Fiche de révision : Infections ORL et antibiothérapie

📋 Plan du Cours

1. Antibiothérapie et flore ORL
2. Rhinopharyngites
3. Angines érythémateuses
4. Angines pseudo-membraneuses
5. Angines vésiculeuses et ulcéreuses
6. Sinusites
7. Otites externes
8. Otites moyennes aiguës
9. Otites moyennes récidivantes
10. Bactéries et résistances ORL

📖 1. Antibiothérapie et flore ORL

★ À maîtriser

• Les infections ORL touchent les voies respiratoires supérieures (nez, gorge et sinus) ou l’oreille et sont majoritairement virales.

📌 Les antibiotiques doivent être utilisés lorsque leur efficacité est démontrée, en privilégiant un spectre étroit, en épargnant les céphalosporines et en favorisant la vaccination contre le pneumocoque et Haemophilus influenzae de type B.

• Les flores ORL comprennent une flore salivaire, une flore commensale des fosses nasales et des bactéries pathogènes pouvant coloniser transitoirement les voies aériennes supérieures sans provoquer de maladie.

Compléments

• En 2017, 759 tonnes d’antibiotiques ont été vendues pour les maladies humaines et vétérinaires, avec 93 % des prescriptions en ville contre 7 % en établissement de santé.

• La flore salivaire comprend : des cocci à Gram positif, notamment des streptocoques α-hémolytiques, des cocci à Gram négatif tels que Neisseria, une flore anaérobie

• La flore commensale des fosses nasales comprend des staphylocoques à coagulase négative, Staphylococcus aureus et des Corynebactéries; S. aureus est porté dans le nez chez 30 % des patients.

💡 Astuce mémo

Flore commensale ≠ infection pathogène

📖 2. Rhinopharyngites

🔑 Notions clés & Définitions

• Rhinopharyngite : Inflammation du pharynx associée à une atteinte nasale.

★ À maîtriser

• La rhinopharyngite est presque exclusivement virale et constitue la première pathologie infectieuse chez l’enfant de 6 mois à 7 ans.

• La purulence des écoulements nasaux peut accompagner l’évolution normale d’une rhinopharyngite et ne prouve pas une surinfection bactérienne.

📌 Le diagnostic de rhinopharyngite est clinique, aucun prélèvement microbiologique n’est nécessaire et le traitement est symptomatique par lavage nasal et antipyrétiques; l’antibiothérapie est contre-indiquée sans complication bactérienne avérée.

Compléments

• La rhinopharyngite se transmet principalement par gouttelettes et également par les mains; après une incubation de 48 à 72 heures, elle associe rhinorrhée, éternuements, obstruction nasale, parfois fièvre modérée et toux durant 7 à 21 jours.

• La fièvre de la rhinopharyngite disparaît généralement dès le 4e jour, tandis que l’ensemble des symptômes guérit en 14 jours.

💡 Astuce mémo

Rhinite virale → inflammation locale → symptômes

📖 3. Angines érythémateuses

🔑 Notions clés & Définitions

• Angine : Infection des amygdales et/ou de l’oropharynx, appelée respectivement amygdalite et pharyngite.

★ À maîtriser

• Les angines partagent une douleur pharyngée rapide aggravée par la déglutition, une otalgie réflexe, au moins une adénopathie cervicale douloureuse et une fièvre d’intensité variable.

• Les angines érythémateuses ou érythémato-pultacées représentent 90 % des angines; 60 à 90 % de ces formes sont virales.

• Streptococcus pyogenes est le principal agent bactérien des angines érythémateuses et représente 25 à 40 % des angines chez l’enfant de plus de 3 ans et 10 à 25 % chez l’adulte.

📌 Un TDR du streptocoque du groupe A est recommandé devant une angine érythémateuse chez l’enfant âgé d’au moins 3 ans et chez l’adulte dont le score de MacIsaac est ≥ 2.

