le lorazépam ou l’oxazépam.

📖 3. Neuroleptiques et antipsychotiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Neuroleptique : Médicament des psychoses aiguës et chroniques qui réduit les symptômes psychotiques et aide les patients à renouer avec le monde extérieur.

★ À maîtriser

• La classification clinique distingue : les neuroleptiques sédatifs, qui réduisent l’angoisse et l’excitation, les neuroleptiques antiproductifs, qui agissent sur le délire et les hallucinations, les neuroleptiques antidéficitaires, qui ciblent notamment l’autisme et le déficit intellectuel, les neuroleptiques mixtes, qui associent effets sédatif et antiproductif

• Les neuroleptiques bloquent les récepteurs dopaminergiques centraux ; la diminution de la transmission dopaminergique améliore les symptômes, tandis que son augmentation est associée à une aggravation de la symptomatologie schizophrénique.

• Les effets extrapyramidaux comprennent :

  • l’akinésie
  • l’hypertonie plastique
  • les tremblements de repos
  • l’akathisie
  • les dyskinésies

• Le syndrome malin des neuroleptiques peut associer confusion, contractures musculaires, hyperthermie de 40 à 41 °C, déshydratation, rhabdomyolyse, tachycardie et convulsions ; il est rare (0,5 à 1 %) mais grave (30 % de décès).

Compléments

• Les troubles psychotiques peuvent comprendre :

  • des idées délirantes
  • des hallucinations
  • un discours désorganisé
  • un comportement désorganisé
  • des symptômes négatifs
  • une catatonie

• Les autres actions possibles des neuroleptiques sont :

  • adrénolytique
  • atropinique ou anticholinergique
  • antihistaminique
  • antisérotoninergique

• Les neuroleptiques atypiques de deuxième génération sont présentés comme ayant moins d’effets neurologiques, avec des actions sédative, anxiolytique, antiproductive et antidéficitaire.

📌 La clozapine exige un suivi biologique des globules blancs et des polynucléaires neutrophiles ainsi qu’un carnet de suivi, et toute hyperthermie inexpliquée sous neuroleptique doit faire évoquer un syndrome malin.

• Les neuroleptiques sont déconseillés avec l’alcool ; la clozapine est contre-indiquée en cas d’antécédent d’agranulocytose toxique, et les phénothiazines ou thioxanthènes en cas de risque de glaucome ou de rétention urinaire.

📖 4. Hypnotiques et critères d’évaluation

🔑 Notions clés & Définitions

• Hang-over : Effet résiduel post-ivresse comprenant somnolence, céphalées, vertiges, troubles de la coordination gestuelle, troubles de l’humeur et troubles de la mémoire.

★ À maîtriser

• Les hypnotiques traitent symptomatiquement l’insomnie et provoquent un sommeil réversible à dose thérapeutique, une anesthésie générale à doses plus élevées et un coma à dose toxique.

Compléments

• Un hypnotique s’évalue selon la rapidité d’apparition, la durée et la qualité du sommeil, ainsi que selon la lucidité et l’agilité intellectuelle au réveil et l’absence de hang-over.

💡 Astuce mémo

Dose thérapeutique : sommeil réversible ; dose élevée : anesthésie ; dose toxique : coma.

📖 5. Classes et mécanismes hypnotiques

★ À maîtriser

• Les hypnotiques comprennent : les benzodiazépines et apparentés (médicaments Z), les antihistaminiques, la mélatonine, d’autres médicaments

• Les benzodiazépines agissent sur la transmission GABAergique et diminuent la durée du sommeil paradoxal.

📌 La zopiclone et le zolpidem facilitent la transmission GABAergique sur un site différent de celui des benzodiazépines et modifient moins l’architecture du sommeil.

Compléments

• Les benzodiazépines d’action intermédiaire citées sont le loprazolam (demi-vie de 8 à 10 h), le lormétazépam et le témazépam.

• Les benzodiazépines d’action prolongée citées sont le nitrazépam et l’estazolam, de demi-vie supérieure à 15 h.

