Fiche de révision : Infections urinaires

📋 Plan du Cours

1. Épidémiologie et terrains à risque
2. Défenses et voies de contamination
3. Facteurs favorisants et germes
4. Dépistage et prélèvements urinaires
5. Bilan biologique et imagerie
6. Colonisation urinaire
7. Principales formes cliniques
8. Infections à risque et nosocomiales
9. Traitement et prévention

📖 1. Épidémiologie et terrains à risque

★ À maîtriser

• Les infections urinaires sont le deuxième site d’infection bactérienne communautaire et sont plus fréquentes chez la femme que chez l’homme.

• Chez la femme, la fréquence des infections urinaires augmente avec l’âge selon deux pics, au début de l’activité sexuelle et pendant la période post-ménopausique, tandis que la grossesse est un facteur favorisant.

📌 Chez l’homme, une infection urinaire doit faire rechercher une uropathie sous-jacente, notamment en lien avec une pathologie prostatique après 50 ans.

Compléments

📌 Chez l’enfant, une infection urinaire témoigne souvent d’une malformation de l’appareil excréteur, surtout chez le garçon.

💡 Astuce mémo

Femme jeune : activité sexuelle ; femme âgée : post-ménopause ; homme âgé : prostate

📖 2. Défenses et voies de contamination

🔑 Notions clés & Définitions

• Tractus urinaire : Stérile, à l’exception de la partie distale de l’urètre, qui contient une flore cutanée, digestive et génitale.

★ À maîtriser

• La voie ascendante correspond à la migration des bactéries du tube digestif à travers le périnée, puis le méat urinaire, l’urètre, la vessie et enfin le rein.

📌 La longueur de l’urètre constitue un obstacle à l’inoculation intravésicale des bactéries, et les substances urinaires s’opposent à leur croissance lorsque cet obstacle est franchi.

Compléments

• La voie hématogène infecte le rein par le sang lors d’une bactériémie ou d’une candidémie, notamment avec Staphylococcus aureus ou Candida.

💡 Astuce mémo

Périnée → méat → urètre → vessie → rein

📖 3. Facteurs favorisants et germes

★ À maîtriser

📌 Une infection urinaire survient lorsque les défenses immunitaires sont déficientes ou lorsqu’une bactérie virulente, appelée uropathogène, est présente.

• Les anomalies favorisant la stase urinaire comprennent:

  • La lithiase
  • Les sténoses urétérale ou urétrale
  • La compression extrinsèque des voies urinaires
  • Le reflux vésico-urétéral
  • La vidange vésicale incomplète liée à une vessie neurologique

• Les principales entérobactéries sont:

  • Escherichia coli
  • Proteus mirabilis
  • Klebsiella

Compléments

• Les facteurs favorisants comprennent le sondage ou l’endoscopie urinaires, les rapports sexuels, la grossesse, la ménopause, la constipation, les infections génitales, le prolapsus, le diabète, l’immunodépression, l’insuffisance rénale chronique et l’âge supérieur à 65 ans.

💡 Astuce mémo

Stase urinaire ou défenses diminuées → infection par un uropathogène

📖 4. Dépistage et prélèvements urinaires

★ À maîtriser

📌 La bandelette urinaire est positive en cas de leucocytes positifs et/ou de nitrites positifs, tandis qu’elle est négative lorsque les leucocytes et les nitrites sont négatifs.

📌 Des leucocytes positifs à la bandelette urinaire traduisent une inflammation qui n’est pas nécessairement infectieuse, tandis que des nitrites positifs indiquent des bactéries possédant une nitrate réductase et que des nitrites négatifs n’éliminent pas une infection urinaire.

• L’examen cytobactériologique des urines permet l’isolement de la bactérie et la réalisation d’un antibiogramme.

📌 L’ECBU doit être réalisé en cas de suspicion d’infection urinaire ou de fièvre sans cause évidente, avant toute antibiothérapie mais pas systématiquement.

Compléments

• Le prélèvement d’ECBU se fait sur le deuxième jet d’urines fraîches, après lavage des mains et toilette antiseptique douce, dans un flacon stérile, puis doit être transporté rapidement au laboratoire.

💡 Astuce mémo

Leucocytes = inflammation ; nitrites = bactéries réductrices de nitrates

📖 5. Bilan biologique et imagerie

★ À maîtriser

• L’échographie des voies urinaires recherche un obstacle, une pyélonéphrite sur obstacle, un abcès et des anomalies anatomiques favorisant l’infection urinaire.

📌 Une pyélonéphrite sur obstacle constitue une urgence thérapeutique nécessitant la recherche et la prise en charge de l’obstacle.

Compléments

• Le bilan sanguin d’une infection urinaire comprend la NFS, la CRP et un ionogramme complet avec urée et créatinine afin d’évaluer l’état rénal et le degré d’infection.

📌 Les hémocultures sont indiquées en cas de fièvre ou de doute diagnostique.