📌 Un TDR positif conduit à une antibiothérapie ciblant le streptocoque du groupe A, tandis qu’un TDR négatif conduit à un traitement symptomatique seul; un prélèvement de gorge avec culture est indiqué si le test est négatif mais que les symptômes persistent ou que le patient présente un risque de complication.

Compléments

• Les signes orientant vers une angine bactérienne comprennent :

  • un caractère épidémique
  • un début brusque
  • une douleur ou une odynophagie intense
  • un purpura du voile du palais
  • des douleurs abdominales
  • un rash scarlatiniforme

• Le score de MacIsaac ajoute un point pour une fièvre supérieure à 38 °C, l’absence de toux, des adénopathies cervicales sensibles et une atteinte amygdalienne, et retire un point à partir de 45 ans.

• 🔄 Le TDR se réalise en trois étapes :

  1. prélever avec une bandelette
  2. mettre la bandelette en contact une minute avec les réactifs du kit
  3. lire le résultat

• Les complications comprennent :

  • le rhumatisme articulaire aigu
  • la glomérulonéphrite aiguë
  • le phlegmon amygdalien
  • l’abcès rétropharyngé
  • l’adénite cervicale
  • la cellulite cervicale

📖 4. Angines pseudo-membraneuses

★ À maîtriser

📌 La mononucléose infectieuse due au virus Epstein-Barr provoque des fausses membranes non adhérentes respectant la luette, tandis que la diphtérie due à Corynebacterium diphtheriae provoque des membranes adhérentes envahissant la luette.

• La toxine diphtérique peut provoquer une atteinte myocardique, des troubles du rythme, des paralysies périphériques tardives touchant notamment les muscles respiratoires et, rarement, une insuffisance rénale.

📌 Le traitement de la diphtérie associe un antibiotique, une sérothérapie antitoxique précoce et la vaccination.

Compléments

• La diphtérie est une maladie exceptionnelle en France, à déclaration obligatoire, et concerne notamment les personnes non vaccinées ayant voyagé en Europe de l’Est, en Russie, en Asie ou en Afrique.

• Après multiplication dans la sphère ORL, Corynebacterium diphtheriae peut exprimer sa toxine, qui provoque les fausses membranes puis diffuse par voie sanguine vers les organes périphériques.

💡 Astuce mémo

EBV : membranes non adhérentes ; diphtérie : membranes adhérentes

📖 5. Angines vésiculeuses et ulcéreuses

★ À maîtriser

• Les agents viraux des angines vésiculeuses comprennent :
  • les échovirus
  • les virus Coxsackie
  • le virus herpès simplex

📌 L’angine de Vincent est liée à l’association anaérobie de Fusobacterium spp. et Borrelia spp., tandis que le chancre syphilitique est dû à Treponema pallidum et est unilatéral, indolore et induré.

Compléments

• Les angines herpétiques guérissent spontanément en 7 à 15 jours.

• Les herpangines sont dues au virus Coxsackie A et touchent notamment les enfants de moins de 3 ans; elles peuvent s’accompagner d’un syndrome mains-pieds-bouche.

• L’angine de Vincent provoque une ulcération profonde unilatérale recouverte d’une membrane grisâtre non adhérente, une adénopathie homolatérale, une haleine fétide et parfois de la fièvre.

📌 Le diagnostic d’angine de Vincent repose sur l’examen direct après coloration de Gram d’un prélèvement de gorge, car les germes anaérobies responsables sont difficiles à cultiver.

💡 Astuce mémo

Vésicules : viral ; ulcération : causes bactériennes ou malignes

📖 6. Sinusites

🔑 Notions clés & Définitions

• Sinusite : Inflammation d’une ou de plusieurs cavités sinusiennes.

★ À maîtriser

• La sinusite débute habituellement par une rhinite virale ou inflammatoire qui perturbe les cils épithéliaux et favorise l’implantation de bactéries nasopharyngées; la surinfection bactérienne survient dans environ 2 % des cas après une rhinopharyngite.