• La demi-vie de la zopiclone est de 5 à 6 h et celle du zolpidem de 2 à 4 h.

📖 6. Risques des benzodiazépines et médicaments Z

★ À maîtriser

• Les benzodiazépines hypnotiques peuvent provoquer somnolence, troubles de la concentration, vertiges, céphalées, troubles de la coordination et de l’équilibre, insomnie de rebond, dépendance et syndrome de sevrage.

Compléments

• La zopiclone peut provoquer une amertume gustative, des céphalées, une asthénie, une somnolence, une dépendance et un syndrome de sevrage.

• Le surdosage de zopiclone peut entraîner somnolence, coma et dépression respiratoire.

• Le zolpidem peut provoquer somnolence, sensations vertigineuses, céphalées, nausées et vomissements, dépendance et syndrome de sevrage.

📌 Le surdosage de zolpidem entraîne des troubles de la conscience sans dépression cardio-respiratoire, contrairement au surdosage de zopiclone qui peut déprimer la respiration.

📖 7. Prescription et précautions hypnotiques

★ À maîtriser

📌 La prescription des benzodiazépines est limitée à 4 semaines pour les hypnotiques et à 12 semaines pour les anxiolytiques.

📌 Le zolpidem est inscrit sur la Liste I, soumis à une ordonnance sécurisée rédigée en toutes lettres, sans chevauchement, et sa prescription est limitée à 28 jours.

• Le traitement hypnotique se prend le soir au coucher, à la dose efficace la plus faible et pour la durée la plus brève possible, puis s’arrête progressivement.

Compléments

📌 La prescription de zopiclone est classique et limitée à 28 jours.

• L’arrêt brusque des benzodiazépines peut provoquer anxiété, insomnie, irritabilité et convulsions.

📌 La prise d’alcool est à éviter avec les hypnotiques et les signes de dépendance et de tolérance doivent être évalués.

📖 8. Antihistaminiques et autres hypnotiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Daridorexant : Antagoniste des récepteurs de l’orexine, neuropeptide favorisant l’éveil, qui diminue l’état d’éveil et induit le sommeil sans modifier l’architecture du sommeil.

★ À maîtriser

• Les antihistaminiques hypnotiques ont des effets sédatifs et anticholinergiques.

Compléments

• Les antihistaminiques hypnotiques cités sont la doxylamine (demi-vie de 10 h), l’alimémazine (demi-vie variable et prolongée) et la prométhazine (demi-vie de 10 à 15 h).

• Les antihistaminiques peuvent provoquer des effets anticholinergiques, une somnolence ou une excitation paradoxale ; leur surdosage peut causer coma, dépression respiratoire et hypotension.

• La mélatonine à libération prolongée est indiquée dans l’insomnie primaire chez les patients de plus de 55 ans et dans les troubles du rythme veille-sommeil.

• La mélatonine à libération prolongée à 1 mg est indiquée pour l’insomnie chez les enfants de 2 à 18 ans présentant un trouble de l’autisme.

📌 La mélatonine à libération prolongée se prend 1 à 2 heures avant le coucher, après le repas.

💡 Astuce mémo

Blocage des récepteurs de l’orexine → diminution de l’éveil → sommeil.

📖 9. Dépression et actions antidépressives

🔑 Notions clés & Définitions

• Dépression : État pathologique caractérisé par une baisse du tonus psychique avec tristesse et une inhibition psychomotrice comprenant ralentissement et sensation de fatigue.
• Antidépresseur : Augmente les concentrations de neuromédiateurs dans la synapse et stimule ainsi l’humeur.

📝 Points essentiels

• La théorie biochimique relie la survenue des troubles dépressifs à la baisse des concentrations de noradrénaline, de sérotonine et de dopamine.

• Les antidépresseurs peuvent traiter : les états dépressifs, les TOC, les phobies, les névroses obsessionnelles, l’énurésie et les terreurs nocturnes de l’enfant, les douleurs neurologiques

• Les antidépresseurs ont une action thymoanaleptique sur l’humeur triste, une action psychotonique ou désinhibitrice d’intensité variable et une action sédative sur l’anxiété.