📌 L’uroscanner recherche les mêmes anomalies que l’échographie mais est plus sensible pour les calculs et les uropathies, au prix d’une injection d’iode.

📖 6. Colonisation urinaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Colonisation urinaire : Présence d’un micro-organisme dans les urines sans manifestation clinique associée, quel que soit le niveau de leucocyturie.

📝 Points essentiels

📌 En l’absence de symptômes, l’ECBU ne doit pas être réalisé, sauf chez la femme enceinte à partir du quatrième mois ou avant une intervention sur les voies urinaires.

• Chez les patients porteurs d’une sonde à demeure, les bactéries se déposent et se multiplient sur la sonde en formant un biofilm, et 100 % des patients sont colonisés à un mois.

📌 Une bactériurie sur sonde sans symptômes ne doit pas être traitée par antibiotiques, car le traitement n’éradique pas les bactéries, ne prévient pas une infection ultérieure et favorise les résistances.

💡 Astuce mémo

Colonisation sans symptômes ≠ infection urinaire symptomatique

📖 7. Principales formes cliniques

🔑 Notions clés & Définitions

• Cystite aiguë : Associe des signes fonctionnels urinaires sans fièvre ni frissons ni signes d’infection générale.
• Pyélonéphrite aiguë : Associe des signes de cystite à des lombalgies fébriles, avec fièvre élevée, frissons et douleur abdominale ou lombaire, tandis que les signes mictionnels peuvent être discrets ou absents.
• Prostatite : La prostatite associe un syndrome infectieux, un toucher rectal douloureux avec prostate turgescente, parfois une rétention aiguë d’urines, et des signes mictionnels tels que la dysurie.

📝 Points essentiels

• Les symptômes de la cystite aiguë comprennent:

  • La pollakiurie
  • Les mictions impérieuses
  • Les brûlures mictionnelles
  • La dysurie
  • Les douleurs hypogastriques
  • Des urines troubles, nauséabondes ou hématuriques

• Une cystite aiguë guérit spontanément dans 25 à 45 % des cas, évolue favorablement sous traitement en 2 à 3 jours et récidive dans 20 à 30 % des cas, souvent avec la même bactérie.

📌 Une persistance ou une aggravation des symptômes de cystite au-delà de 72 heures impose la réalisation d’un ECBU.

💡 Astuce mémo

Cystite sans fièvre ; pyélonéphrite avec lombalgie fébrile ; prostatite avec toucher rectal douloureux

📖 8. Infections à risque et nosocomiales

🔑 Notions clés & Définitions

• IU à risque de complications : Une infection urinaire est à risque de complications en présence d’une uropathie obstructive, d’une vessie neurologique, d’un reflux vésico-urétéral, ou d’un terrain comprenant l’homme, la grossesse, l’âge supérieur à 65 ans avec fragilité, l’insuffisance rénale chronique ou l’immunodépression.

📝 Points essentiels

• Les infections urinaires associées aux soins représentent 40 % des infections nosocomiales et comportent une plus grande diversité bactérienne ainsi que davantage de souches résistantes.

• Les principaux germes nosocomiaux et leurs fréquences sont:

  • Escherichia coli : 35 à 56 %
  • Enterococcus : 7 à 15 %
  • Klebsiella : 7 à 11 %
  • Pseudomonas aeruginosa : 1 à 7 %
  • Candida : 6 %

📖 9. Traitement et prévention

★ À maîtriser

• La cystite simple se traite par fosfomycine ou pivmécillinam par voie orale pendant 1 à 3 jours.

• La pyélonéphrite aiguë se traite initialement par céphalosporine de troisième génération ou fluoroquinolone, par voie IV ou orale selon le médicament, avec ajout d’un aminoside pendant 1 à 2 jours si la forme est grave, puis adaptation à l’antibiogramme pendant 7 à 14 jours.

• L’infection urinaire masculine se traite initialement par céphalosporine de troisième génération ou fluoroquinolone, avec ajout d’un aminoside pendant 1 à 2 jours si la forme est grave, puis adaptation à l’antibiogramme pendant 14 à 21 jours.

• La prévention des infections urinaires sur sonde repose d’abord sur l’évitement de la sonde, puis sur la limitation de ses indications et de sa durée, avec réévaluation quotidienne.

• Une bactériurie asymptomatique chez la femme enceinte doit être recherchée et traitée systématiquement.

Compléments

• Les principales mesures hygiéno-diététiques sont:
  • Les mictions non retenues
  • La régularisation du transit intestinal
  • Des apports hydriques d’au moins 1,5 L par jour
  • Les mictions post-coïtales
  • L’arrêt des spermicides

📌 Chez un patient sondé, le système clos est impératif, la pose doit suivre les protocoles, le sac d’urines doit rester en position déclive et des précautions complémentaires contact sont requises en cas de bactéries multirésistantes.

💡 Astuce mémo

Sonde évitée ou retirée → diminution des colonisations et infections nosocomiales

📊 Tableaux de synthèse

Distinction des principales formes cliniques