• Le développement des sinus détermine la localisation selon l’âge : sinusite ethmoïdale dès le nourrisson, maxillaire dès 3 ans, puis frontale et sphénoïdale après 10 ans.

• Chez l’adulte, les bactéries les plus fréquentes des sinusites sont Streptococcus pneumoniae (30–40 %), Haemophilus influenzae (20–25 %), Moraxella catarrhalis (10–15 %) et Staphylococcus aureus (moins de 5 %); des anaérobies peuvent intervenir lors d’un foyer dentaire.

📌 Une origine bactérienne d’une sinusite maxillaire est suspectée devant au moins deux critères majeurs sur trois : douleur persistante ou aggravée malgré 48 heures de traitement symptomatique, douleur unilatérale pulsatile aggravée à l’antéflexion et en fin de journée ou la nuit, et rhinorrhée purulente augmentée, surtout si elle est unilatérale.

📌 L’antibiothérapie d’une sinusite n’est pas systématique et est indiquée lorsque la surinfection bactérienne est avérée; un prélèvement par drainage est inutile lors d’un premier épisode, mais peut être indiqué après l’échec d’une antibiothérapie bien conduite.

Compléments

• Chez l’enfant, Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae sont responsables de 70 % des surinfections sinusiennes; les ethmoïdites peuvent également impliquer Staphylococcus aureus et Streptococcus pyogenes.

• Une sinusite sphénoïdale est rare mais potentiellement grave et provoque une douleur rétro-orbitaire profonde, permanente, irradiant vers le vertex ou la région occipitale.

• Une sinusite ethmoïdale peut provoquer un œdème palpébral ou une exophtalmie, une douleur latéro-orbitaire interne, une forte fièvre et une rhinorrhée purulente.

• Les complications comprennent : les atteintes orbitaires, notamment l’exophtalmie et l’abcès sous-périosté, la méningite, l’abcès cérébral, l’empyème sous-dural

💡 Astuce mémo

Ethmoïde nourrisson → maxillaire dès 3 ans → frontal et sphénoïdal après 10 ans

📖 7. Otites externes

★ À maîtriser

📌 L’otite externe bénigne est une inflammation du conduit auditif externe, tandis que l’otite externe maligne est une forme étendue pouvant menacer le pronostic vital par ostéomyélite de la base du crâne.

• L’otite externe maligne touche notamment les personnes immunodéprimées, diabétiques ou âgées, et peut entraîner une paralysie faciale ou une ostéomyélite de la base du crâne.

Compléments

• L’otite externe bénigne peut suivre une irritation ou une macération et être favorisée par un corps étranger ou un eczéma; ses agents peuvent être Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, des champignons ou le virus varicelle-zona.

📌 L’otite externe maligne exige une antibiothérapie urgente et une prise en charge chirurgicale en cas d’ostéite associée.

💡 Astuce mémo

Otite bénigne : locale ; otite maligne : risque d’ostéomyélite

📖 8. Otites moyennes aiguës

★ À maîtriser

📌 L’otite moyenne aiguë congestive correspond à une inflammation tympanique sans épanchement, tandis que l’otite séromuqueuse comporte un épanchement non inflammatoire sans otalgie ni signes généraux.

📌 Les otites moyennes aiguës congestives et séromuqueuses ne justifient pas d’antibiothérapie.

• Les principaux agents de l’otite moyenne aiguë purulente sont Haemophilus influenzae (30–40 %), Streptococcus pneumoniae (25–40 %) et Moraxella catarrhalis (5–10 %).

• L’otite moyenne aiguë purulente présente un épanchement rétrotympanique et peut provoquer otalgie, hypoacousie, fièvre et irritabilité; l’otoscopie est l’examen clé du diagnostic.

• L’otite moyenne aiguë purulente guérit spontanément dans 70 à 90 % des cas, mais l’antibiothérapie est indiquée chez l’enfant de moins de 2 ans, chez l’enfant de plus de 2 ans présentant des symptômes intenses et chez l’adulte symptomatique.