📖 10. Classes d’antidépresseurs

★ À maîtriser

• Les antidépresseurs tricycliques ou imipraminiques bloquent la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, augmentant leur concentration synaptique, et ont aussi des actions anticholinergique et antihistaminique.

• Les inhibiteurs de la monoamine oxydase inhibent la dégradation des neuromédiateurs par la MAO et augmentent leur concentration synaptique.

• Les ISRS inhibent la recapture de la sérotonine et en augmentent la concentration synaptique.

• Les IRSNA inhibent la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline et en augmentent les concentrations synaptiques.

Compléments

• Les antidépresseurs tricycliques cités sont :

  • l’amitriptyline
  • l’amoxapine
  • la clomipramine
  • la dosulépine
  • la doxépine
  • l’imipramine
  • la maprotiline
  • la trimipramine

• Les ISRS cités sont :

  • le citalopram
  • l’escitalopram
  • la fluoxétine
  • la fluvoxamine
  • la paroxétine
  • la sertraline

• Les IRSNA cités sont :

  • la duloxétine
  • le milnacipran
  • la venlafaxine

• Les autres antidépresseurs cités sont la trazodone, la miansérine, la mirtazapine, la tianeptine, la vortioxétine et l’agomélatine, cette dernière étant agoniste des récepteurs de la mélatonine et agissant sur la synchronisation des rythmes circadiens.

• Le millepertuis est un inducteur enzymatique susceptible de provoquer des interactions médicamenteuses.

📖 11. Risques et surveillance des antidépresseurs

★ À maîtriser

• Les antidépresseurs tricycliques peuvent entraîner des effets centraux, anticholinergiques, cardiaques et hypotenseurs, ainsi qu’une prise de poids, une impuissance, des tremblements, des convulsions et des troubles digestifs.

• Les antidépresseurs tricycliques ont un index thérapeutique étroit et leur surdosage peut provoquer coma, convulsions, dépression respiratoire et toxicité cardiovasculaire pouvant aller jusqu’à l’arrêt cardiovasculaire.

• La tyramine présente dans certains aliments peut interagir avec les IMAO et provoquer une hypertension sévère.

• La levée d’inhibition peut survenir entre le 6e et le 12e jour du traitement, alors que des symptômes dépressifs persistent, et expose à un risque de passage à l’acte suicidaire.

Compléments

• Les antidépresseurs tricycliques sont contre-indiqués en cas de :

  • allergie connue
  • glaucome
  • adénome de la prostate
  • infarctus du myocarde récent
  • association aux IMAO

• L’effet thérapeutique des antidépresseurs tricycliques apparaît après 20 à 40 jours, tandis que leurs effets indésirables peuvent apparaître avant l’effet thérapeutique.

• Les ISRS et IRSNA ont un index thérapeutique plus grand et une action plus rapide que les imipraminiques, mais leurs effets thérapeutiques sont moins réguliers, surtout dans les dépressions sévères.

• Les ISRS et IRSNA provoquent moins d’effets anticholinergiques, cardiaques et d’hypotension orthostatique que les imipraminiques, mais entraînent fréquemment nausées, vomissements, diarrhée, constipation et troubles sexuels transitoires.

• Le syndrome sérotoninergique peut associer fièvre, tremblements, sueurs, confusion, agitation, myoclonies et diarrhée.

📌 Les IMAO sont réservés aux dépressions sévères ou névrotiques avec asthénie, résistantes aux autres traitements, en milieu hospitalier.

• Les aliments interdits avec les IMAO sont le chocolat, la bière, les abats, le gibier, les viandes et poissons fumés ou séchés, le saucisson, les fromages fermentés, la banane, la figue, l’avocat, le soja et l’alcool.

• Une NFS est indiquée durant le premier mois de traitement par miansérine ou mirtazapine en raison du risque d’agranulocytose.

