Fiche de révision : Infections urinaires : mécanismes et prise en charge

📋 Plan du Cours

1. Physiopathologie et épidémiologie
2. Formes cliniques et facteurs de risque
3. Signes cliniques selon le terrain
4. Bandelette et prélèvement urinaire
5. Interprétation de l’ECBU
6. Principes du traitement antibiotique
7. Traitement selon la situation
8. Prévention et rôle infirmier

📖 1. Physiopathologie et épidémiologie

★ À maîtriser

• L’arbre urinaire est normalement stérile, sauf les derniers millimètres de l’urètre distal qui contiennent une flore périnéale.

• Les infections urinaires sont globalement 10 fois plus fréquentes chez la femme que chez l’homme, et 50 à 70 % des femmes ont au moins un épisode au cours de leur vie.

• L’infection urinaire est une infection endogène provenant de la flore périnéale, principalement de la flore digestive qui contient Escherichia coli et d’autres entérobactéries.

Compléments

• Les infections urinaires constituent la première cause d’infection bactérienne chez l’humain et sont à l’origine de 5 à 7 % des sepsis sévères.

💡 Astuce mémo

Flore périnéale → infection endogène

📖 2. Formes cliniques et facteurs de risque

★ À maîtriser

📌 La colonisation urinaire correspond à la présence de bactéries dans les urines à un taux significatif sans symptôme, tandis que l’infection urinaire associe cette bactériurie à des symptômes.

📌 La cystite est une infection de la vessie généralement sans gravité, tandis que la pyélonéphrite atteint le rein avec un risque d’insuffisance rénale et de septicémie.

• Les infections urinaires communautaires sur un arbre urinaire sain sont des infections simples dues à des bactéries uro-virulentes, principalement Escherichia coli.

• Les anomalies concernées comprennent:

  • un résidu
  • un reflux
  • une tumeur
  • une lithiase
  • un greffon rénal
  • une hypertrophie de la prostate

• Pour toute infection urinaire de l’adulte hospitalisé, un résidu urinaire doit être recherché par bladder-scan sans attendre la miction pour la première mesure.

• Avec une sonde urinaire à demeure, le risque de colonisation est d’environ 3 % par jour et atteint presque 100 % à un mois.

Compléments

• Les facteurs favorisants sont:
  • le sexe féminin
  • les relations sexuelles
  • une faible consommation de boissons
  • la rétention des mictions

💡 Astuce mémo

Arbre sain = simple ; arbre anormal = complication

📖 3. Signes cliniques selon le terrain

★ À maîtriser

• La cystite se manifeste principalement par une pollakiurie, des brûlures mictionnelles et des urines troubles, parfois malodorantes ou hématuriques.

• La pyélonéphrite associe des signes fonctionnels urinaires à une douleur lombaire spontanée ou provoquée, de la fièvre et des frissons.

• Chez l’homme, l’infection urinaire comporte fréquemment une atteinte prostatique avec dysurie, douleurs périnéales, prostate douloureuse au toucher rectal, fièvre et frissons.

Compléments

• Chez le nouveau-né et le nourrisson, l’infection urinaire peut se manifester par une fièvre isolée, des troubles digestifs et une altération de l’état général.

• Chez le sujet très âgé, l’infection urinaire peut se révéler par un syndrome de glissement, une incontinence récente ou une fièvre isolée.

📖 4. Bandelette et prélèvement urinaire

★ À maîtriser

📌 La bandelette urinaire est un test d’orientation : les leucocytes indiquent une inflammation et les nitrites orientent vers une entérobactérie à forte densité.

📌 Le recueil urinaire s’effectue sur le deuxième jet : les 10 à 20 premiers millilitres sont jetés car ils sont constamment souillés, puis environ 10 ml sont recueillis.

📌 La bandelette urinaire doit être réalisée avant toute antibiothérapie, sauf en cas de choc septique, et uniquement lorsqu’une démarche diagnostique et thérapeutique est envisagée.

Compléments

📌 La bandelette urinaire est à proscrire chez un patient porteur d’une sonde urinaire à demeure et doit être interprétée selon le sexe et le contexte clinique.