Compléments

• L’otite moyenne aiguë purulente complique environ 10 % des otites congestives, touche surtout les jeunes enfants avec un pic à 9 mois et présente une prédominance hivernale.

• Les otites moyennes aiguës dues à Haemophilus influenzae peuvent s’associer à une conjonctivite et présenter une otalgie modérée, tandis que celles dues à Streptococcus pneumoniae s’accompagnent souvent d’une fièvre supérieure à 38,5 °C et d’une otalgie intense.

• Chez l’enfant de plus de 2 ans présentant des symptômes peu intenses, une antibiothérapie de l’otite purulente peut être différée avec réévaluation après 48 à 72 heures; elle est commencée d’emblée si les symptômes sont intenses ou si l’enfant a 2 ans ou moins.

• Un prélèvement microbiologique de l’oreille est indiqué en cas d’évolution anormale ou compliquée, d’otites récidivantes ou traînantes, de terrain particulier ou d’altération de l’état général; le pus de paracentèse est le prélèvement idéal.

• La paracentèse est indiquée devant une otite purulente collectée hyperalgique ou très fébrile résistante aux antipyrétiques et permet de drainer le pus et de réaliser un prélèvement microbiologique.

• Les complications comprennent :

  • les mastoïdites
  • les labyrinthites
  • les pétrosites
  • les ostéomyélites
  • les méningites et encéphalites
  • les thrombophlébites du sinus latéral
  • les emphysèmes sous-duraux ou extra-duraux
  • les abcès cérébraux

💡 Astuce mémo

Congestion sans épanchement → épanchement séreux → suppuration

📖 9. Otites moyennes récidivantes

★ À maîtriser

• Les otites moyennes récidivantes peuvent impliquer Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa et des entérobactéries.

📌 La prise en charge d’une otite moyenne récidivante nécessite une paracentèse et un traitement adapté à la sensibilité de la bactérie isolée par antibiogramme.

Compléments

📌 Lorsque l’épanchement de l’otite est chronique depuis plus de 3 mois, un aérateur transtympanique peut être posé et une adénoïdectomie discutée au cas par cas.

📖 10. Bactéries et résistances ORL

★ À maîtriser

• Streptococcus pyogenes est un cocci à Gram positif en chaînettes, β-hémolytique, généralement sensible aux β-lactamines et notamment à l’amoxicilline.

• Streptococcus pneumoniae est un cocci à Gram positif souvent capsulé en diplocoques et α-hémolytique; sa résistance croissante aux β-lactamines est liée à des protéines liant les pénicillines de moindre affinité.

• Haemophilus influenzae est un petit bacille à Gram négatif exigeant; sa résistance aux β-lactamines peut résulter d’une protéine liant les pénicillines de moindre affinité ou de l’acquisition d’une pénicillinase.

• Environ 90 % des souches de Moraxella catarrhalis produisent une β-lactamase, qui entraîne une résistance à l’amoxicilline; l’acide clavulanique permet de contourner cette résistance.

• Streptococcus pyogenes est principalement responsable d’angines, Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae sont des agents importants des sinusites et otites, et Moraxella catarrhalis est notamment impliqué dans les otites moyennes aiguës.

Compléments

• Staphylococcus aureus est un cocci à Gram positif en amas ou en tétrades; environ 90 % des souches produisent une β-lactamase mais restent sensibles à la méthicilline, sauf acquisition du gène mecA codant une PLP2a de moindre affinité.

• Corynebacterium diphtheriae est un bacille à Gram positif en massue ou en palissade, dont la résistance aux pénicillines est variable et liée à des PLP d’affinité diminuée.

• Pseudomonas aeruginosa est un bacille à Gram négatif mobile, oxydase positif, produisant notamment le pigment vert pyocyanine et pouvant présenter de multiples mécanismes de résistance.

📊 Tableaux de synthèse

Antibiothérapie selon la forme d’otite