• Chez la personne âgée, les antidépresseurs exposent à des risques d’hypotension, d’hyponatrémie et de troubles de l’équilibre.

📌 Les antidépresseurs psychostimulants se prennent dans la journée pour les dépressions avec inhibition psychomotrice et asthénie, tandis que les antidépresseurs sédatifs se prennent le soir pour les formes anxieuses ou agitées à fort potentiel suicidaire.

• Le traitement antidépresseur pendant la grossesse peut entraîner chez le nouveau-né des troubles transitoires durant 10 à 15 jours, notamment hyperexcitabilité, troubles du tonus et syndrome hémorragique avec les IRS, et détresse respiratoire, hyperexcitabilité, troubles du tonus, ralentissement du transit ou sédation avec les imipraminiques.

📖 12. Lithium et autres normothymiques

★ À maîtriser

• Le lithium est indiqué dans la prévention des rechutes de psychoses maniaco-dépressives et de troubles schizo-affectifs, ainsi que dans le traitement des états maniaques ou hypomaniaques.

• La marge thérapeutique du lithium est étroite et sa concentration plasmatique efficace est de 0,5 à 0,8 mmol/l.

• La première lithémie est mesurée le matin du 5e jour, la posologie est adaptée, le dosage est répété 5 jours après, et la bonne posologie est confirmée par trois dosages consécutifs efficaces, non toxiques et stables.

Compléments

• Le carbonate de lithium existe en comprimés de 250 mg à prendre en trois prises quotidiennes et en comprimés à libération prolongée de 400 mg à prendre en une prise le soir, au moment du repas.

📌 Le lithium se prend chaque jour à heure régulière et sa posologie augmente progressivement.

• Avant l’instauration du lithium, il faut contrôler les fonctions rénale (ionogramme et créatinine), thyroïdienne (TSH), cardiaque (ECG) et hématologique, et éventuellement effectuer un test de grossesse.

📌 La lithémie doit être prélevée à jeun, toujours à la même heure avant la prise du médicament et si possible dans le même laboratoire.

• Les effets indésirables du lithium comprennent tremblements, faiblesse et fatigue, somnolence, confusion, diminution de la mémoire et de la créativité, prise de poids rapide, polyurie-polydipsie, troubles thyroïdiens et palpitations.

• Le surdosage en lithium peut provoquer tremblements, hypotonie musculaire, soif, nausées, diarrhée, confusion, troubles cardiaques et neurologiques, jusqu’au coma hyperréflexique.

• Le traitement du surdosage en lithium comprend l’arrêt du lithium, le dosage urgent de la lithémie et une réhydratation par du chlorure de sodium à 0,9 %, avec hémodialyse selon la gravité ; l’alcalinisation des urines et la diurèse osmotique au mannitol ne sont pas recommandées.

📌 Sous lithium, il faut maintenir les apports sodés, éviter les régimes sans sel, boire beaucoup d’eau et respecter la régularité du traitement.

• La carbamazépine est un antiépileptique utilisé pour prévenir les rechutes bipolaires en cas de résistance, d’intolérance ou de contre-indication au lithium, et pour traiter les états maniaques ou hypomaniaques.

• La carbamazépine est un puissant inducteur enzymatique, expose à des interactions médicamenteuses et nécessite une contraception efficace en raison de son caractère tératogène.

• Le divalproate de sodium et le valpromide sont utilisés pour prévenir et traiter les épisodes maniaques chez les patients bipolaires en cas de contre-indication ou d’intolérance au lithium.

📌 Le divalproate de sodium et le valpromide sont contre-indiqués en cas d’hépatite ou d’antécédent personnel ou familial d’hépatite, avec la méfloquine ou avec le millepertuis.

• Le divalproate de sodium et le valpromide peuvent provoquer hépatite ou pancréatite parfois fatales, somnolence, confusion, troubles digestifs, œdèmes, prise de poids, thrombopénie ou leucopénie, et sont tératogènes.

📊 Tableaux de synthèse

Classification clinique des neuroleptiques