💡 Astuce mémo

Jeter le premier jet, recueillir le deuxième, prélever avant l’antibiotique

📖 5. Interprétation de l’ECBU

🔑 Notions clés & Définitions

• ECBU : Examen comportant toujours une cytologie et une culture, tandis que l’examen direct est rarement réalisé.

★ À maîtriser

• Le seuil de leucocyturie significative à l’ECBU est supérieur ou égal à 10^4/mL, soit 10/mm3.

Compléments

• Pour Escherichia coli et Staphylococcus saprophyticus, le seuil de bactériurie significative est de 10^3 UFC/mL chez l’homme comme chez la femme.

• Les espèces concernées sont:

  • les autres entérobactéries
  • les entérocoques
  • Corynebacterium urealyticum
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Staphylococcus aureus

📖 6. Principes du traitement antibiotique

★ À maîtriser

• Les quatre critères de choix sont:

  • le spectre antimicrobien
  • l’efficacité dans les tissus
  • les effets secondaires
  • l’impact écologique

• Dans les infections urinaires communautaires, la cible principale est Escherichia coli, qui représente plus de 90 % des bactéries ciblées.

• Les fluoroquinolones et le cotrimoxazole diffusent dans la prostate, tandis que les antibiotiques à excrétion urinaire active conviennent à la vessie.

• Les antibiotiques à fort impact sont:

  • les céphalosporines de troisième génération
  • les fluoroquinolones
  • l’amoxicilline-acide clavulanique

Compléments

• Les aminosides exposent à une toxicité rénale et auditive et sont réservés notamment aux situations d’uro-sepsis.

💡 Astuce mémo

SEEI : Spectre, Efficacité, Effets secondaires, Impact écologique

📖 7. Traitement selon la situation

★ À maîtriser

📌 Pour une cystite simple avec bandelette positive, le traitement probabiliste de premier choix est la fosfomycine à 3 g en dose unique, et le deuxième choix est le pivmécillinam à 400 mg deux fois par jour pendant 3 à 5 jours.

📌 Une cystite simple à bandelette négative impose la recherche d’un diagnostic différentiel, notamment une mycose génitale, une urétrite ou une sécheresse cutanéo-muqueuse, puis un ECBU si cette recherche est négative.

📌 Pour une cystite à risque de complication, l’ECBU est nécessaire et le traitement peut être différé de 24 à 48 heures si la tolérance est bonne afin de choisir un antibiotique adapté à l’antibiogramme.

📌 La pyélonéphrite nécessite un ECBU, une surveillance et une antibiothérapie probabiliste large par céphalosporine de troisième génération ou fluoroquinolone, avec ajout d’un aminoside en cas d’uro-sepsis, puis adaptation à l’antibiogramme pour une durée totale de 7 à 14 jours.

📌 En cas d’infection urinaire sur sonde, il faut réaliser un ECBU et retirer ou changer la sonde dans les 24 heures, car le biofilm favorise l’échec antibiotique et les rechutes.

Compléments

📌 En cas de prostatite, le relais antibiotique privilégie une fluoroquinolone ou le cotrimoxazole pendant 14 jours.

💡 Astuce mémo

Bien tolérée : ciblée ; sévère : probabiliste large

📖 8. Prévention et rôle infirmier

★ À maîtriser

• Les mesures préventives comprennent:
  • 1 500 ml de boissons par jour
  • un essuyage d’avant en arrière
  • une miction post-coïtale

📌 En termes de confort et de prévention du risque infectieux, l’auto-sondage propre est préférable à l’hétéro-sondage par un infirmier, lui-même préférable à la sonde à demeure.

• Les actions infirmières comprennent: la promotion du non-sondage, la recherche d’alternatives, le bladder-scan lors d’une infection urinaire hospitalisée, la réalisation de prélèvements de qualité, la réévaluation quotidienne du maintien des sondes à demeure

Compléments

📌 L’antibioprophylaxie des cystites récidivantes a une efficacité purement suspensive et expose à un risque de résistance et de toxicité, ce qui en fait un dernier recours.

💡 Astuce mémo

Moins de sondage → moins de biofilm et d’infections

📊 Tableaux de synthèse

Principales formes d’infection urinaire